(LOGO DAERAH)

PEMERINTAH PROVINSI/KAB ...........................

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ...................................
(ALAMAT RS)

SURAT PERJANJIAN
(E-catalog)

untuk melaksanakan
Paket Pekerjaan
Pengadaan Obat-Obatan Rumah Sakit (Obat Paten) (ex.: jenis pengadaan)
Nomor: (NOMOR SURAT)
Tanggal: TANGGAL PAKET PURCHASING

SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut Kontrak)dibuat

dan ditandatangani di Makassar pada hari (HARI) tanggal (TANGGAL) bulan (BULAN)
tahun Dua Ribu Tujuh Belas antara dr. Arman Bausat, Sp.B, Sp.OT(K)Spine,selaku
Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan atas nama RSUD Haji Makassar,
yang berkedudukan di Jl. Dg. Ngeppe No. 14 Makassar, berdasarkan Surat Keputusan
Gubernur Sulawesi Selatan tentang Pejabat Pengguna Anggaran No. 2235/X/Tahun 2015
tanggal 16 Oktober 2015, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMAdan

NAMA KACAB/DIR, Direktur, yang bertindak untuk dan atas nama (NAMA
DISTRIBUTOR), yang berkedudukan di (ALAMAT DIST.), berdasarkan Akta
Pendirian/Anggaran Dasar No. .................................. yang dalam perjanjian ini sebagai
pihak Penyedia Barang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan, bahwa kedua belah pihak telah setuju dan sepakat untuk
mengadakan perjanjian pekerjaan Pengadaan Obat-Obatan Rumah Sakit (Obat Paten)
sebagai berikut:

(a) Telah ditandantanganinya perjanjian kontrak payung antara Pemerintah dengan

(NAMA PRINCIPAL/PENYEDIA) Nomor XX tahun XXYY dan menunjuk
(DISTRIBUTOR) sebagai distributor program e-katalog alat kesehatan untuk wilayah
Sulawesi Selatan, sehingga bertindak sebagai penyedia.
(BILA ADA BEBERAPA PENYEDIA DITAMBAHKAN LAGI POIN DIBAWAHNYA)
(b) Penyedia sebagaimana dinyatakan kepada PPK, memiliki keahlian profesional,
personil, dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan Barang
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini
(c) PPK dan Penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani
Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili;
 Pasal 1
Uraian Barang Serta Harganya

1. Pengadaan yang dimaksud dalam perjanjian ini adalah Pengadaan Obat-Obatan

Rumah Sakit (Obat Paten) dengan uraian mengenai jenis, spesifikasi, merek,
sebagaimana tercantum dalam lampiran
2. Total harga kontrak atau nilai kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) yang
diperoleh berdasarkan kuantitas dan harga satuan pekerjaan sebagaimana tercantum
dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah sebesar Rp. ......................,-
(.......................................................................................)
3. Jumlah harga tersebut diatas harga franco lokasi yang ditentukan yakni pada RSUD
Haji Makassar dan sudah termasuk pajak-pajak sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasal 2
Jangka waktu Pelaksanaan

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tersebut mulai tanggal ................ sampai

dengan .............................

Pasal 3
Syarat Penyerahan

1. Pengadaan yang dimaksud dalam pasal 1 ayat 1 harus sudah diserahkan kepada
pihak pertama di tempat yang telah ditetapkan yakni RSUD Haji Makassar selambat-
lambatnya tanggal ................................
2. Penyerahan dianggap sah apabila dibuktikan dengan suatu Berita Acara Penerimaan
Barang yang dibuat dan di tandatangani oleh Panitia Penerima/Pemeriksa Barang dan
jasa.

Pasal 4
Syarat Pembayaran

1. Pembayaran dilakukan setelah pekerjaan yang dimaksud dalam pasal 1 ayat 1

diserahkan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama pada tempat yang ditetapkan
Pihak Pertama, dalam keadaan lengkap dan baik untuk digunakan yang dibuktikan
dengan penyerahan Berita Acara Penerimaan yang dimaksud pada pasal 3 ayat 2
yang menyatakan kecocokan kualitas menurut perjanjian dan keadaan barang dalam
keadaan baik untuk digunakan.
2. Biaya untuk pekerjaan tersebut disediakan pada anggaran BLUD RSUD Haji Makassar
TA. 2017
3. Pembayaran harga Pengadaan Obat-Obatan Rumah Sakit (Obat Paten) yang
dimaksud dalam kontrak ini dilakukan melalui Bendaharawan Pengeluaran TA. 2017
kepihak Kedua an. (DISTRIBUTOR).

Pasal 5
Jenis Kontrak

Perjanjian Kontrak yang dilakukan adalah harga satuan yaitu kontrak pengadaan atas
penyelesaian seluruh pekerjaan dalam batas waktu tertentu dengan jumlah harga satuan
yang pasti dan tetap untuk setiap satuan, unsur pekerjaan dengan spesifikasi teknis
tertentu yang volume pekerjaan masih bersifat sementara sedangkan pembayarannya
berdasarkan atas hasil pengukuran bersama atas volume pekerjaan yang benar-benar
telah dilakukan oleh pihak kedua.

Pasal 6
Penyerahan Pelaksanaan Kontrak

Pihak kedua tanpa izin tertulis dari Pihak Pertama tidak diperkenankan menyerahkan
pelaksanaan kontrak ini kepada Pihak Ketiga

Pasal 7
Denda Keterlambatan

1. Bila terjadi keterlambatan penyelesaian pekerjaan karena kelalaian penyedia

barang/jasa, maka penyedia barang/jasa yang bersangkutan dikenakan denda
keterlambatan tersebut sekurang-kurangnya sebesar 1/1000 (satu per seribu) per hari
dari Nilai Kontrakatau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan
Syarat-Syarat Umum Kontrak
2. Dapat dikecualikan ketentuan seperti dimaksud dalam ayat 1 diatas jika penundaan
atau keterlambatan penyerahan barang dari jangka waktu yang ditetapkan terjadi
akibat keadaan kahar seperti dimaksud dalam pasal 10 ayat 1 dan ayat 2.

Pasal 8
Sanksi-Sanksi

1. Pihak Kedua sanggup dan mempunyai keharusan untuk bertanggung jawab atas
penyerahan barang yang dimaksud dalam pasal 1 ayat 1 kontrak ini dengan lengkap
dan dalam keadaan baik/dapat dipergunakan sesuai dengan jenis, mutu, sifat dan
jumlah serta persyaratan pekerjaan yang dipesan atau diperjanjikan serta jangka
waktu penyerahan.
2. Pihak Kedua harus mengganti barang yang tidak sesuai dengan jenis, mutu, sifat
barang yang dipesan atau diperjanjikan.
 Pasal 9
Pemutusan Kontrak

1. Jika Pihak kedua selambat-lambatnya 7 (Tujuh) hari sesudah lewatnya waktu yang
ditetapkan dalam pasal 3 ayat 1, belum juga menyerahkan barang yang dimaksud
dalam pasal 1 ayat 1 maka dengan lewatnya waktu itu saja telah menjadi bukti yang
cukup akan kelalaian Pihak Kedua, sehingga sesuai pernyataan baik lisan maupun
tertulis tidak diperlukan lagi, maka Pihak Pertama berhak untuk membatalkan secara
sepihak perikatan/kontrak ini dan kedua belah pihak melepaskan segala ketentuan
yang tercantum dalam pasal-pasal 1266 dan 1267 dari Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata yang berlaku di Indonesia mengenai cara pembatalan suatu perikatan
2. Apabila terjadi perihal yang dimaksud dalam ayat 1 diatas, Pihak Pertama dapat
mencoret Pihak Kedua sebagai penyedia barang/Jasa dilingkungannya, yang
tembusannya disampaikan kepada asosiasi.

Pasal 10
Keadaan Memaksa/Kahar

1. Yang dimaksud dengan keadaan kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar
kehendak para Pihak sehingga pengadaan barang yang telah ditentukan dalam
kontrak menjadi tidak dapat dipenuhi
2. Dalam hal terjadi kahar, penyedia barang/jasa memberitahukan tentang terjadinya
keadaan kahar kepada Pihak Pertama secara tertulis dalam waktu paling lambat 14
(empat belas) hari kalender sejak terjadinya keadaan kahar, dengan menyertakan
salinan pernyataan keadaan kahar yang dikeluarkan oleh pihak/instansi yang
berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
3. Keadaan kahar ini tidak termasuk hal-hal yang merugikan yang disebabkan oleh
perbuatan atau kelalaian para pihak.

Pasal 11
Perubahan

Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan yang telah ditetapkan dalam kontrak, harus
terlebih dahulu disepakati oleh kedua belah pihak dan dinyatakan dalam suatu
amandemen/adendum kontrak yang menjadi lampiran dari kontrak ini dan menjadi bagian
yang tidak terpisahkan.

Pasal 12
Penyelesaian Perselisihan

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan

ketentuan kontrak, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaiannya
dengan cara musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang
ditetapkan dalam ayat 1, maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut
diselesaikan melalui Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) atau panitia
pendamai yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 wakil, yaitu:
a. Seorang wakil dari Pihak Pertama
b. Seorang wakil dari Pihak Kedua
c. Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam
ketentuan ayat 1 dan 2, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan
Negeri, kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Makassar.
4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat 1,
2 dan 3 menjadi beban kedua belah pihak.

Pasal 13
Kewajiban Pihak Kedua

1. Dalam melaksanakan kontrak ini Pihak Kedua akan mentaati dengan meneliti dan atas
tanggung jawab serta biayanya sendiri segala ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku baginya berkenaan dengan kontrak ini, Pihak Kedua akan
melepaskan Pihak Pertama dari tiap-tiap tuntutan atau tagihan yang mungkin timbul
dalam hubungan ini.
2. Apabila dalam pemeriksaan pengawasan fungsional terdapat temuan/kerugian
Negara/perusahaan antara lain kemahalan harga, maka Pihak Kedua akan
melepaskan Pihak Pertama dari temuan tersebut.

Pasal 14
Penutup

1. Perjanjian ini dianggap sah dan berlaku setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak
2. Perjanjian Kontrak ini dibuat alam 4 (empat), 3 (tiga) lembar pertama dibubuhi dengan
materai cukup dan ditandatangani oleh kedua belah pihak (menurut peraturan
perundang-undangan yang berlaku), dan mempunyai kekuatan hukum yang sama
untuk masing-masing pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(DISTRIBUTOR) PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(NAMA) (NAMA)
Kepala Cabang Makassar NIP. XXXXXXXX XXXXXX X XXX
Lampiran : Surat Perjanjian Pekerjaan Pengadaan Obat-Obatan Rumah Sakit (Obat
Paten)
Nomor : .........................
Tanggal : .........................

No Uraian Jenis Kemasan Kuantitas Harga Satuan Ongkos Jumlah

Barang Kirim
1 2 3 4 5 6 7
NAMA Box/BIJI/
1 xx Rp xxxxx Rp xxxx Rp xxxxxxx
OBAT/ALAT PCS etc
2
3
4
Total Rp xxxxxxxxxxx

Dibulatkan Rp xxxxxxxxxxx

NB : harga termasuk PPN10%

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(NAMA)
NIP. Xxxxxxxx xxxxxx x xxx

(LOGO DAERAH)
 PEMERINTAH PROVINSI/KAB ...........................
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ...................................
(ALAMAT RS)

SURAT PESANAN
(PERMINTAAN PEMBELIAN)

Nomor:..............................
Pengadaan Obat-Obatan Rumah Sakit (Obat Paten)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Pejabat Pengadaan Pada RSUD Haji Makassar

Jalan Dg. Ngeppe No. 14 Makassar
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/Jasa pada Satker RSUD Haji Makassar
selanjutnya disebut sebagai Pemesan;

Berdasarkan Kontrak Payung (NAMA PENYEDIA) Nomor XX tahun XXXX

bersama ini memerintahkan:

(NAMA DISTRIBUTOR)
(ALAMAT DIST.), yang dalam hal ini diwakili oleh: KA. CAB. selanjutnya disebut sebagai
Penyedia; untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut:

1. Rincian Barang:

No Uraian Jenis Kemasan Kuantitas Harga Satuan Ongkos Jumlah

Barang Kirim
1 2 3 4 5 6 7
NAMA Box/BIJI/
1 xx Rp xxxxx Rp xxxx Rp xxxxxxx
OBAT/ALAT PCS etc
2
3
4
Total Rp xxxxxxxxxxx

Dibulatkan Rp xxxxxxxxxxx

2. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;

3. Waktu penyelesaian: selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender mulai tanggal 05

April 2017 sampai dengan 04 Mei 2017. (EX : JANGKA WAKTU
PELAKSANAAN)

4. Alamat pengiriman barang : NAMA RS

5. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan

dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai
Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan
Syarat-Syarat Umum Kontrak

Makassar, XX YY XXYY
Untuk dan atas nama RSUD Haji Makassar
Pemesan

NAMA PEJABAT PENGADAAN.

Pejabat Pengadaan RSUD .......................
NIP: XXXXXXXX XXXXXX X XXX

Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama DISTRIBUTOR

NAMA
Ka. Cabang Makassar