INSTRUMEN

MONITORING DAN EVALUASI PENERIMA

BANTUAN PERALATAN TIK DANA ALOKASI KHUSUS FISIK
SUBBIDANG PENDIDIKAN
TAHUN 2022

Nama Lembaga : ………………………………………………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………..

Desa/Kelurahan : ………………………………………………………………………………………………………..

Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………………..

Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………………………………………………..

No. Telp : ………………………………………………………………………………………………………..

Email : ………………………………………………………………………………………………………..
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Genteng Kali No. 33 Surabaya
Telp. (031) 534276-09, 5344508, 5345075
Fax. (031) 5463836 – 5474494
A. PETUNJUK PENGISIAN KUISIONER

1. Mohon untuk memberi tanda (lingkar/silang) pada huruf di depan jawaban yang dianggap sesuai ( boleh
lebih dari satu jawaban).
2. Untuk pernyataan tertentu diperlukan jawaban yang lengkap dan rinci (seperti pada pengisian identitas).
3. Apabila tempat jawaban tidak mencukupi, jawaban dapat ditulis pada lembar tersendiri dan dilampirkan.
4. Apabila terdapat tanda (*) coret yang tidak perlu.
5. Berikan stempel sekolah/lembaga pada halaman terakhir instrument ini !

B. IDENTITAS

1. IDENTITAS SEKOLAH
▪ Nama Sekolah/Lembaga : ….……………………………………………………………………………….................
▪ NSS : ….……………………………………………………………………………….................
▪ NPSN : .......................................................................................................
▪ Tahun Berdiri : ….……………………………………………………………………………….................
▪ Alamat Sekolah/Lembaga : .......................................................................................................
Jalan : ….……………………………………………………………………………….................
RT/RW, Desa/Kelurahan : ….……………………………………………………………………………….................
Kecamatan : .......................................................................................................
Kab/Kota : .......................................................................................................
No.telp.Kantor : ….……………………………………………………………………………….................
Email : .......................................................................................................
▪ Kategori Wilayah : Kota/Desa/Terpencil/Tertinggal/Perbatasan/Kepulauan
▪ Status Sekolah : Negeri/Swasta
▪ Kepemilikan : Pemerintah Daerah/Yayasan/Swasta/Lainnya
▪ Izin Operasional : ….……………………………………………………………………………….................
Nomor : .......................................................................................................
Tanggal : .......................................................................................................
▪ Akreditasi
Status : A/B/C/ Belum Diakreditrasi/Tidak Terakreditasi
Tahun : ….……………………………………………………………………………….................
2. IDENTITAS KEPALA SEKOLAH
▪ Nama : ….………………………………………………………………………………...................
▪ NIP : ….………………………………………………………………………………...................
▪ Jabatan : .........................................................................................................
▪ Alamat Tempat Tinggal (sesuai dengan KTP)
Jalan : ….………………………………………………………………………………....................
RT/RW, Desa/Kelurahan : .........................................................................................................
Kecamatan : ….………………………………………………………………………………...................
Kab/Kota : ….………………………………………………………………………………...................
No. Telp. Kantor/HP : ….………………………………………………………………………………...................
Email : .........................................................................................................
C. PERTANYAAN

1. Apakah saudara sudah mengajukan proposal bantuan Peralatan praktek siswa ke Pemerintah Provinsi Jawa
Timur dalam hal ini ditujukan kepada Gubernur Jawa Timur sebagai salah satu syarat permohonan bantuan?
a. Sudah b. Belum

2. Jika sudah, bagaimana mekanisme pengajuannya?

a. Melalui Kantor Gubernur Jawa Timur

b. Melalui Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

c. Melalui Cabang Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota

d. Melalui Pihak Lain

3. Apabila didalam proposal itu menyebutkan anggaran , Berapa jumlah anggaran yang diajukan ? dan
digunakan untuk apa ? jelaskan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………..................................................
.............................................................................................................................................................................

4. Bagaimanakah status kepemilikan tanah di sekolah / lembaga saudara?

a. Sertifikat Hak Milik (SHM)

b. Sertifikat Hak Guna Bangunan (HGB)

c. Sewa (…….tahun)

d. Wakaf/Hibah

5. Apakah sudah tercatat sebagai aset pemerintah provinsi Jawa Timur (Khusus SMK Negeri) ?

a. Sudah

dilampirkan bukti pencatatan aset ............................................................................................................

b. Jika belum sebutkan alasannya :

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

6. Apakah sekolah mempunyai ijin operasional?

a. Ya b. Tidak

7. Apakah disekolah anda pada tahun ini mendapat bantuan dari pemerintah pusat untuk kegiatan dan
sasaran yang sama?

a. Ya b. Tidak
8. Apabila telah menerima bantuan peralatan apakah saudara telah mencatat bantuan peralatan tersebut
sebagai aset sekolah ?

a. Dimasukkan sebagai aset sekolah

b. Tidak dimasukkan aset sekolah

9. Apa saja sarana prasarana yang telah dimiliki oleh sekolah?

a. Lahan h. Ruang Pertemuan/Hall

b. Ruang Kelas i. Ruang UKS

c. Ruang Praktek/Bengkel j. Ruang OSIS

d. Ruang Kepala Sekolah k. Ruang BK

e. Ruang Tata Usaha l. Kantin

f. Ruang Guru m. Mushola

g. Ruang Perpustakaan

10. Apa saja sarana yang telah dimiliki sekolah?

a. Perabot (sarana pengisi ruang)

b. Peralatan Pendidikan (sarana yang dipergunakan dalam proses KBM)

c. Media Pendidikan (membantu komunikasi dalam pembelajaran)

d. Buku dan sumber belajar lainnya

e. Perlengkapan lain yang diperlukan untuk menunjang proses KBM

11 . Apakah Peralatan Praktek siswa yang telah dimiliki sekolah sudah sesuai dengan Standar Nasional
Pendidikan?

a. Sesuai b. Tidak Sesuai

Jika tidak sesuai, jelaskan alasannya!

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………..................................................

12. Pada saat ini, bantuan apa saja yang dibutuhkan oleh sekolah/lembaga Saudara? Sebutkan! (urutkan
sesuai skala prioritas)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………….......................................................................................................................................................

13. Apakah saudara telah memahami tata cara perawatan bantuan peralatan tersebut ?

a. Belum memahami b. Paham

 14. Apakah disekolah saudara telah menyususn SOP ( Standar Operasional Prosedur ) penggunaan peralatan
sekolah ?

a. belum b. sudah

15. Apakah Saudara sudah mengupdate Data Pokok Pendidikan?

Jika sudah, mohon dilampirkan dalam instrument ini.

Jika belum, berikan alasan!................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..................

16. Proses Kegiatan Belajar Mengajar di sekolah saudara dilaksanakan berapa shif ?

a. Pagi b. Siang c. Pagi dan Siang

17. Apakah sekolah Saudara telah menjadi SMK-PK / COE?

a. Kalau iya, Isilah Tabel dibawah ini:

NO Kompetensi Keahlian Tahun Kampus Teaching Mitras Sudah

SMK PK Pengampu Factory DUDI BLUD
1
2
3
4
5
6
7
8

b. Jika belum, berikan alasan!

................................................................................................................................…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….....................…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..................
 18. Berapa Jumlah siswa/Progam Keahlian di Lembaga Saudara…..?

NO PROGRAM KEAHLIAN JUMLAH SISWA

2020 2021 2022 JUMLAH

1.

2.

3.

4.

5.

6.

19. Apakah Sekolah Mempunyai RPS ( Ruang Praktek Siswa ) beserta Peralatan

RUANG PRAKTEK
NO PROGAM KEAHLIAN
ADA TIDAK JUMLAH

1.

2.

3.

4.

5.

6.

20. Pernahkah Saudara menerima bantuan dari sumber lain?

a. Pernah b. Tidak Pernah

 Jika Pernah menerima bantuan dari sumber lain, Sebutkan jenis bantuannya ?

TAHUN
NO JENIS BANTUAN NILAI SUMBER DANA DIPEROLEH

1.

2.

3.

4.

5.

21. Kendala apakah ketika sekolah/lembaga mengajukan permohonan bantuan kepada pemerintah
provinsi/Pusat?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

22. Saran dan masukan untuk pelaksanaan pemberian Bantuan Ini!

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…......................................................................................................................................................................

23. Apakah sudah mempunyai buku Rekening Bank Jatim/lainnya? atas nama sekolah/pribadi

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….................................
..........................................................................................................................................................................

24. Apakah Sekolah Saudara sudah ada Komitenya ?

Kalau sudah ……………………….(apakah ada SK dari Kepala Sekolah)

Lampirkan SK..............................................

Kalau belum Jelaskan

……………………………………………………………………………………………………………………………............................
C. JENIS, JUMLAH DAN PEMANFAATAN BANTUAN

NO NAMA BARANG VOL. SAT. SUDAH BELUM

SPESIFIKASI KET.
DIPAKAI DIPAKAI
1.

2.

3.

C. FOTO- FOTO BANTUAN PERALATAN YANG TELAH

DITERIMA SEKOLAH
1. Lampirkan foto-foto tentang bantuan peralatan, minimal dari 3 sudut pemotretan
2. Foto peralatan tdk dalam kondisi gelap atau kurang pencahayaan

FOTO. 1 FOTO .2

FOTO. 3 FOTO .4
Rekomendasi Petugas Verifikasi :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………....................................................................................................
................................................................................................................................................................................

....……………………….. , …. Desember 2022

Mengetahui Petugas
Kepala Sekolah/Lembaga Monitoring dan Evaluasi

................................................... ................................................
Nip. Nip.

Petugas
Monitoring dan Evaluasi

.................................................
Nip.