UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG

Nama Kegiatan : Pengadaan Ipal Pabrikasi (Bio Filter)

Tanggal : 3 Oktober 2016
Sumber Dana : KSM Olang Mesa/APBN Tahun 2016
No Surat : 01/KSM-OM/X/2016
Kepada :
1. CV. AULIA ESTETIKA (awinuhrawi@gmail.com)
2. CV. MULTI DIMENSI (ack.accunk@gmail.com
3. PT. MOTE WATERFILTERINDO (cvmotewaterfilterindo@yahoo.com)

Pemasok yang terhormat,

1. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk memasok barang (bahan/alat)
di bawah ini :
Ipal lain Pabrikasi (Bio Filter) Kapasitas 20 M³/Hari (Menyertakan spesifikasi, sertifikat ISO
garansi produk, serta dokumen lain yang dibutuhkan).

2. Anda harus mempunyai pengalaman sebagai kontraktor utama dalam konstruksi yang
setara tingkat kesulitannya dengan pekerjaan yang ditawarkan ini, pada waktu tiga tahun
terakhir dan mempunyai bukti sumber dana untuk menyelesaikan pekerjaan ini.

3. Setiap penyedia barang/jasa menawarkan satu barang yang ada di undangan ini. Setiap
barang akan dievaluasi terpisah berdasarkan harga terendah atau penawaran dilakukan
terhadap semua barang.
Penawaran harga akan dievaluasi untuk semua barang dan kontrak akan diberikan kepada
pemasok yang menawarkan harga terendah.

4. Anda harus memasukkan 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga dan yang asli.
Penawaran harus dimasukkan kedalam amplop tertutup dan dialamatkan ke :
KSM OLANG MESA
d.a Kantor Desa Bonde
Dusun Luaor Desa Bonde Kec. Pamboang Kab. Majene
email. indracahyadi77@ymail.com

4. Batas akhir pemasukan penawaran adalah : Kamis, 6 Oktober 2016

5. Penawaran harga yang dikirim melalui fax atau alat elektronik, dapat diterima.

6. Penawaran harga harus dimasukkan dengan mengikuti aturan yang berlaku, seperti
dibawah ini
a. Harga : Harga termasuk dengan ongkos pengangkutan barang.
b. Evaluasi penawaran : dilakukan terhadap penawaran yang responsive terhadap
spesifikasi teknis. Evaluasi juga harus memasukkan ongkos diluar barang, misalnya
ongkos pengangkutan barang. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap
kesalahan aritmetik.
 c. Kontrak akan diberikan kepada penawar yang memberikan harga terendah.
Pemenang selanjutnya akan menandatangani kontrak.
d. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang diajukan harus berlaku selama 40
hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran.

7. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari:

Telephone : 081 355 171 242 (Risal)
081 343 585 800 (Indra)

8. Penerimaan undangan penawaran harus dikonfirmasi sesegera mungkin, apakah anda

akan memasukkan penawaran atau tidak.

Hormat Kami

TAQWIM
Koordinator
 DAFTAR VOLUME BARANG

Nama Jenis
No. Satuan Volume Spesifikasi
Barang/Jasa

1. IPAL Komunal Ls 1
(Pabrikasi/Bio Filter)
Kapasitas 20 M³/Hari.

2. Mobilisasi IPAL Ls 1

Catatan:
 KOP PERUSAHAAN
SURAT PENAWARAN
Nomor : ....
Lampiran : ....
Perihal : Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan dan Pemasangan Bahan Berupa IPAL
(Bio Filter)

Kepada Yth.
Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa
Pada Satuan Pelaksana Sanimas
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pengadaan Barang/Jasa pada KSM
dengan Surat Undangan/Pengumuman Nomor : 01/KSM-OM/X/2016 tanggal 3 Oktober 2016,
maka kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ...................................................
Jabatan : ...................................................
Toko/Pemasok/Kontraktor : ....................................................
Tahun Didirikan : ....................................................
Nomor Ijin Usaha : ...................................................
Alamat : .........................................................

Setelah mempelajari dengan seksama, dengan ini kami mengajukan penawaran harga sebesar
Rp. ........................ ,- ( .................................... ), rincaian harga dan surat-surat pernyataan
sebagaimana terlampir, dengan waktu penyelesaian pekerjaan selama 40 (empat puluh) hari
kalender terhitung sejak ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerja.

Penawaran harga ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak tanggal pembukaan
dokumen penawaran.

Demikian surat penawaran ini kami buat dan bermaterai cukup, untuk diperiksa.

................, ..................... 20....

TOKO/PEMASOK
Materai
Rp. 6.000,-

Nama Jelas, Tanda Tangan

 RINCIAN HARGA PENAWARAN

PEKERJAAN : Pengadaan IPAL Pabrikasi (Bio Filter)

No. Nama Barang Sat. Vol. Harga Satuan Jumlah Harga Spesifikasi

1 IPAL Pabrikasi Ls 1
Kapasitas
20 M³/Hari.

2 Mobilisasi IPAL Ls 1

Terbilang
Dibulatkan
Terbilang :

TOKO/PEMASOK

Nama Jelas, Tanda Tangan

Jabatan
 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………….
Alamat Tempat Tinggal : …………………………….

Adalah benar-benar Pemilik Toko/Pemasok Bahan/Alat Konstruksi*) di sekitar lokasi

pekerjaan KSM : ..............................., yaitu :

N a m a Toko : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Tahun Didirikan : ............................................................
Nomor Ijin Usaha : ............................................................

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut
dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................., ..................... 20....

TOKO/PEMASOK/KONTRAKTOR

Materai
Rp. 6.000,-

Nama Jelas, Tanda Tangan

Jabatan
 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………….
Jabatan : …………………………….
N a m a Toko : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Tahun Didirikan : ............................................................
Nomor Ijin Usaha : ............................................................

Apabila toko/pemasok/kontraktor kami ditetapkan sebagai pemenang / pelaksana

pekerjaan : …………………………………… pada KSM OLANG MESA, dengan ini
menyatakan bahwa apabila terjadi perubahan gambar, spesifikasi teknis maupun
volume yang mengakibatkan perubahan harga dan atau karena adanya pembatalan dana
yang dilakukan oleh pihak program SANIMAS, maka kami tidak akan menuntut ganti
rugi baik secara administrasi maupun materiil kepada Tim Pengadaan maupun
KSM selaku pemberi pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan perubahan/amandemen
kontrak.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

........................., ..................... 20....

TOKO/PEMASOK/KONTRAKTOR

Materai
Rp. 6.000,-

Nama Jelas, Tanda Tangan

Jabatan
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………….
Jabatan : …………………………….
N a m a Toko : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Tahun Didirikan : ............................................................
Nomor Ijin Usaha : ............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa, apabila toko/pemasok/kontraktor kami keluar sebagai

pemenang/pelaksana pekerjaan : Pengadaan IPAL Pabrikasi (Bio Filter) Kapasitas 20
M³/Hari pada KSM Olang Mesa, maka kami bersedia dan sanggup
melaksanakan/menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai dengan ketentuan-
ketentuan yang ada, selama 40 (empat puluh) hari kalender, terhitung sejak hari dan
tanggal ditandatanganinya surat perjanjian kerja.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

........................., ..................... 20....

TOKO/PEMASOK/KONTRAKTOR

Materai
Rp. 6.000,-

Nama Jelas, Tanda Tangan

Jabatan
 BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN,
DAN PENETAPAN PEMENANG
Nomor : 02/KSM-OM/X/2016

TENTANG :
PEKERJAAN : ..........................................

Pada hari ini ................tanggal ............ bulan .....................tahun ................, bertempat di

........................................., telah melaksanakan rapat. Evaluasi Penawaran dan Penetapan
Pemenang untuk pekerjaan ........................................................................................

Rapat dibuka pada pukul ..............., oleh Koordinator Tim Pengadaan Barang/Jasa, yang
dihadiri oleh :

Ketua, Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa;

Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa*) yang telah diundang dan mengambil
dokumen Pengadaan, yaitu :
a. Toko/Pemasok/Kontraktor : ......................., Rp.......................................
b. Toko/Pemasok/Kontraktor: ........................, Rp.......................................
c. Toko/Pemasok/Kontraktor: ....................... , Rp......................................., dst

Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut :

No Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan

1 Penerimaan Penawaran Peserta Yang Memasukan Penawaran sebanyak ......

...........
2 Pembukaan Penawaran Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul
.....s/d..... Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak
...................

3 Penilaian/Evaluasi Berdasarkan kriteria penilaian Penawaran, maka

Penawaran (Rangking diperoleh rangking hasil penilaian Penawaran
Penawar) sebagaimana terlampir.
4 Penetapan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran
yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan
ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor :
.................................................... dengan harga
penawaran sebesar Rp. ...............................
Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian
kerja dengan pihak KSM.
Pada akhir acara sekali lagi ketua tim menyampaikan nama dan jumlah penawaran dari
peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang di hadapan seluruh Peserta yang hadir.

Rapat ditutup oleh Ketua Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada pukul
....................................

Demikian Berita Acara pembukaan, penilaian, dan penetapan pemenang ini dibuat
dalam rangkap 3 (tiga), ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan 2 (dua) wakil dari
calon Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PENGADAAN BARANG/JASA

KSM : OLANG MESA

Tanda
KedudukanDalam
Tangan TIM

Koordinator 1. .........................

Anggota 2. .........................

Anggota 3. .........................

WAKIL DARI CALON PEMASOK

1. Pemasok 1
Nama :
Jabatan :
Alamat :

2. Pemasok 2 :
Nama :
Jabatan :
Alamat :

3. Pemasok 3 :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
 BERITA ACARA PENGADAAN

Pada hari ini Kamis tanggal 6 bulan Oktober tahun Dua Ribu Enam Belas Tim Pengadaan
Barang/Jasa KSM Olang Mesa telah melaksanakan proses Pengadaan Barang/Jasa
dengan metode Lelang Sederhana dengan tahapan sebagai berikut :
1. .....
2. .....
3. .....
4. ......
5. ......

Demikian Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

KSM OLANG MESA.

Tim Pengadaan

TAQWIM
Koordinator
 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Risal, S.Pd.
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat & Tanggal Lahir : Majene, 26 November 1977
Alamat : Dusun Luaor Desa Bonde
Kec. Pamboang Kab. Majene
Prov. Sulawesi Barat
Bertindak untuk dan atas nama KSM : Olang Mesa
Yang berkedudukan di : Dusun Luaor Desa Bonde
Kec. Pamboang Kab. Majene
Prov. Sulawesi Barat.
Dalam surat perjanjian ini disebut sebagai Pihak Pertama.

Nama : ADI WAHYUDI

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan/Toko : PT. MOTE WATER FILTERINDO PT.
Yang berkedudukan di : Jl. Monumen Emmy Saelan No. 109 A Makassar Jl. .
Jenis Usaha : .............................
Dalam surat perjanjian ini disebut sebagai Pihak Kedua.

Kedua belah pihak sepakat untuk membuat perjanjian kerjasama dengan ketentuan dan
syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dalam bidang penyediaan/pengadaan
barang dengan Pihak Kedua. Dan Pihak Kedua menyatakan bersedia menerima kerjasama
yang ditawarkan Pihak Pertama.

Pasal 2
Penyediaan/Pengadaan barang yang diminta Pihak Pertama berupa IPAL Pabrikasi (Bio
Filter) menjadi tanggungjawab Pihak Kedua sesuai kebutuhan dan waktu pengadaan
yang diminta Pihak Pertama.

Pasal 3
Masa kerjasama antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua selama 1,5 bulan terhitung sejak
ditandatanganinya Surat Perjanjian ini.

Pasal 4
Pihak Kedua berhak mendapat biaya pengadaan dan pemasangan sebesar 30 % dari nilai
kontrak dari Pihak Pertama paling lambat satu minggu setelah Surat Perjanjian Kerjasama
ditandatangani, selanjutnya mendapatkan biaya pengadaan dan pemasangan sebesar 30
% dari nilai kontrak selambat-lambatnya satu minggu setelah Ipal selesai dibuat, dan 40 %
setelah Ipal terpasang melalui rekening ..........................................
 Pasal 5
Pihak Kedua berkewajiban memberikan bimbingan pelaksanaan dan pemeliharan kepada
KSM dan KPP selambat-lambatnya satu minggu setelah Ipal terpasang.

Pasal 6
Apabila Pihak Pertama maupun Pihak Kedua mengakhiri perjanjian kerja untuk waktu
tertentu sebelum waktunya berakhir, maka pihak yang mengakhiri perjanjian kerja
tersebut wajib membayar ganti rugi sebesar sisa upah pekerja sampai waktu atau
pekerjaan seharusnya selesai, kecuali apabila putusnya hubungan kerja karena alasan
yang memaksa/kesalahan berat pekerja.

Pasal 7
Pihak Pertama dan Pihak Kedua memiliki kewajiban untuk mematuhi segala peraturan
dalam perjanjian ini. Segala perselisihan yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini
diselesaikan secara musyawarah mufakat, dan apabila tidak dapat diselesaikan para pihak
akan menyelesaikannya melalui Kepaniteraan Pengadilan Negeri Majene.

Demikian Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat, setelah para pihak membaca dan
memahami isinya kemudian dengan sukarela tanpa paksaan atau tekanan dari siapapun
bersama-sama menandatangani diatas kertas bermaterai yang berlaku.

Dibuat di : Majene
Tanggal : 6 Oktober 2016
Pihak Pertama Pihak Kedua

Muhammad Risal Adi Wahyudi