PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
SARANA DAN PRASARANA
PENDIDIKAN
(Rehab Ruang Kelas)

SD NEGERI .................................................................................................................................................................................................

KECAMATAN .................................................................................................................................................................................................

KABUPATEN MOJOKERTO
TAHUN 2021
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
SD NEGERI …………………………………………………………………………………………………………………

( alamat
................................................................................ ................................................................................ )
MOJOKERTO

PROFIL SD Negeri …………………………………………………………………………………………………………......

Kecamatan …………………………………………………………………………………………………………......

Tahun Pelajaran 2016 / 2017

A. Lembaga
1. Nama Sekolah : SD Negeri …………………………………………………………………………………………………………......

2. NSS / NPSN : /
……………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………......

3. Alamat Sekolah : Jalan …………………………………………………………………………………………………………......

Desa/Kelurahan …………………………………………………………………………………………………………......

Kecamatan …………………………………………………………………………………………………………......

Kabupaten / Kota …………………………………………………………………………………………………………......

Provinsi …………………………………………………………………………………………………………......

Kode Pos …………………………………………………………………………………………………………......

Email / Website …………………………………………………………………………………………………………......

4. Sekolah Dibuka : …………………………………………………………………………………………………………......

5. Akreditasi : (A / B / C / D), Tanggal

…………………………………...... …………………………………………………………………………………………………………......

B. Kepala Sekolah :
1. Nama Kepala Sekolah : …………………………………………………………………………………………………………......

2. No. SK. Pengangkatan : …………………………………………………………………………………………………………......

3. Tgl. SK. Pengangkatan : ………………………………………………………………………………………………………......

4. TMT Kepala Sekolah : …………………………………………………………………………………………………………......

5. HP Kepala Sekolah : …………………………………………………………………………………………………………......

C. Guru / Tenaga Kependidikan

IJAZAH TERTINGGI
JABATAN
< SLTA SLTA D1 D2 D3 S1 S2 S3 Jumlah

Kepala sekolah
Guru Tetap
Guru Tidak Tetap
Tenaga Admin
Jumlah

D. Siswa
1. Berdasarkan Umur
Jenis Umur (tahun) Jumlah
No.
Kelamin <6 6 7 8 9 10 11 12 13 13>
1. Laki-laki

2. Perempuan

Jumlah
 2. Berdasarkan Kelas /Rombel
Jenis Kelas Jumlah
No.
Kelamin I II III IV V VI
1. Laki-laki
2. Perempuan
Jumlah

E. Sarana
1. Peralatan Pendidikan
Tahun
No. Peralatan Pendidikan Sumber Keterangan
Perolehan
1. Matematika
2. IPA
3. IPS
4. B. Indonesia
5. Pernjaskes
6. SB & Ketrampilan

2. Media pendidikan
Tahun
No. Nama Media Pendidikan Jumlah Sumber
Perolehan
1. Laptop / Tablet
2. Proyektor
3. Layar (screen) Proyektor

3. Koleksi Perpustakaan Sekolah

Jumlah Tahun
No. Jenis Koleksi Sumber
Judul Perolehan
1. Buku Pengayaan
2. Buku Referensi
3. Buku Panduan Pendidik

4. Mebeler
Tahun
No. Jenis Koleksi Kebutuhan Ada Sumber
Perolehan
1. Meja Siswa
2. Kursi Siswa
3. .........

Kepala SD Negeri ………………………………………………………………………..

Kecamatan ………………………………………………………………………..

Kabupaten Mojokerto,

( Nama
…………………………….. …………………………….. )
Pangkat / Gol.
NIP. ……………………………………………..