Format 6.1.

Realisasi Kegiatan dan Biaya Untuk Pemeriksaan

Realisasi Kegiatan dan Biaya Untuk Pemeriksaan

Kecamatan : …………………….. Paket Pekerjaan : …………………

Kabupaten : …………………….. Pelaksana : …………………

No. Perjanjian Kerja

Provinsi : …………………….. Sama : …………………

Hari/Tanggal : …………………….. Fasilitator : …………………

Rencana Realisasi
Selisih
No Uraian Pekerjaan Keterangan
Biaya
Harga Jumlah Harga Jumlah
Vol. Sat. Satuan Harga Vol. Sat. Satuan Harga
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

A Pekerjaan Persiapan

……………………..

……………………..

……………………..

B Pekerjaan Tanah

……………………..

……………………..

……………………..

C Pekerjaan Pondasi

……………………..

……………………..

-1 -
 Rencana Realisasi
Selisih
No Uraian Pekerjaan Keterangan
Biaya
Harga Jumlah Harga Jumlah
Vol. Sat. Satuan Harga Vol. Sat. Satuan Harga
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

……………………..

……………………..

…………....................................

Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh:

Badan Kerjasama Antar Desa

(BKAD) Fasilitator Masyarakat

(……………………) (…………………………)

Ketua
 Format 6.2. Berita Acara Lembar Kendali Hasil Akhir Pekerjaan

BERITA ACARA
LEMBAR KENDALI HASIL AKHIR PEKERJAAN
Nomor : ………………………………..
Kegiatan : Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah
(PISEW) Lokasi : Desa..., Desa...dst.........
Kecamatan.....
Kabupaten..........
Pada hari ini......, tanggal........,bulan......., tahun ………..,kami Tim Penilai Hasil
Pekerjaan PISEW Provinsi …………………… berdasarkan Surat Tugas dari Kepala
Satker Pelaksanaan PPW ……………… Nomor : ………………… tanggal.............bulan
…………. Tahun................, menyatakan bahwa:
Sesuai dengan pemeriksaan yang kami laksanakan di Kecamatan........, Kabupaten
.......,kegiatan yang dilaksanakan oleh Badan Kerjasama Antar Desa (BKAD) PISEW
berdasarkan Perjanjian Kerjasama (PKS) (Perjanjian Kerja Sama) Nomor :
……………….. tanggal........... Tahun ……., Amandemen ......tanggal dengan hasil :
1. Pekerjaan telah mencapai 100,00 % (Rincian Infrastruktur terlampir)
2. Kualitas hasil pekerjaan telah sesuai dengan rencana kerja.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tim Penilai/Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Nama Tanda Tangan

1. …………………………………… ( …………………………………… )

2. …………………………………… ( …………………………………… )

3. …………………………………… ( …………………………………… )

4. …………………………………… ( …………………………………… )

5. Disesuaikan dengan surat tugas (.............................................)

Menyetujui :
Ketua Badan
Kerjasama
Kecamatan ............

(..........................................)
Ketua

-1 -
 Format 6.3. Lampiran Berita Acara LKHAP

Lampiran
Berita Acara Lembar Kendali Hasil Akhir Pekerjaan (LKHAP)
Kegiatan Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah (Pisew)
Kecamatan.........Kabupaten ............ Provinsi …………..

Pada hari ini ........., tanggal ........., bulan ........., Tahun Dua ribu tujuh belas
(..............) telah dilakukan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pengembangan
Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah (PISEW) Kecamatan.........Kabupaten........
Perjanjian Kerja Sama Nomor........................, tanggal ...............Amandemen ....
tanggal ......... Kegiatan Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah
(PISEW) Provinsi Jawa Tengah, di lingkungan Satuan Kerja Pengembangan
Kawasan Permukiman Provinsi ....................., dengan hasil sebagai berikut:

No Jenis Pekerjaan Vol. Sat. No Jenis Pekerjaan Vol. Sat. Keterangan

sesuai Perjanjian sesuai Realisasi
Kerja Sama

Tim Penilai/Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Nama Tanda Tangan

1. …………………………………… ( …………………………………… )

2. …………………………………… ( …………………………………… )

3. …………………………………… ( …………………………………… )

4. …………………………………… ( …………………………………… )

5. Disesuaikan dengan surat tugas (.............................................)

Menyetujui :
Ketua Badan
Kerjasama
Kecamatan ............

(..........................................)
Ketua