SURAT PERNYATAAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YOGI KURNIAWAN, ST
Jabatan : Direktur
Nama perusahaan : CV. PRIMA CIPTA DESIGN
Alamat : Jl. Rindang Pangkalan Bun

Bertindak untuk dan atas nama ‘’ CV. PRIMA CIPTA DESIGN ‘’Selaku Konsultan Pengawas
Nomor Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Paket Pekerjaan :
Kegiatan :
SPK / Kontrak :
Tanggal :
Harga Borongan ` :
Terbilang :
Lokasi :
Penyedia Jasa Kontruksi :

2. Berdasarkan hasil pengawasan rutin yang kami laksanakan terhadap pekerjaan tersebut, maka
kami berkesimpulan bahwa pekerjaan sebagaimana tersebut diatas telah dengan baik
dilaksanakan sesuai dengan Dokumen SPK/Kontrak/Addendumnya (jika ada) beserta
lampirannya dan telah selesai 100% (seratus persen), serta dapat dilakukan Serah Terima
Sementara Pekerjaan (PHO).

3. Pertanggungjawaban tersebut dilandasi prinsip-prinsip keahlian sesuai dengan :

- Kaidah Keilmuan
- Kepatuhan
- Kejujuran intelektual dalam menjalankan profesi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila pernyataan ini tidak benar, kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentua perundang-undangan yang berlaku.

Kuala Pembuang,
CV. PRIMA CIPTA DESIGN

YOGI KURNIAWAN, ST
Direktur