MONITORING DAN EVALUASI

PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI GURU MADRASAH TAHUN ANGGARAN 2022

DI LINGKUNGAN KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI SUMATERA UTARA
TAHUN 2023

Kantor Kementerian Agama Kab/Kota

………………………………………………….

Nama Kepala Kantor/Seksi :……………………………………………………………….

NIP : ………………………………………………………………

Pangkat/Golongan : ……………………………………………………………...

Kantor Kementerian Agama Kab/Kota : .……………………………………………………………..

SEKSI GURU
BIDANG PENDIDIKAN MADRASAH
KANWIL KEMENTERIAN AGAMA PROV. SUMATERA UTARA
TAHUN 2023

1
 PETUNJUK PENGISIAN
Monitoring ini dilakukan untuk mendata Guru Bukan PNS Madrasah penerima
Tunjangan Profesi Guru Bukan PNS (Inpassing/ Belum Inpassing) Tahun Anggaran 2022
sebagai dasar untuk evaluasi pencairan Tunjangan Profesi Guru Bukan PNS Madrasah
(Inpassing/Bukan Inpassing) pada DIPA Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi
Sumatera Utara Tahun Anggaran 2023, dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Isilah Kondisi Umum Guru Bukan PNS Madrasah TP.2021/2022 dan TP. 2022/2023 sesuai
dengan data guru yang ada di Madrasah Saudara;
2. Instrumen Validasi diisi sesuai dengan data yang ditunjukkan langsung oleh Guru Bukan
PNS yang berhak menerima TPG Tahun Anggaran 2022 kepada petugas pelaksana
monitoring dan evaluasi.

I. DATA GURU BUKAN PNS SERTIFIKASI INPASSING

No Jenjang Jumlah GBPNS Sertifikasi (Inpassing)

1 MI

2 MTS

3 MA

Total

II. DATA GURU BUKAN PNS SERTIFIKASI BELUM INPASSING

Jumlah GBPNS Sertifikasi (Belum

No Jenjang
Inpassing)

1 MI

2 MTS

3 MA

Total

CATATAN MONITORING :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
……., ....................... 2023

Diketahui
Petugas Monitoring, Kepala Kantor/Kasi
Penmad/Pendis,

(…………………………) (…………………………….)
NIP……………………….. NIP…………………………

2
III. KONDISI UMUM
A. Jumlah GBPNS di Satuan Kerja Saudara
a. Guru Mapel Umum : ......................................... orang
b. Guru Mapel Agama : ......................................... orang
c. Guru PNS Kemenag : ......................................... orang
d. Guru PNS DPK : ......................................... orang

B. Jumlah GBPNS Belum Sertifikasi

a. GBPNS yang belum sertifikasi : ......................................... orang
b. GBPNS yang TMT Tahun 2005 ke bawah : ......................................... orang
c. GBPNS yang TMT di atas 2005 : ......................................... orang

C. Jumlah GBPNS PPG 2022

a. GBPNS yang telah mengikuti
Pendidikan Profesi Guru pada Tahun 2022 : ......................................... orang
b. GBPNS yang belum mengikuti
Pendidikan Profesi Guru pada Tahun 2022 : ......................................... orang

D. Jumlah GBPNS Moderasi Beragama

a. GBPNS yang telah mengikuti
kegiatan Moderasi Beragama : ......................................... orang
b. GBPNS yang belum mengikuti
kegiatan Moderasi Beragama : ......................................... orang

3
 IV. INSTRUMEN VALIDASI PEMBAYARAN TPG TAHUN 2022

Nama Madrasah :……………………………………………………..

Mata Pelajaran : Al-Qur’an Hadist
Nama Guru :……………………………………………………..
Hari/Tanggal :……………………………………………………..
VALIDASI OLEH PETUGAS MONEV DAN
PENGAWAS
No KOMPONEN / DOKUMEN
Pemenuhan Skor
Keterangan
Ada Tidak 4 3 2 1
1 Daftar Kehadiran Guru (S35) dari SIMPATIKA
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
(SKMT)/Format S29a dari SIMPATIKA yang
2
ditandatangani Kepala Madrasah dan Pengawas
Madrasah
Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)/Format
3 S29e yang ditandatangani oleh Kepala Kantor
Kemenag Kab/Kota
Surat Keterangan Analisis Kelayakan Penerima
4
Tunjangan (SKAKPT)/S36 dari SIMPATIKA
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
5
(SPTJM) dari Guru Penerima TPG
Surat Keputusan menjadi Guru/Kepala Madrasah
Swasta dari Ketua Yayasan dan atau dari
6 Kemenag Kab/Kota untuk Guru Bukan PNS yang
bertugas di Madrasah Negeri TP 2021/2022 dan
TP. 2022/2023
SK Pembagian Tugas Guru 24 JP atau lebih dari
7
Kepala Madrasah Swasta/Negeri
Skor Perolehan Guru
Jumlah Skor Perolehan Guru
Catatan:
Nilai yang diterima minimal baik, jika kurang dari baik maka datanya harus dilengkapi guru.
Klasifikasi Hasil Skor PerolehanGuru
Amat Baik 86 - 100 Skor Perolehan = x 100
Skor Maksimum(28)
Baik 71 - 85
Cukup 56 - 70 = x 100
❑ 28
Kurang < 55
Klasifikasi Nilai = …………………

…..…….…, ................. 2023

Pengawas Madrasah, Guru Mata Pelajaran

(…………………………) (…………………………….)
NIP……………………….. NIP…………………………

Diketahui
Petugas Monitoring, Kasi Pend. Madrasah,

(…………………………) (…………………………….)
NIP……………………….. NIP…………………………

4
 V. INSTRUMEN VALIDASI PEMBAYARAN TPG TAHUN 2022

Nama Madrasah :……………………………………………………..

Mata Pelajaran : Sejarah Kebudayaan Islam
Nama Guru :……………………………………………………..
Hari/Tanggal :……………………………………………………..
VALIDASI OLEH PETUGAS MONEV DAN
PENGAWAS
No KOMPONEN / DOKUMEN
Pemenuhan Skor
Keterangan
Ada Tidak 4 3 2 1
1 Daftar Kehadiran Guru (S35) dari SIMPATIKA
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
(SKMT)/Format S29a dari SIMPATIKA yang
2
ditandatangani Kepala Madrasah dan Pengawas
Madrasah
Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)/Format
3 S29e yang ditandatangani oleh Kepala Kantor
Kemenag Kab/Kota
Surat Keterangan Analisis Kelayakan Penerima
4
Tunjangan (SKAKPT)/S36 dari SIMPATIKA
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
5
(SPTJM) dari Guru Penerima TPG
Surat Keputusan menjadi Guru/Kepala Madrasah
Swasta dari Ketua Yayasan dan atau dari
6 Kemenag Kab/Kota untuk Guru Bukan PNS yang
bertugas di Madrasah Negeri TP 2021/2022 dan
TP. 2022/2023
SK Pembagian Tugas Guru 24 JP atau lebih dari
7
Kepala Madrasah Swasta/Negeri
Skor Perolehan Guru
Jumlah Skor Perolehan Guru
Catatan:
Nilai yang diterima minimal baik, jika kurang dari baik maka datanya harus dilengkapi guru.
Klasifikasi Hasil Skor PerolehanGuru
Amat Baik 86 - 100 Skor Perolehan = x 100
Skor Maksimum(28)
Baik 71 - 85
Cukup 56 - 70 = x 100
❑ 28
Kurang < 55
Klasifikasi Nilai = …………………

…..…….…, ................. 2023

Pengawas Madrasah, Guru Mata Pelajaran

(…………………………) (…………………………….)
NIP……………………….. NIP…………………………

Diketahui
Petugas Monitoring, Kasi Pend. Madrasah,

(…………………………) (…………………………….)

5
 NIP……………………….. NIP…………………………

VI. INSTRUMEN VALIDASI PEMBAYARAN TPG TAHUN 2022

Nama Madrasah :……………………………………………………..

Mata Pelajaran : Pendidikan Kewarganegaraan/PKn
Nama Guru :……………………………………………………..
Hari/Tanggal :……………………………………………………..
VALIDASI OLEH PETUGAS MONEV DAN
PENGAWAS
No KOMPONEN / DOKUMEN
Pemenuhan Skor
Keterangan
Ada Tidak 4 3 2 1
1 Daftar Kehadiran Guru (S35) dari SIMPATIKA
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
(SKMT)/Format S29a dari SIMPATIKA yang
2
ditandatangani Kepala Madrasah dan Pengawas
Madrasah
Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)/Format
3 S29e yang ditandatangani oleh Kepala Kantor
Kemenag Kab/Kota
Surat Keterangan Analisis Kelayakan Penerima
4
Tunjangan (SKAKPT)/S36 dari SIMPATIKA
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
5
(SPTJM) dari Guru Penerima TPG
Surat Keputusan menjadi Guru/Kepala Madrasah
Swasta dari Ketua Yayasan dan atau dari
6 Kemenag Kab/Kota untuk Guru Bukan PNS yang
bertugas di Madrasah Negeri TP 2021/2022 dan
TP. 2022/2023
SK Pembagian Tugas Guru 24 JP atau lebih dari
7
Kepala Madrasah Swasta/Negeri
Skor Perolehan Guru
Jumlah Skor Perolehan Guru
Catatan:
Nilai yang diterima minimal baik, jika kurang dari baik maka datanya harus dilengkapi guru.
Klasifikasi Hasil Skor PerolehanGuru
Amat Baik 86 - 100 Skor Perolehan = x 100
Skor Maksimum(28)
Baik 71 - 85
Cukup 56 - 70 = x 100
❑ 28
Kurang < 55
Klasifikasi Nilai = …………………

…..…….…, ................. 2023

Pengawas Madrasah, Guru Mata Pelajaran

(…………………………) (…………………………….)
NIP……………………….. NIP…………………………

Diketahui
Petugas Monitoring, Kasi Pend. Madrasah,

6
 (…………………………) (…………………………….)
NIP……………………….. NIP…………………………

VII. INSTRUMEN VALIDASI PEMBAYARAN TPG TAHUN 2022

Nama Madrasah :……………………………………………………..

Mata Pelajaran : IPS/Ekonomi/Geografi/Sejarah/Sosiologi
Nama Guru :……………………………………………………..
Hari/Tanggal :……………………………………………………..
VALIDASI OLEH PETUGAS MONEV DAN
PENGAWAS
No KOMPONEN / DOKUMEN
Pemenuhan Skor
Keterangan
Ada Tidak 4 3 2 1
1 Daftar Kehadiran Guru (S35) dari SIMPATIKA
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
(SKMT)/Format S29a dari SIMPATIKA yang
2
ditandatangani Kepala Madrasah dan Pengawas
Madrasah
Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)/Format
3 S29e yang ditandatangani oleh Kepala Kantor
Kemenag Kab/Kota
Surat Keterangan Analisis Kelayakan Penerima
4
Tunjangan (SKAKPT)/S36 dari SIMPATIKA
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
5
(SPTJM) dari Guru Penerima TPG
Surat Keputusan menjadi Guru/Kepala Madrasah
Swasta dari Ketua Yayasan dan atau dari
6 Kemenag Kab/Kota untuk Guru Bukan PNS yang
bertugas di Madrasah Negeri TP 2021/2022 dan
TP. 2022/2023
SK Pembagian Tugas Guru 24 JP atau lebih dari
7
Kepala Madrasah Swasta/Negeri
Skor Perolehan Guru
Jumlah Skor Perolehan Guru
Catatan:
Nilai yang diterima minimal baik, jika kurang dari baik maka datanya harus dilengkapi guru.
Klasifikasi Hasil Skor PerolehanGuru
Amat Baik 86 - 100 Skor Perolehan = x 100
Skor Maksimum(28)
Baik 71 - 85
Cukup 56 - 70 = x 100
❑ 28
Kurang < 55
Klasifikasi Nilai = …………………

…..…….…, ................. 2023

Pengawas Madrasah, Guru Mata Pelajaran

(…………………………) (…………………………….)
NIP……………………….. NIP…………………………

Diketahui
Petugas Monitoring, Kasi Pend. Madrasah,

7
 (…………………………) (…………………………….)
NIP……………………….. NIP…………………………

VIII. INSTRUMEN VALIDASI PEMBAYARAN TPG TAHUN 2022

Nama Madrasah :……………………………………………………..

Mata Pelajaran : Aqidah Akhlak
Nama Guru :……………………………………………………..
Hari/Tanggal :……………………………………………………..
VALIDASI OLEH PETUGAS MONEV DAN
PENGAWAS
No KOMPONEN / DOKUMEN
Pemenuhan Skor
Keterangan
Ada Tidak 4 3 2 1
1 Daftar Kehadiran Guru (S35) dari SIMPATIKA
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
(SKMT)/Format S29a dari SIMPATIKA yang
2
ditandatangani Kepala Madrasah dan Pengawas
Madrasah
Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)/Format
3 S29e yang ditandatangani oleh Kepala Kantor
Kemenag Kab/Kota
Surat Keterangan Analisis Kelayakan Penerima
4
Tunjangan (SKAKPT)/S36 dari SIMPATIKA
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
5
(SPTJM) dari Guru Penerima TPG
Surat Keputusan menjadi Guru/Kepala Madrasah
Swasta dari Ketua Yayasan dan atau dari
6 Kemenag Kab/Kota untuk Guru Bukan PNS yang
bertugas di Madrasah Negeri TP 2021/2022 dan
TP. 2022/2023
SK Pembagian Tugas Guru 24 JP atau lebih dari
7
Kepala Madrasah Swasta/Negeri
Skor Perolehan Guru
Jumlah Skor Perolehan Guru
Catatan:
Nilai yang diterima minimal baik, jika kurang dari baik maka datanya harus dilengkapi guru.
Klasifikasi Hasil Skor PerolehanGuru
Amat Baik 86 - 100 Skor Perolehan = x 100
Skor Maksimum(28)
Baik 71 - 85
Cukup 56 - 70 = x 100
❑ 28
Kurang < 55
Klasifikasi Nilai = …………………

…..…….…, ................. 2023

Pengawas Madrasah, Guru Mata Pelajaran

(…………………………) (…………………………….)
NIP……………………….. NIP…………………………

Diketahui
Petugas Monitoring, Kasi Pend. Madrasah,

8
 (…………………………) (…………………………….)
NIP……………………….. NIP…………………………

IX. INSTRUMEN VALIDASI PEMBAYARAN TPG TAHUN 2022

Nama Madrasah :……………………………………………………..

Mata Pelajaran : Fiqh
Nama Guru :……………………………………………………..
Hari/Tanggal :……………………………………………………..
VALIDASI OLEH PETUGAS MONEV DAN
PENGAWAS
No KOMPONEN / DOKUMEN
Pemenuhan Skor
Keterangan
Ada Tidak 4 3 2 1
1 Daftar Kehadiran Guru (S35) dari SIMPATIKA
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
(SKMT)/Format S29a dari SIMPATIKA yang
2
ditandatangani Kepala Madrasah dan Pengawas
Madrasah
Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)/Format
3 S29e yang ditandatangani oleh Kepala Kantor
Kemenag Kab/Kota
Surat Keterangan Analisis Kelayakan Penerima
4
Tunjangan (SKAKPT)/S36 dari SIMPATIKA
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
5
(SPTJM) dari Guru Penerima TPG
Surat Keputusan menjadi Guru/Kepala Madrasah
Swasta dari Ketua Yayasan dan atau dari
6 Kemenag Kab/Kota untuk Guru Bukan PNS yang
bertugas di Madrasah Negeri TP 2021/2022 dan
TP. 2022/2023
SK Pembagian Tugas Guru 24 JP atau lebih dari
7
Kepala Madrasah Swasta/Negeri
Skor Perolehan Guru
Jumlah Skor Perolehan Guru
Catatan:
Nilai yang diterima minimal baik, jika kurang dari baik maka datanya harus dilengkapi guru.
Klasifikasi Hasil Skor PerolehanGuru
Amat Baik 86 - 100 Skor Perolehan = x 100
Skor Maksimum(28)
Baik 71 - 85
Cukup 56 - 70 = x 100
❑ 28
Kurang < 55
Klasifikasi Nilai = …………………

…..…….…, ................. 2023

Pengawas Madrasah, Guru Mata Pelajaran

(…………………………) (…………………………….)
NIP……………………….. NIP…………………………

Diketahui
Petugas Monitoring, Kasi Pend. Madrasah,

9
 (…………………………) (…………………………….)
NIP……………………….. NIP…………………………

X. INSTRUMEN VALIDASI PEMBAYARAN TPG TAHUN 2022

Nama Madrasah :……………………………………………………..

Mata Pelajaran : Bahasa Indonesia
Nama Guru :……………………………………………………..
Hari/Tanggal :……………………………………………………..
VALIDASI OLEH PETUGAS MONEV DAN
PENGAWAS
No KOMPONEN / DOKUMEN
Pemenuhan Skor
Keterangan
Ada Tidak 4 3 2 1
1 Daftar Kehadiran Guru (S35) dari SIMPATIKA
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
(SKMT)/Format S29a dari SIMPATIKA yang
2
ditandatangani Kepala Madrasah dan Pengawas
Madrasah
Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)/Format
3 S29e yang ditandatangani oleh Kepala Kantor
Kemenag Kab/Kota
Surat Keterangan Analisis Kelayakan Penerima
4
Tunjangan (SKAKPT)/S36 dari SIMPATIKA
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
5
(SPTJM) dari Guru Penerima TPG
Surat Keputusan menjadi Guru/Kepala Madrasah
Swasta dari Ketua Yayasan dan atau dari
6 Kemenag Kab/Kota untuk Guru Bukan PNS yang
bertugas di Madrasah Negeri TP 2021/2022 dan
TP. 2022/2023
SK Pembagian Tugas Guru 24 JP atau lebih dari
7
Kepala Madrasah Swasta/Negeri
Skor Perolehan Guru
Jumlah Skor Perolehan Guru
Catatan:
Nilai yang diterima minimal baik, jika kurang dari baik maka datanya harus dilengkapi guru.
Klasifikasi Hasil Skor PerolehanGuru
Amat Baik 86 - 100 Skor Perolehan = x 100
Skor Maksimum(28)
Baik 71 - 85
Cukup 56 - 70 = x 100
❑ 28
Kurang < 55
Klasifikasi Nilai = …………………

…..…….…,.................. 2023
Pengawas Madrasah, Guru Mata Pelajaran

(…………………………) (…………………………….)
NIP……………………….. NIP…………………………

Diketahui
Petugas Monitoring, Kasi Pend. Madrasah,

10
 (…………………………) (…………………………….)
NIP……………………….. NIP…………………………

XI. INSTRUMEN VALIDASI PEMBAYARAN TPG TAHUN 2022

Nama Madrasah :……………………………………………………..

Mata Pelajaran : Bahasa Inggris
Nama Guru :……………………………………………………..
Hari/Tanggal :……………………………………………………..
VALIDASI OLEH PETUGAS MONEV DAN
PENGAWAS
No KOMPONEN / DOKUMEN
Pemenuhan Skor
Keterangan
Ada Tidak 4 3 2 1
1 Daftar Kehadiran Guru (S35) dari SIMPATIKA
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
(SKMT)/Format S29a dari SIMPATIKA yang
2
ditandatangani Kepala Madrasah dan Pengawas
Madrasah
Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)/Format
3 S29e yang ditandatangani oleh Kepala Kantor
Kemenag Kab/Kota
Surat Keterangan Analisis Kelayakan Penerima
4
Tunjangan (SKAKPT)/S36 dari SIMPATIKA
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
5
(SPTJM) dari Guru Penerima TPG
Surat Keputusan menjadi Guru/Kepala Madrasah
Swasta dari Ketua Yayasan dan atau dari
6 Kemenag Kab/Kota untuk Guru Bukan PNS yang
bertugas di Madrasah Negeri TP 2021/2022 dan
TP. 2022/2023
SK Pembagian Tugas Guru 24 JP atau lebih dari
7
Kepala Madrasah Swasta/Negeri
Skor Perolehan Guru
Jumlah Skor Perolehan Guru
Catatan:
Nilai yang diterima minimal baik, jika kurang dari baik maka datanya harus dilengkapi guru.
Klasifikasi Hasil Skor PerolehanGuru
Amat Baik 86 - 100 Skor Perolehan = x 100
Skor Maksimum(28)
Baik 71 - 85
Cukup 56 - 70 = x 100
❑ 28
Kurang < 55
Klasifikasi Nilai = …………………

…..…….…, ................. 2023

Pengawas Madrasah, Guru Mata Pelajaran

(…………………………) (…………………………….)
NIP……………………….. NIP…………………………

Diketahui
Petugas Monitoring, Kasi Pend. Madrasah,

11
 (…………………………) (…………………………….)
NIP……………………….. NIP…………………………

XII. INSTRUMEN VALIDASI PEMBAYARAN TPG TAHUN 2022

Nama Madrasah :……………………………………………………..

Mata Pelajaran : Seni Budaya
Nama Guru :……………………………………………………..
Hari/Tanggal :……………………………………………………..
VALIDASI OLEH PETUGAS MONEV DAN
PENGAWAS
No KOMPONEN / DOKUMEN
Pemenuhan Skor
Keterangan
Ada Tidak 4 3 2 1
1 Daftar Kehadiran Guru (S35) dari SIMPATIKA
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
(SKMT)/Format S29a dari SIMPATIKA yang
2
ditandatangani Kepala Madrasah dan Pengawas
Madrasah
Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)/Format
3 S29e yang ditandatangani oleh Kepala Kantor
Kemenag Kab/Kota
Surat Keterangan Analisis Kelayakan Penerima
4
Tunjangan (SKAKPT)/S36 dari SIMPATIKA
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
5
(SPTJM) dari Guru Penerima TPG
Surat Keputusan menjadi Guru/Kepala Madrasah
Swasta dari Ketua Yayasan dan atau dari
6 Kemenag Kab/Kota untuk Guru Bukan PNS yang
bertugas di Madrasah Negeri TP 2021/2022 dan
TP. 2022/2023
SK Pembagian Tugas Guru 24 JP atau lebih dari
7
Kepala Madrasah Swasta/Negeri
Skor Perolehan Guru
Jumlah Skor Perolehan Guru
Catatan:
Nilai yang diterima minimal baik, jika kurang dari baik maka datanya harus dilengkapi guru.
Klasifikasi Hasil Skor PerolehanGuru
Amat Baik 86 - 100 Skor Perolehan = x 100
Skor Maksimum(28)
Baik 71 - 85
Cukup 56 - 70 = x 100
❑ 28
Kurang < 55
Klasifikasi Nilai = …………………

…..…….…, ................. 2023

Pengawas Madrasah, Guru Mata Pelajaran

(…………………………) (…………………………….)
NIP……………………….. NIP…………………………

Diketahui
Petugas Monitoring, Kasi Pend. Madrasah,

12
 (…………………………) (…………………………….)
NIP……………………….. NIP…………………………

XIII. INSTRUMEN VALIDASI PEMBAYARAN TPG TAHUN 2022

Nama Madrasah :……………………………………………………..

Mata Pelajaran : Penjas
Nama Guru :……………………………………………………..
Hari/Tanggal :……………………………………………………..
VALIDASI OLEH PETUGAS MONEV DAN
PENGAWAS
No KOMPONEN / DOKUMEN
Pemenuhan Skor
Keterangan
Ada Tidak 4 3 2 1
1 Daftar Kehadiran Guru (S35) dari SIMPATIKA
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
(SKMT)/Format S29a dari SIMPATIKA yang
2
ditandatangani Kepala Madrasah dan Pengawas
Madrasah
Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)/Format
3 S29e yang ditandatangani oleh Kepala Kantor
Kemenag Kab/Kota
Surat Keterangan Analisis Kelayakan Penerima
4
Tunjangan (SKAKPT)/S36 dari SIMPATIKA
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
5
(SPTJM) dari Guru Penerima TPG
Surat Keputusan menjadi Guru/Kepala Madrasah
Swasta dari Ketua Yayasan dan atau dari
6 Kemenag Kab/Kota untuk Guru Bukan PNS yang
bertugas di Madrasah Negeri TP 2021/2022 dan
TP. 2022/2023
SK Pembagian Tugas Guru 24 JP atau lebih dari
7
Kepala Madrasah Swasta/Negeri
Skor Perolehan Guru
Jumlah Skor Perolehan Guru
Catatan:
Nilai yang diterima minimal baik, jika kurang dari baik maka datanya harus dilengkapi guru.
Klasifikasi Hasil Skor PerolehanGuru
Amat Baik 86 - 100 Skor Perolehan = x 100
Skor Maksimum(28)
Baik 71 - 85
Cukup 56 - 70 = x 100
❑ 28
Kurang < 55
Klasifikasi Nilai = …………………

…..…….…, ................. 2023

Pengawas Madrasah, Guru Mata Pelajaran

(…………………………) (…………………………….)
NIP……………………….. NIP…………………………

Diketahui
Petugas Monitoring, Kasi Pend. Madrasah,

13
 (…………………………) (…………………………….)
NIP……………………….. NIP…………………………

XIV. INSTRUMEN VALIDASI PEMBAYARAN TPG TAHUN 2022

Nama Madrasah :……………………………………………………..

Mata Pelajaran : IPA/Fisika/Biologi/Kimia
Nama Guru :……………………………………………………..
Hari/Tanggal :……………………………………………………..
VALIDASI OLEH PETUGAS MONEV DAN
PENGAWAS
No KOMPONEN / DOKUMEN
Pemenuhan Skor
Keterangan
Ada Tidak 4 3 2 1
1 Daftar Kehadiran Guru (S35) dari SIMPATIKA
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
(SKMT)/Format S29a dari SIMPATIKA yang
2
ditandatangani Kepala Madrasah dan Pengawas
Madrasah
Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)/Format
3 S29e yang ditandatangani oleh Kepala Kantor
Kemenag Kab/Kota
Surat Keterangan Analisis Kelayakan Penerima
4
Tunjangan (SKAKPT)/S36 dari SIMPATIKA
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
5
(SPTJM) dari Guru Penerima TPG
Surat Keputusan menjadi Guru/Kepala Madrasah
Swasta dari Ketua Yayasan dan atau dari
6 Kemenag Kab/Kota untuk Guru Bukan PNS yang
bertugas di Madrasah Negeri TP 2021/2022 dan
TP. 2022/2023
SK Pembagian Tugas Guru 24 JP atau lebih dari
7
Kepala Madrasah Swasta/Negeri
Skor Perolehan Guru
Jumlah Skor Perolehan Guru
Catatan:
Nilai yang diterima minimal baik, jika kurang dari baik maka datanya harus dilengkapi guru.
Klasifikasi Hasil Skor PerolehanGuru
Amat Baik 86 - 100 Skor Perolehan = x 100
Skor Maksimum(28)
Baik 71 - 85
Cukup 56 - 70 = x 100
❑ 28
Kurang < 55
Klasifikasi Nilai = …………………

…..…….…, ................. 2023

Pengawas Madrasah, Guru Mata Pelajaran

(…………………………) (…………………………….)
NIP……………………….. NIP…………………………

Diketahui
Petugas Monitoring, Kasi Pend. Madrasah,

14
 (…………………………) (…………………………….)
NIP……………………….. NIP…………………………

XV. INSTRUMEN VALIDASI PEMBAYARAN TPG TAHUN 2022

Nama Madrasah :……………………………………………………..

Mata Pelajaran : Guru Kelas MI
Nama Guru :……………………………………………………..
Hari/Tanggal :……………………………………………………..
VALIDASI OLEH PETUGAS MONEV DAN
PENGAWAS
No KOMPONEN / DOKUMEN
Pemenuhan Skor
Keterangan
Ada Tidak 4 3 2 1
1 Daftar Kehadiran Guru (S35) dari SIMPATIKA
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
(SKMT)/Format S29a dari SIMPATIKA yang
2
ditandatangani Kepala Madrasah dan Pengawas
Madrasah
Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)/Format
3 S29e yang ditandatangani oleh Kepala Kantor
Kemenag Kab/Kota
Surat Keterangan Analisis Kelayakan Penerima
4
Tunjangan (SKAKPT)/S36 dari SIMPATIKA
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
5
(SPTJM) dari Guru Penerima TPG
Surat Keputusan menjadi Guru/Kepala Madrasah
Swasta dari Ketua Yayasan dan atau dari
6 Kemenag Kab/Kota untuk Guru Bukan PNS yang
bertugas di Madrasah Negeri TP 2021/2022 dan
TP. 2022/2023
SK Pembagian Tugas Guru 24 JP atau lebih dari
7
Kepala Madrasah Swasta/Negeri
Skor Perolehan Guru
Jumlah Skor Perolehan Guru
Catatan:
Nilai yang diterima minimal baik, jika kurang dari baik maka datanya harus dilengkapi guru.
Klasifikasi Hasil Skor PerolehanGuru
Amat Baik 86 - 100 Skor Perolehan = x 100
Skor Maksimum(28)
Baik 71 - 85
Cukup 56 - 70 = x 100
❑ 28
Kurang < 55
Klasifikasi Nilai = …………………

…..…….…, ................. 2023

Pengawas Madrasah, Guru Mata Pelajaran

(…………………………) (…………………………….)
NIP……………………….. NIP…………………………

Diketahui
Petugas Monitoring, Kasi Pend. Madrasah,

15
 (…………………………) (…………………………….)
NIP……………………….. NIP…………………………

XVI. INSTRUMEN VALIDASI PEMBAYARAN TPG TAHUN 2022

Nama Madrasah :……………………………………………………..

Mata Pelajaran : Guru Kelas RA
Nama Guru :……………………………………………………..
Hari/Tanggal :……………………………………………………..
VALIDASI OLEH PETUGAS MONEV DAN
PENGAWAS
No KOMPONEN / DOKUMEN
Pemenuhan Skor
Keterangan
Ada Tidak 4 3 2 1
1 Daftar Kehadiran Guru (S35) dari SIMPATIKA
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
(SKMT)/Format S29a dari SIMPATIKA yang
2
ditandatangani Kepala Madrasah dan Pengawas
Madrasah
Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)/Format
3 S29e yang ditandatangani oleh Kepala Kantor
Kemenag Kab/Kota
Surat Keterangan Analisis Kelayakan Penerima
4
Tunjangan (SKAKPT)/S36 dari SIMPATIKA
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
5
(SPTJM) dari Guru Penerima TPG
Surat Keputusan menjadi Guru/Kepala Madrasah
Swasta dari Ketua Yayasan dan atau dari
6 Kemenag Kab/Kota untuk Guru Bukan PNS yang
bertugas di Madrasah Negeri TP 2021/2022 dan
TP. 2022/2023
SK Pembagian Tugas Guru 24 JP atau lebih dari
7
Kepala Madrasah Swasta/Negeri
Skor Perolehan Guru
Jumlah Skor Perolehan Guru
Catatan:
Nilai yang diterima minimal baik, jika kurang dari baik maka datanya harus dilengkapi guru.
Klasifikasi Hasil Skor PerolehanGuru
Amat Baik 86 - 100 Skor Perolehan = x 100
Skor Maksimum(28)
Baik 71 - 85
Cukup 56 - 70 = x 100
❑ 28
Kurang < 55
Klasifikasi Nilai = …………………

…..…….…, ................. 2023

Pengawas Madrasah, Guru Mata Pelajaran

(…………………………) (…………………………….)
NIP……………………….. NIP…………………………

Diketahui
Petugas Monitoring, Kasi Pend. Madrasah,

16
 (…………………………) (…………………………….)
NIP……………………….. NIP…………………………

17