INSTRUMEN SUPERVISI

STANDAR ISI
(1)
Nama Sekolah : …………………………….. Kecamatan : ..............................................
Alamat : …………………………….. Kotamadia : Jakarta Barat
Wil. Binaan : …………………………….. Hari/Tanggal : ……………………………..

SKOR PEROLEHAN
NO KOMPONEN PEMBINAAN STANDAR ISI A B C D KET
90-100 76-89 60-75 <60
1 Memiliki Kerangka Dasar Kurikulum
2 Memiliki Pemetaan KD semua Mapel.
3 Pengembangan silabus semua Mapel
4 Memiliki program pembelajaran semester
5 Pengembangan sistem penilaian semua mata pelajaran
6 Memiliki/membuat RPP unutk semua mata pelajaran
7 Memiliki refrensi tiap mata pelajaran yg dimiliki oleh guru
selain buku paket untuk siswa
8 Memiliki refrensi tiap mata pelajaran yg dimiliki oleh guru,
selain buku paket untuk pengembangan penilaian
9 Memiliki buku pegangan untuk pengembangan RPP
10 Guru membuat LKS untuk setiap mata pelajaran yang
diajarkan
11 Sekolah memiliki Kalender pendidikan dan analisis hari
belajar Efektif ( HBE )

Jumlah Skor Perolehan

Nilai Akhir = Jlh Skor Perolehan = …………………………..

11

KESIMPULAN :

a. Kekuatan : ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

b. Kelemahan : ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………

SARAN PEMBINAAN :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Bogor, , ……………………
Kepala Sekolah Pengawas

_________________ __________________________
NIP. ……………….. NIP.
 INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR PROSES ( PBM )
Nama Guru : …………………………….. Kecamatan :............................................
Mengajar Kelas : …………………………….. Kotamadia : ........................................
Wil. Binaan : .............................................. Hari/Tanggal : ……………………………..

SKOR PEROLEHAN
NO KOMPONEN PEMBINAAN STANDAR PROSES A B C D KET
90-100 76-89 60-75 <60
1 Kehadiran Guru dalam Mengajar (%)
2 Guru memiliki RPP
3 Prosentase kehadiran siswa
4 Pengaturan pengelolaan kelas Untuk proses pembelajaran
5 Menggunakan media/alat peraga yg sesuai dgn KD yang
diajarkan
6 Variasi penggunaan strategi pembelajaran di kelas.
7 Antusias siswa dalam pembelajaran
8 Penggunaan multi media dlm Proses
9 Penggunaan media elektronika dalam mengajar
10 Guru telah mengembangkan program CTL
11

Jumlah Skor Perolehan

Nilai Akhir = Jlh Skor Perolehan = …………………………..

10
KESIMPULAN:

a. Kekuatan : ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

b. Kelemahan : ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………

SARAN PEMBINAAN :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Bogor, ……………………
Guru Kelas Pengawas

_________________ _________________________
NIP. ……………….. NIP. ………………………….
 INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
(3)
Nama Sekolah : …………………………….. Kecamatan : ...........................................
Alamat : …………………………….. Kota madia : Jakarta Barat
Wil. Binaan : …………………………….. Hari/Tanggal : ……………………………..

SKOR PEROLEHAN
KOMPONEN PEMBINAAN STANDAR KOMPETENSI
NO A B C D KET
LULUSAN ( SKL )
90-100 76-89 60-75 <60
1 Sekolah menetapkan standar kelulusan (SKL )
2 Menetapkan rata-rata Standar Kelulusan >75 ( KKM ) *)
3 Rata-rata UASBN 2 th terakhir (>75 ) melihat dokumen
4 Peringkat UASBN pada tahun terakhir tingkat Kecamatan (1 )
5 Kecenderungan peningkatan nilai rata-rata UASBN 3 th
terakhir( naik lebih dari satu )
6 Prosentase kelulusan 100%
7 Prosentase melanjutkan ke SMP / Mts dan sederajat
8 Prosentase yang melanjutkan ke SMP SSN /SBI 10%
9
10

Jumlah Skor Perolehan

Nilai Akhir = Jlh Skor Perolehan = …………………………..

8

KESIMPULAN :

a. Kekuatan : ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

b. Kelemahan : ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………

SARAN PEMBINAAN :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Bogor, ……………………
Kepala Sekolah Pengawas

_________________ ____________________________
NIP. ……………….. NIP.
 INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR PENDIDIK DAN TENDIK
(4)
Nama Sekolah : …………………………….. Kecamatan : .........................................................
Alamat : …………………………….. Kotamadia : Jakarta Barat
Wil. Binaan : …………………………….. Hari/Tanggal : ……………………………………..

SKOR PEROLEHAN
KOMPONEN PEMBINAAN STANDAR PENDIDIK DAN KE
NO A B C D
TENAGA KEPENDIDIKAN T
90-100 76-89 60-75 <60
1 Jumlah Guru terhadap rombongan belajar Jumlah (Rb + 4 )
2 Tingkat kelayakan ( kualifikasi ) pend.guru S1 / Akta 4
3 Kesesuaian bidang keahlian dengan mata pelajaran yg diajarkan
(100 %)
4 Memiliki tenaga khusus perpustakaan
5 Memiliki tenaga laboran IPA
6 Memiliki tenaga laboran bahasa
7 Memiliki tenaga Tata Usaha
8 Tingkat Pendidikan Kepala Sekolah ( S2 )
9 Memiliki tenaga non pendidikan (satpam, kebersihan)
10. Memiliki lab. Komputer
11. Jumlah guru yang memiliki sertifikat profesi (sertifikasi)
JUMLAH SKOR PEROLEHAN

Nilai Akhir = Jlh Skor Perolehan = …………………………..

11

KESIMPULAN :

a. Kekuatan : ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

b. Kelemahan : ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………

SARAN PEMBINAAN :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Bogor, ……………………
Kepala Sekolah Pengawas

_________________ __________________________
NIP. ……………….. NIP.
 INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR SARANA DAN PRASARANA
(5)
Nama Sekolah : …………………………….. Kecamatan : ………………………………..
Alamat : …………………………….. Kotamadia : Jakarta Barat
Wil. Binaan : …………………………….. Hari/Tanggal : ……………………………..

SKOR PEROLEHAN
KOMPONEN PEMBINAAN STANDAR SARANA
NO A B C D KET
DAN PRASARANA
90-100 76-89 60-75 <60
1 Rasio ruang kelas terhadap rombel
2 Rata-rata luas ruang kelas 7 x 8
3 Penataan dan kebersihan ruang kelas
4 Pencahayaan ruangan cukup
5 Sirkulasi udara di kelas memadai
6 Jumlah mebeler (meja,kursi ) ruang kelas terhadap
jumlah siswa dan guru sangat sesuai
7 Luas ruang laboratorium IPA memadai
8 Kondisi ruang lab. IPA
9 Kelengkapan peralatan praktikum memadai
10 Frekuensi pendayagunaan laboratorium dalam 1 minggu .
11 Memiliki ruang perpustakaan yang memadahi
12 Rasio buku bacaan terhadap siswa ( 3:1 )
13 Rasio buku paket terhadap siswa setiap 5aple ( 1:1 ).
14 Rasio buku referensi terhadap siswa setiapmapel (2:1).
15 Kondisi buku ( penataan dlm rak,fisik buku )
16 Frekuensi kunjungan siswa ke perpustakaan setiap hari
17 Luas Ruang Kepala Sekolah 21 M
18 Kesan umum kelayakan (kebersihan,kerapian)
19 Luas ruang guru sesuai dengan tipe sekolah ( 56m2 )
20 Kesan umum kelayakan ( kebersihan.kerapian ) ruang
guru
21 Kelengkapan fasilitas mebeler
22 Kondisi ruang keterampilan/kesenian *)
23 Luas ruang Tata Usaha *))
24 Kesan umum kelayakan (kebersihan,kerapian dll ) ruang
Tata Usaha
25 Rasio kamar kecil siswa dgn rombel (1 : 2 )
26 Memiliki kamar kecil untuk guru,karyawan, dan Kepala
Sekolah yang memadai.
27 Kesan umum kelayakan ( kebersihan,kerapian dll )
kamar kecil
28 Kesan umum tentang 7 K ( kedisiplinan, keamanan,
kebersiihan,ketertiban,keindahan,kekeluargaan,kerindang
an )
 29 Luas Lapangan olah raga ( > 2000 m )
30 Lapangan Upacara untuk sekolah standar nasional
1600m2
31 Kondisi fasilitas air bersih/sanitasi
32 Fasilitas teknologi ( telepon,computer,internet, Fax,Scan
dll )
33 Kelengkapan alat peraga/media pembelajaran
( OHP,Wall Chart, Clip Chart,benda model,
laptop,LCD,VCD Tape, TV dll )
34 Memiliki Ruang peribadatan yang memadahi
35 Kesan umum kelayakan Ruang Peribadatan
36 Memiliki Ruang UKS yang memadahi
37 Kesan umum kelayakan Ruang UKS
38. Memiliki Laboratorium komputer
39. Kesan umum kelayakan ruang computer (kebersihan,
keindahan, dll.)
Jumlah Skor Perolehan

Nilai Akhir = Jlh Skor Perolehan = …………………………..

39

KESIMPULAN :

a. Kekuatan : ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

b. Kelemahan : ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………

SARAN PEMBINAAN :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Bogor,, ……………………
Kepala Sekolah Pengawas

_________________ ___________________________
NIP. ……………….. NIP.
 INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR PENGELOLAAN SEKOLAH
(6)
Nama Sekolah : …………………………….. Kecamatan : ...........................................
Alamat : …………………………….. Kotamadia : Jakarta Barat
Wil. Binaan : …………………………….. Hari/Tanggal : ……………………………..

SKOR PEROLEHAN
KOMPONEN PEMBINAAN STANDAR PENGELOLAAN
NO A B C D KET
SEKOLAH
90-100 76-89 60-75 <60
1 Memiliki Rumusan Visi dan Misi Sekolah
2 Memiliki Program Jangka Pendek, Menengan dan Panjang
3 Keterlibatan warga sekolah dan Stakeholder dalam penyusunan
RAPBS
4 Tingkat keterlaksanaan program
5 Tingkat keterlibatan masyarakat dalam implementasi program
6 Pelaksanaan evaluasi internal oleh kepala sekolah tentang kinerja
sekolah
7 Pelaksanaan supervisi kelas oleh kepala sekolah atau tim khusus yg
ditunjuk oleh kepala sekolah kpd guru)
8 Terobosan Kepala Sekolah dalam pengembangan sekolah
9 Kerjasama Kepala sekolah dengan warga sekolah
10 Tingkat keterbukaan kepala sekolah dengan warga sekolah
11. Kualifikasi akreditasi sekolah
Jumlah Skor Perolehan

Nilai Akhir = Jlh Skor Perolehan = …………………………..

11
Kesimpulan :
a. Kekuatan : ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

b. Kelemahan : ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………

SARAN PEMBINAAN : ………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Bogor, ……………………
Kepala Sekolah Pengawas
 _________________ ____________________________
NIP. ……………….. NIP.

INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR PEMBIAYAAN
(7)
Nama Sekolah : …………………………….. Kecamatan : ..................................................
Alamat : …………………………….. Kotamadia : Jakarta Barat
Wil. Binaan : …………………………….. Hari/Tanggal : ……………………………..

SKOR PEROLEHAN
KOMPONEN PEMBINAAN STANDAR
NO A B C D KET
PEMBIAYAAN
90-100 76-89 60-75 <60
1 Kesesuaian program dan APBS
2 Efektifitas dan efisiensi APBS 1 th terakhir
3 Sumber pendapatan sekolah (pemerintah daerah, pusat,
komite dll )
4 Memiliki jaringan penyandang dana selain dari pemerintah
5 Usaha penciptaan dana dan pendayagunaan potensi
sekolah.
6 Alokasi anggaran dalam APBS untuk pencapaian standar
isi memadahi
7 Alokasi anggaran dlm APBS untuk pencapaian standar
tenaga pendidik dan Tendik memadahi.
8 Alokasi anggaran dlm APBS untuk pencapaian standar
proses memadahi)
9 Alokasi anggaran dlm APBS untuk pencapaian standar
Sarpras memadahi
10 Alokasi anggaran dalam APBS untuk pencapaian standar
Kelulusan memadahi
11 Alokasi anggaran dlm APBS untuk pencapaian standar
pengelolaan memadai
Alokasi anggaran dlm APBS untuk pencapaian standar
12 pembiayaan memadai
13 Alokasi anggaran dlm APBS untuk pencapaian standar
penilaian memadahi
14 Pertamnggungjawaban administratif sekolah dlm
menggunakan dana
15 Laporan Pertanggungjawaban keuangan disampaikan
kepada instansi terkait.
JUMLAH SKOR PEROLEHAN

Nilai Akhir = Jlh Skor Perolehan = …………………………..

15
KESIMPULAN :
a. Kekuatan : ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
b. Kelemahan : ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
SARAN PEMBINAAN :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Bogor,, ……………………
Kepala Sekolah Pengawas

_________________ _________________________
NIP. ……………….. NIP.

INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR PENILAIAN PENDIDIKAN
(8)
Nama Sekolah : …………………………….. Kecamatan : ...........................................
Alamat : …………………………….. Kotamadia : Jakarta Barat
Wil. Binaan : …………………………….. Hari/Tanggal : ……………………………..

SKOR PEROLEHAN
NO KOMPONEN PEMBINAAN STANDAR ISI A B C D KET
90-100 76-89 60-75 <60
1 Kemampuan guru dalam mengembangkan sistem penilaian.
2 Ppengelolaan administrasi hasil penilaian pembelajaran
/mapel dlm 1 semester untuk semua guru
3 Guru menetapkan KKM untuk semua Mapel
4 Upaya guru dalam pencapaian KKM untuk semua mapel
5 Frekuensi pelaksanaan penilaian sesuai dengan
KD( melihat dokumen ) untuk semua guru
6 Variasi penggunaan model penilaian
7 Guru melakukan kerjasama dengan pihak lain dalam
mengem bangkan instrumen penilaian untuk semua mata
pelajaran ( KKG / PKG /Gugus )
8 Frekuensi pembahasan pengembangan instrumen penilaian
setiap semester per mata pelajaran

Jumlah Skor Perolehan

Nilai Akhir = Jlh Skor Perolehan = …………………………..

8

Kesimpulan :

a. Kekuatan : ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

b. Kelemahan : ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………

SARAN PEMBINAAN :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 Bogor,, ……………………
Kepala Sekolah Pengawas

_________________ __________________________
NIP. ……………….. NIP.

LEMBAR OBSERVASI
KEGIATAN PENGEMBANGAN DIRI
(9)

BIDANG : …..............…………………………
JENIS KEGIATAN : …………………………………………. Sekolah : .......................................
Nama Guru / Pembina : ………………………………………… Wil. Binaan : ……………..............
………..
Semester : ………………………………………… Kecamatan : ………………………..
………..
Pelaksanaan Tanggal : ………………………………………… Kota Madia : ………………………..
………..

Nilai
No Aspek Yang Diobservasi A B C D
90-100 76-89 60-75 <60
1 ADMINISTRASI
1.1 Program kegiatan
1.2 Jadwal kegiatan
1.3 Daftar hadir peserta
1.4 Buku catatan hasil/
perkembangan

2 TEKNIK DAN PELAKSANAAN

2.1 Secara Individual
2.2 Secara Kelompok/beregu
2.3 Secara klasikal
2.4 Antusias siswa dlm kegiatan

3 HASIL PRESTASI LOMBA

3.1 Tingkat Gugus
3.2 Tingkat Wilayah kepengawasan
3.3 Tingkat Kecamatan
3.4 Tingkat Kotamadya
3.5 Tingkat Provinsi
3.6 Tingkat Nasional
3.7 Tingkat Internasional

Jumlah Nilai
Nilai Rata – Rata
 Klasifikasi Kinerja

Catatan :
Nilai D mengikuti lomba tetapi tidak mendapat juara
Nilai C mendapat kejuaraan tigkat gugus dan wilayah.
Nilai B mendapat jkejuaraan tingkat Kecamatan dan Kota
Nilai A mendapat Kejuaraan tingkat Propinsi ke atas.

Keterangan :

A. Kesimpulan :
……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

B. Saran-Saran :
…………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………..

Bogor, …………………………………………
Yang Disupervisi Pelaksana Supervisi

INSTRUMEN SUPERVISI
PERPUSTAKAAN SEKOLAH
( 10 )
Nama Pustakawan : ………………………………………………………
Semester : ………………………………………………………
Pelaksanaan Tanggal : ………………………………………………………

Nilai
No Aspek Yang Diobservasi A B C D
90-100 76-89 60-75 <60
1 Administrasi
1.1 Program kegiatan
1.2 Memiliki petugas/pengelola
1.3 Memiliki jadwal kunjung
1.4 Tata Tertib perpustakaan
1.5 Buku Tamu
1.6 Buku Induk perpustakaan
1.7 Daftar Anggota/ Kartu anggota
1.8 Daftar peminjam buku
1.9 Kartu peminjam buku
1.10Buku penghapusan
1.11Berita acara serah terima buku
1.12Buku perkembangan minat baca
2 Sarana Prasarana
2.1 Meja kursi baca / karpet
2.2 Rak lemari buku
2.3 Katalog
2.4 Papan Tulis
2.5 Papan Pengumuman
3 Buku Tek Wajib Sekolah
3.1 Daftar penerimaan buku
3.2 Daftar pendistribusian buku wajib
 3.3 Berita acara serah terima buku
4 Aktivitas Siswa
4.1 Minat baca siswa
4.2 Mampu membuat sinapsis
Jumlah Nilai
Nilai Rata – Rata
Klasifikasi Kinerja
Rumus NA = Jumlah Nilai Perolehan
Jlh Aspek Yg dinilai
Keterangan :
A. Kesimpulan :
……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..
B. Saran-Saran :
…………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………..

Bogor, …………………………………………
Yang Disupervisi Pelaksana Supervisi

____________________ ______________________
NIP. …………………………. NIP. ………………………………

INSTRUMEN SUPERVISI
LABORATORIUM
( 11 )
Jenis Laboratorium : ……………………………………………………..
Nama Petugas / Guru : ……………………………………………………..
Semester : ………………………………………………………
Pelaksanaan Tanggal : ………………………………………………………

Nilai
No Aspek Yang Supervisi A B C D
90-100 76-89 60-75 <60
1 Administrasi1
1.1 Program kegiatan
1.3 Jadwal kegiatan praktikum
1.4 Tata tertib laboratorium
1.5 Dokumen hasil praktikum
1.6 Daftar inventaris bahan
praktikum
1.7 Daftar inventaris perlengkapan
Alat/ barang
1.7 Buku pedoman praktik lab.
1.9 Lembar Kerja Ilmiah Siswa/LKIS
2 Proses Kegiatan
2.1 Persiapan Materi
2.2 Kelengkapan alat praktik
2.3 Teknik Pelaksanaan
 2.3.1 Klasikal
2.3.2 Kelompok
2.3.3 Individual
2.4 Kegiatan Siswa dalam praktik

2.5 Prosentasi hasil demonstrasi

2.6 Menarik kesimpulan
2.7 Pemajangan hasil karya
Pengelolaan ruang Laboratorium
a. Kebersihan
b. Keindahan
c. Ketertiban

3 Sarana prasarana
3.1 Meja kursi praktik
3.2 Meja demonstrasi
3.3 Kelengkapan alat sesuai g
labtnya.
3.4 Lembar kerja sisawa
3.5 Papan pengumuman
3.6. Papan Pemajangan
Jumlah Nilai
Nilai Rata – Rata
Klasifikasi Kinerja

Keterangan :

A. Kesimpulan :
……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

B. Saran-Saran :
…………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………..

Bogor, …………………………………………
Yang Disupervisi Pelaksana Supervisi

____________________ ______________________
NIP. …………………………. NIP. ………………………………
 INSTRUMEN MONITORING
PELAKSANAAN ULANGAN AKHIR SEMESTER ( UAS ) / ( UKK )
TAHUN PELAJARAN 2009 / 2010
( 12 )
Nama Sekolah : …………………………. Wilayah Binaan : V
Mata Pelajaran : …………………………. Kecamatan : Kembangan
Hari / tanggal : …………………..……… Kotamadya : Jakarta Barat

Kelas
No Peserta Jumlah
I II III IV V VI
1 Hadir
2 Tidak hadir

Nilai
No Komponen Kegiatan A B C D Keter
90-100 76-89 60-75 <60
 1 PERSIAPAN
1. Surat Keputusan Kepala Sekolah
2. Susunan Panitia Pelaksana
3. Jadwal Pelaksanaan
4. Tata Tertib Peserta dan Pengawas
5. Ruang Panitia dan Pengawas
6. Kartu Peserta/ Legitimasi
7. Arsip Kisi- Kisi UAS / UKK
8. Jadwal Pengawas Ruang
9. Denah Ruang
10 Kelengkapan Naskah:
a. Lembr Soal
b. Lembar Jawaban
c. Berita Acara.
d. daftar Nilai
e. Daftar Hadir
11. Arsip Kisi- Kisi UAS / UKK
12. Format laporan
2 PELAKSANAAN
1. Kepala Sekolah di tempat
2. Jumlah Pengawas Tiap ruang (2)
3. Pengaturan tempat duduk siswa
4. Ketertiban peserta
5. Keamanan dan kebersihan seklh
6. Arsip Kisi- Kisi UAS / UKK
7. Arsip Soal UAS/UKK
8. Daftar Hadir Peserta
9. Daftar Hadir Pengawas Ruang
3 PEMERIKSAAN
1. Jadwal Pemeriksaan
2. Daftar Nama Pemeriksa
3. Kunci Jawaban
4. Teknik Pemeriksaan
5. Tempat Pemeriksaan
6. Daftar Nilai

Jumlah Skor Perolehan

Nilai Akhir = Jumlah Skor Peroleha = …………

Jumlah Komponen

Kesimpulan : …………....................…………………………………………………………………
.....................…………………...………………………………………………………

....................……………………………………………………………………………

Saran – saran : ………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Bogor,, ………………………………

Kepala Sekolah Pengawas

_____________________ _______________________
NIP. …………………….. NIP.
 INSTRUMEN MONITORING
PELAKSANAAN UJIAN AKHIR SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 200 / 200

( 13 )

Nama Sekolah : …………………… Hari/Tanggal : ……………………..

Wilayah Binaan : ………………….. Jam Ke : ……………………..
Kecamatan : ............................... Mata Pelajaran : ……………………..
Kotamadya : Jakarta Barat
1. DATA SISWA
Jumlah Ruang Ket.
Jumlah
No Siswa UASBN
L P Jml
1 Terdaftar
2 Tidak Hadir
3 Hadir

2.HASIL PEMANTAUAN DAN PENILAIAN

Nilai
Komponen yang diamati A B C D
Keter
90-100 76-89 60-75 <60
A PERSIAPAN
1. Petunjuk Pelaksanaan UASBN
2. Jadwal Pelaksanaan UASBN
3. Daftar Peserta ( Formt. C )
4. Nomor Peserta : a. Legitimasi
b. Di meja
c. Pintu
5. Denah Ruang
6. Tata Tertib Pengawas dan Peserta
7. Surat Keputusan Panitia
8. Ruang Panitia dan Ruang Pengawas
9. Rencana Kegiatan/Kebutuhan biaya

B PELAKSANAAN
1. Arsip Kisi- Kisi ( UAS )
2. Arsip Soal
3. Album Photo
4. Surat Tugas Pengawas
5. Kelengkapan Naskah: a. LJUASBN
b. Berita Acara
c. Daftar Hadir
d. Daftar Nilai
6. Daftar Hadir Pengawas Ruang
7. Pengawas setiap ruang
8. Jadwal Petugas Pengawas
9. Pengaturan Tempat Duduk Peserta
10 Ketelitian/Kesungguhan pengawas
11 Ketertiban Peserta
12 Keamanan dan kebersihan sekolah
13 Petugas/Panitia Pelaksana UASBN
14 Format Laporan

C PEMERIKSAAN LEMBAR JAWABAN

1. Jadwal pemeriksaan lembar jawaban
2. Daftar Nama Pemeriksa UAS
3. Kunci Jawaban
4. Teknik Pelaksanaan Pemeriksaan
5. Tempat Pemeriksaan
6. Daftar Nilai UAS

JUMLAH SKOR PEROLEHAN

Nilai Hasil Monitoring = Jumlah Skor Perolehan

Jumlah komponen
Kejadian Penting selama UASBN : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

Saran – Saran : …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

Kesimpulan Pengamatan/Monitoring : …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

Bogor, ……………………………….
Kepala Sekolah Pengawas

_____________________________ ____________________________
NIP. NIP.

INSTRUMEN MONITORING
PELAKSANAAN PENERIMAAN SISWA BARU ( PSB )
TAHUN PELAJARAN 200 / 200
( 14 )

Nama Sekolah : …………………………. Wilayah Binaan : …………........………………

Alamat : …………………………. Kecamatan : ...............................................
Hari/Tanggal : …………………………. Kotamadya : Jakarta Barat
 Nilai
No Komponen Kegiatan A B C D Keter
90-100 76-89 56-75 41-55
A PERSIAPAN
1. Sosialisasi Juknis PSB
2. Pembentukan Panitia PSB
3. Menetapkan Surat Keputusan
4. Menetapkan Daya Tampung
5. Menyediakan Formulir PSB

B PELAKSANAAN
1. Pencatatan siswa yang mendaftar
2. Pelaksanaan PSB dilakukan
Secara adil, terbuka, demokratis
3 Seleksi Calon Siswa Baru
4. Teknis Pelaksanaan PSB
5. Petunjuk Pelaksanaan PSB
6. Keamanan dan Ketertiban PSB
7. Kebersihan sekolah
C PELAPORAN
1. Pengumuman hasil Seleksi
2. Pemajangan nama siswa yang
Diterima
3. Membuat Laporan Siswa yang
Diterima.
JUMLAH SKOR PEROLEHAN

Nilai Akhir = Jumlah Skor Perolehan = …………..

Jumlah Komponen

Kesimpulan : …................…………………………………………………………………………
…….……................…………………………………………………………………
…………….................………………………………………………………………

Saran – saran : ………………...………………………………………………………………………

………………...………………………………………………………………………
……………...…………………………………………………………………………

Bogor, ……………....…………………
Kepala Sekolah Pengawas

_____________________ _____________________________
NIP. NIP.
 JADWAL PELAKSANAAN SUPERVISI AKADEMIK
PENGAWAS TK/SD

Nomor Waktu Pelaksanaan

No. Kegiatan Supervisi
IS Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mrt Apr Mei Jun
1. Standar Isi 01 X X
2. Standar Proses 02 X X
3. Standar Kompetensi Lulusan 03 X
4. Standar Pendidikan dan Tendik 04 X X
5. Standar Sarana dan Prasarana 05 X X X
6. Standar Pengelolaan 06 X X
7. Standar Pembiayaan 07 X X
8. Standar Penilaian Pendidikan 08 X X
9. Kegiatan Pengembangan Diri 09 X X
10. Perpustakaan Sekolah 10 X
11. Laboratorium 11 X
12. Pelaksanaan UAS/UKK 12 X X
13. Pelaksanaan UAS dan UASBN 13 X
14. Penerimaan Siswa Baru 14 X

J Bogor,, ............................
Pengawas.........

.........................................
NIP.
 RANGKUMAN HASIL SUPERVISI
PENGAWAS TK/SD

No. Jenis Kegiatan Supervisi No. IS Nilai Keterangan

1. Standar Isi 01

2. Standar Proses 02

3. Standar Kompetensi Lulusan 03

Standar Pendidikan dan
4. 04
Tendik
Standar Sarana dan
5. 05
Prasarana
6. Standar Pengelolaan 06

7. Standar Pembiayaan 07

8. Standar Penilaian Pendidikan 08

9. Kegiatan Pengembangan Diri 09

10. Perpustakaan Sekolah 10

11. Laboratorium 11

12. Pelaksanaan UAS/UKK 12

13. Pelaksanaan UAS dan UASBN 13

14. Penerimaan Siswa Baru 14

Jumlah

Bogor,,
........................
Pengawas

......................................
NIP.
 INSTRUMEN MONITORING
PELAKSANAAN ULANGAN AKHIR SEMESTER ( UAS ) KELAS VI
TAHUN PELAJARAN 2009 / 2010

Nama Sekolah : …………………………. Wilayah Binaan : V

Mata Pelajaran : …………………………. Kecamatan : Kembangan
Hari / tanggal : …………………..……… Kotamadya : Jakarta Barat

Kelas
No Peserta Jumlah
I II III IV V VI
1 Hadir - - - - -
2 Tidak hadir - - - - -

Nilai
No Komponen Kegiatan A B C D Keter
90-100 76-89 60-75 <60
1 PERSIAPAN
1. Surat Keputusan Kepala Sekolah
2. Susunan Panitia Pelaksana
3. Jadwal Pelaksanaan
4. Tata Tertib Peserta dan Pengawas
5. Ruang Panitia dan Pengawas
6. Kartu Peserta/ Legitimasi
7. Arsip Kisi- Kisi UAS / UKK
8. Jadwal Pengawas Ruang
9. Kelengkapan Naskah:
a. Lembr Soal
b. Lembar Jawaban
c. Berita Acara.
d. daftar Nilai
e. Daftar Hadir
10. Arsip Kisi- Kisi UAS / UKK
11. Format laporan
2 PELAKSANAAN
1. Kepala Sekolah di tempat
2. Jumlah Pengawas Tiap ruang (2)
3. Pengaturan tempat duduk siswa
4. Ketertiban peserta
5. Keamanan dan kebersihan seklh
6. Arsip Kisi- Kisi UAS / UKK
7. Arsip Soal UAS/UKK
8. Daftar Hadir Peserta
9. Daftar Hadir Pengawas Ruang
3 PEMERIKSAAN
1. Jadwal Pemeriksaan
2. Daftar Nama Pemeriksa
3. Kunci Jawaban
4. Teknik Pemeriksaan
5. Tempat Pemeriksaan
6. Daftar Nilai
Jumlah Skor Perolehan

Nilai Akhir = Jumlah Skor Perolehan = …………

Jumlah Komponen

Kesimpulan : …………....................…………………………………………………………………
.....................…………………...………………………………………………………
Bogor,, ………………………………

Kepala Sekolah Pengawas

_____________________ Hj. Suryani, M.Pd

NIP. …………………….. NIP. 131 262 011
 INSTRUMEN VALIDASI DATA
PESETRTA UASBN/US WILAYAH BINAAN
TAHUN PELAJARAN 2009 / 2010

Nama Sekolah : …………………………. Wilayah Binaan : V

Mata Pelajaran : …………………………. Kecamatan : Kembangan
Hari / tanggal : …………………..……… Kotamadya : Jakarta Barat

Kelas
Nilai Raport
I II III IV V VI
Kelas

Nilai
No Komponen Kegiatan A B C D Keter

A DATA PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik
2. Nomor Induk
3. NISN
4. Tempat Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Agama

B DATA ORANG TUA

7. Nama Orang tua

C Buku Klaper

8. Data Siswa dalam Klaper

Jumlah Skor Perolehan

Nilai Akhir = Jumlah Skor Peroleha = …………

Jumlah Komponen

Kesimpulan : …………....................…………………………………………………………………
.....................…………………...………………………………………………………

....................……………………………………………………………………………

Saran – saran : ………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Bogor,, ………………………………

Kepala Sekolah Pengawas TK/ SD Wil. V

_____________________ Hj. Suryani, M.Pd

NIP. …………………….. NIP. 131 262 011