BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

Nomor : .........................................

Pada hari ini .................... tanggal ..............

bulan ......................... tahun Dua ribu enam belas, Kami yang bertanda
tangan di bawah ini adalah Tim Pengadaan Barang dan Jasa yang di bentuk
dengan keputusan Kepala .............................. Selaku ................................
tanggal ................ Nomor ........................ melaksanakan Evaluasi Dokumen
penawaran untuk pelaksanaan pekerjaan ..................................................
yang diajukan oleh CV./UD./PT. ........................
Unsur-unsur evaluasi sebagai berikut :
1. Evaluasi Administrasi;
2. Evaluasi Teknis;
3. Evaluasi Kewajaran Harga;
4. Evaluasi Kualifikasi;
Unsur-unsur selengkapnya sebagai berikut :
1. EVALUASI ADMINISTRASI
Evaluasi Administrasi meliputi :
a. Surat Penawaran
KETERANGAN
UNSUR YANG DI Tidak
No. Memen
EVALUASI Memen
uhi
uhi
1. Syarat-syarat subtansi yang
diminta berdasarkan Dokumen
pemilihan di penuhi/lengkap
2. Surat Penawaran
- Ditandatangani oleh yang
berhak
- Jangka Waktu berlakunya
penawaran
- Jangka Waktu Pelaksanaan
- Bertanggal

2. EVALUASI TEKNIS
Evaluasi teknis dilakukan terhadap penawaran yang memenuhi
persyaratan Administrasi, meliputi :
KETERANGAN
UNSUR YANG DI Tidak
No. Memen
EVALUASI Memen
uhi
uhi
1. Sarana Prasarana
3. Tenaga Kerja

3. EVALUASI KEWAJARAN HARGA

Evaluasi Kewajaran harga dilakukan terhadap penawaran yang
memenuhi persyaratan Administrasi dan Teknis.
Evaluasi meliputi :
KETERANGAN
UNSUR YANG DI Tidak
No. Memen
EVALUASI Memen
uhi
uhi
1. Harga Penawaran tidak
melebihi HPS
2. Harga Satuan Timpang
3. Kewajaran Harga
 4. Evaluasi Kualifikasi
Hasil evaluasi terhadap calon penyedia jasa sebagai berikut :
TIDAK
N AD TDK MEMEN
KRITERIA MEMEN KET.
O A ADA UHI
UHI
Pernyataan Minat ...... .......
I
.
Pakta Integritas ...... .......
II
.
Pernyataan dan ...... .......
II
Kapasitas .
I
Penandatanganan
I Data Perusahaan : ...... .......
V .
A. Data Administrasi ...... .......
.
B. Ijin Usaha ...... .......
.
SIUP/SIUJK ...... .......
.
1. Bidang/Sub Bidang ...... .......
.
2. Kualifikasi ...... .......
.
C. Landasan Hukum ...... .......
.
1. Akte Pendirian ...... .......
.
2. Akte Perubahan ...... .......
.
D. Pengurus ...... .......
.
1. Komisaris ...... .......
.
2. Pengurus ...... .......
.
E. Data Keuangan ...... .......
.
1. Kepemilikan ...... .......
saham/Modal .
2. Neraca ...... .......
.
3. Bukti Pelunasan ...... .......
Pajak .
4. Dukungan Keuangan Tdk
Dipersyarat
kan
F. Daftar Pengalaman ...... .......
Kerja .
G. Kemampuan Dasar ...... .......
= 5 NPt .
H. SKK 0,2 X (Usaha
Kecil)
0,8 X (Usaha Non
Kecil)
 SKK = KK - (NK -
Prestasi)
KK = Fp X MK
MK = Fl X KB
Catatan :
Fp = 6, Fl= 0,3
(kecil)
Kesimpulan Akhir : Memenuhi / Tidak Memenuhi

Penawaran yang memenuhi persyaratan Administrasi, Teknis dan Kewajaran

harga dilakukan proses Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan

pertimbangan dalam pelaksanaan Pengadaan Langsung.

TIM Pengadaan Barang dan Jasa

LEMBAGA PENDIDIKAN.............................................
Ketua Sekertaris

............................... ............................
NIP. NIP.

Anggota :
1. ............................................... .........................
2. ............................................... .........................
3. ............................................... .........................

DAFTAR HADIR TIM PENGADAAN BARANG DAN

JASA/UNDANGAN

ACARA : EVALUASI PENAWARAN

PEKERJAAN : ...........................................
HARI/TANGGAL : ...........................................
TEMPAT : LEMBAGA PENDIDIKAN ..................................................
PUKUL : ...................... WIB

NO
NAMA JABATAN TANDA TANGAN
.

1. ................................................ Ketua 1. .................

.......
2. Sekertaris 2. ................
................................................
3. ........ Anggota 3. ....................

4. ................................................ Anggota 4. ...............

........ ...
5. Anggota
................................................ 5. .....................
........
 ................................................
........
Undangan :

1. 1. ....................

TIM Pengadaan Barang dan

Jasa
LEMBAGA PENDIDIKAN
..........................................
..........
K e t u a

............................
.....

BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

Nomor : .........................................

Pada hari ini .................... tanggal ..............

bulan ......................... tahun Dua ribu enam belas, Kami yang bertanda
tangan di bawah ini adalah Tim Pengadaan Barang dan Jasa yang di bentuk
dengan keputusan Kepala Badan/organisasi/lembaga ..............................
Selaku Kepala Sekolah tanggal ................ Nomor ........................
melaksanakan pembukaan penawaran untuk pelaksanaan pekerjaan
Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB), dibiayai dari dana APBD Provinsi Jawa
Timur dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp. ..................
(terbilang).
I. Personalia dan organisasi rapat :
Tim Pengadaan Barang dan Jasa;
Penyedia Barang/Jasa.
II. Hasil Pembukaan Penawaran sebagai Berikut :
 SURAT DOKUM PERSYARATAN
N NAMA KETERAN
PENAWAR EN LAIN YANG
o. PERUSAHAAN GAN
AN TEKNIS DIMINTA
1

Demikian Berita Acara ini Dibuat untuk dipergunakan sebagai

bahan pertimbangan dalam Pengadaan langsung.

TIM Pengadaan Barang dan Jasa

LEMBAGA PENDIDIKAN.............................................
Ketua Sekertaris

............................... ............................
NIP. NIP.

Anggota :
1. ............................................... .........................
2. ............................................... .........................
3. ............................................... .........................

DAFTAR HADIR TIM PENGADAAN BARANG DAN

JASA/UNDANGAN

ACARA : PEMBUKAAN PENAWARAN

PEKERJAAN : ...........................................
HARI/TANGGAL : ...........................................
TEMPAT : ...........................................
PUKUL : ...................... WIB

NO
NAMA JABATAN TANDA TANGAN
.

1. ................................................ Ketua 1. .................

.......
2. Sekertaris 2. ................
 ................................................
........ Anggota 3. ....................

3.
................................................ Anggota 4. ...............
........ ...
4.
Anggota
................................................ 5. .....................
5.
........

................................................
........
Undangan :

1. 1. ....................

TIM Pengadaan Barang dan

Jasa
LEMBAGA PENDIDIKAN
..........................................
..........
K e t u a

..........................
.......