BERITA ACARA

SURVEY IDENTIFIKASI DAN SURVEY PERENCANAAN

Pada hari ini ....................tanggal .....................bulan ......................

tahun ............................., kami yang bertanda tangan di bawah ini, telah melaksanakan
Survey Identifikasi dan Survey Perencanaan Bersama, untuk :

a. Pekerjaan : ....................................
b. Sekolah    : ...................................
c. Alamat     : ...................................

Berdasarkan hasil pengukuran survey identifikasi dan survey perencanaan yang

dilaksanakan, selanjutnya Tim Survey akan membuat Gambar Teknis/Gambar
Perencanaan, Rencana Anggaran Biaya dan Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan.

Demikian Berita Acara Survey Identifikai dan Survey Perencanaan ini dibuat dan
ditandatangani pada tanggal tersebut di atas, dalam rangkap 2 (dua) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah, Tim Survey

Dicap dan ditandatangi

------------------------------- -------------------------------
 DATA SEKOLAH
Nama Sekolah : ……………………………………………………………
Titik Koordinat : ……………………………………………………………
Alamat Sekolah : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………
Jenis Bantuan : ……………………………………………………………
Jumlah Lokal : ……………………………………………………………

Nama Kepala Sekolah : ……………………………………………………………

NIP. : ……………………………………………………………
Nomor HP./Telp. : ……………………………………………………………

Sekretaris : ……………………………………………………………
NIP. : ……………………………………………………………
Nomor HP./Telp. : ……………………………………………………………

Bendahara : ……………………………………………………………
NIP. : ……………………………………………………………
Nomor HP./Telp. : ……………………………………………………………

Ketua PRS / P2S : ……………………………………………………………

Nomor HP./Telp. : ……………………………………………………………

Anggota : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
…………………., ………….20….
Kepala Sekolah,

…………………………
NIP.