PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

PUSKESMAS................
JL. ...................................................................................................

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : / / BASTB / PKM / / 2018

Pada hari ini rabu tanggal dua belas bulan desember tahun dua ribu delapan belas,
kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :

Jabatan : Direktur ...............................................

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu

2. Nama :

Jabatan : PPK Keg. ..........................................

Pekerjaan Pengadaan ....................... Puskesmas ..............

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Pihak Kesatu menyerahkan barang dan Pihak Kedua menerima barang berdasarkan
Surat Pesanan Nomor : ................................tanggal 27 November 2018 dan Berita
Acara Pemeriksaan Barang Nomor : ...............................
Tanggal ................................. dengan perincian sebagaimana berikut :

No. Jenis Barang Volume Satuan Keterangan

1 2 Unit Baik/tdkbaik

Demikian berita acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Rangkasbitung, 12 Desember 2018

Yang menerima Yang menyerahkan

Pihak Kedua Pihak Kesatu
 .............................. ............................
NIP...................................... Direktur

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

PUSKESMAS .....................
JL. .............................................................................................................

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : / / BAPB / PKM / XII / 2018

Pada hari ini rabu tanggal dua belas bulan desember tahun dua ribu delapan belas,
kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
Jabatan : Pemeriksa Barang
Selaku Panitia Pemeriksa Barang/Pekerjaan berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas ............................. Nomor : ............................. tanggal
..............................., telah memeriksa dengan teliti barang yang dikirimkan
oleh ................................., berdasarkan faktur Nomor : .......................
Tanggal ....................................... bahwa barang tersebut sebagaimana dibawah ini :

No. Jenis Barang Volume Satuan Keterangan

1 2 Unit Baik/tdkbaik

Barang diatas telah sesuai dengan Surat Pesanan Nomor : .............................

tanggal ........................., dan kami berkesimpulan bahwa barang tersebut :

a. Baik/tidakbaik
b. Kurang/sesuaikontrak

Dan dapat/tidakdiserah terimakan kepada Pejabat Pembuat Komitmen, untuk

selanjutnya dapat disimpan/diadministrasikan oleh Pengelola Barang
Puskesmas..........................................

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rangkasbitung, 12 Desember 2018

PANITIA PEMERIKSA BARANG

Rekanan 1. Nama : ........................................

PT ..................................
 .... :

Tanda
Tangan

......................................
Direktur
Mengetahui/Menyetujui
PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN

.....................................
NIP. .................................