Lampiran 1 : Contoh Surat Penawaran Dokumen Administrasi

KOP PERUSAHAAN

No. : Palembang, Januari 2013

Lamp. : 1 (satu) berkas

Kepada Yth. :
BANK INDONESIA
Jalan Jend.Sudirman No.510
PALEMBANG

Perihal : Penawaran Dokumen Administrasi Pekerjaan Program Warung Apung Sungai

Musi

Setelah membaca dan mempelajari Rencana Kerja dan Syarat-Syarat untuk pelaksana Program
Warung Apung Sungai Musi, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Dalam hal ini mewakili :
(nama perusahaan lembaga)
N.P.W.P :
bersama ini menyampaikan dan menawarkan Dokumen Administratif yang telah kami susun
berdasarkan Rencana Kerja dan Syarat-Syarat serta ketentuan yang berlaku dalam rangka mengikuti
proses pengadaan Pelaksana Pekerjaan Program Warung Apung Sungai Musi.

Dengan ini kami menyatakan pula bahwa :

1. Kami akan mematuhi sepenuhnya segala ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Penunjukan
Langsung.
2. Dokumen Administrasi ini telah kami susun dengan sebenarnya.
Demikian Dokumen Administrasi ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palembang, Januari 2013

(Tanda tangan dan cap perusahaan)

Nama Jelas
 Lampiran 2 : Contoh Surat Penawaran Dokumen Teknis
KOP PERUSAHAAN

No. : ………………. Palembang, Januari 2013

Lamp. : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.,
BANK INDONESIA
Jalan Jend. Sudirman No. 510
PALEMBANG

Perihal : Penawaran Dokumen Usulan Teknis Pekerjaan Program Warung Apung

Sungai Musi

Setelah membaca dan mempelajari Rencana Kerja dan Syarat-syarat untuk Penunjukan
Langsung pelaksanaan survey Program Warung Apung Sungai Musi, yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………….
Dalam hal ini mewakili : ………………………………………………………………………………………………….
(Nama perusahaan/lembaga)
N.P.W.P : …………………………………………………………………………………………………..
Bersama ini menyampaikan dan menawarkan Dokumen Usulan Teknis yang telah kami susun
berdasarkan Rencana Kerja dan Syarat-syarat serta ketentuan yang berlaku dalam proses
Penunjukan Langsung pelaksanaan Program Warung Apung Sungai Musi ini.

Dengan ini kami menyatakan pula bahwa :

1. Dalam penyusunan Dokumen Usulan Teknis ini kami tidak melakukan kolusi dalam bentuk
apapun yang dapat merugikan obyektifitas pelaksanaan Penunjukan Langsung ini.
2. Dokumen Usulan Teknis ini telah kami susun dengan sebenarnya.
3. Apabila kami ditetapkan sebagai pemenang dalam Penunjukan Langsung Pekerjaan ini maka
:
 Hal-hal yang kami ajukan dalam Dokumen Teknis ini dan segala perubahan serta
penyempurnaan yang disepakati dalam klarifikasi akan mengikat kami sepenuhnya dalam
pelaksanaan Pekerjaan.
 Kami bertanggung jawab sepenuhnya atas hasil pekerjaan para personil kami dalam
melaksanakan Pekerjaan.
Demikian Dokumen Usulan Teknis ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palembang, ………………………. 2013

Materai Rp 6.000,-
Tanda tangan dan cap perusahaan
(……………………………………………………………………)
Nama Jelas
 Lampiran 3 : Format Daftar Pengalaman Perusahaan/Lembaga

DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN *)

Lembaga/Instansi Nilai
No Tahun Pekerjaan
Yang Diajak Bekerjasama Proyek

*) Dilampiri dengan copy kontrak/surat perjanjian (minimal 3 copy kontrak/surat perjanjian).

 Lampiran 4 : Format Daftar Tenaga Ahli yang Diusulkan

DAFTAR TENAGA AHLI

NAMA KUALIFIKASI
NO TENAGA AHLI USIA DOMISILI*) PENGALAMAN PENGALAMAN
PENDIDIKAN*)
(KONSTRUKSI)*) (THN)*)
 Lampiran 5 : Contoh Curriculum Vitae Tenaga Ahli/Program Warung Apung Sungai Musi

CONTOH CURRICULUM VITAE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. Tempat dan tanggal lahir :
c. Alamat :
d. Pendidikan :

I. PENGALAMAN KERJA

Periode/Waktu Pemberi Nama Uraian

No Posisi/Jabatan
(Bulan/Tahun) Kerja Program/Proyek Tugas
1.
2.
3.
4.
5. dst

II. KURSUS-KURSUS
No. Bulan dan Tahun

Demikian Curriculum Vitae ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Palembang, ………………………
Mengetahui,
Pimpinan Perusahaan Yang Bersangkutan

Tanda tangan/Cap Perusahaan Tanda tangan/Cap Perusahaan

(Nama Jelas) (Nama Jelas)
 Lampiran 6 : Contoh Surat Pernyataan Keterlibatan Langsung

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Pendidikan :
Jabatan*) : (Koordinator / Ahli Rancang Bangun/Pendamping)
dengan ini menyatakan bahwa saya akan terlibat langsung dalam pelaksanaan pekerjaan “Program
Warung Apung Sungai Musi”.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui, Palembang, Januari 2013

Pimpinan Perusahaan Yang bersangkutan

Materai 6.000

Tanda tangan & Cap Perusahaan

Nama Jelas Nama Jelas

*) Hilangkan / coret yang tidak perlu

 Lampiran 7 : Contoh Surat Penawaran Usulan Biaya

KOP PERUSAHAAN
No. :
Lamp. : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.,
BANK INDONESIA
Jl. Jend. Sudirman No. 510
PALEMBANG

Perihal : Penawaran Dokumen Usulan Biaya Pekerjaan Program Warung Apung Sungai
Musi Tahun 2013

Setelah membaca dan mempelajari Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (RKS) untuk pengadaan
Pelaksana Pekerjaan Pekerjaan Program Warung Apung Sungai Musi, yang bertanda tangan di bawah ini
:

Nama :
Jabatan :
Dalam hal ini mewakili :
(nama perusahaan)
NPWP :

bersama ini kami menawarkan biaya Pekerjaan tersebut di atas adalah sebesar Rp
…………………………………………… (…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………… rupiah)

Dengan ini kami menyatakan pula bahwa :

1. dalam penyusunan Dokumen Usulan Biaya ini kami tidak melakukan kolkusi dalam bentuk apapun
yang dapat merugikan objektivitas pelaksanaan pengadaan jasa ini.
2. Usulan biaya ini telah kami susun denbgan sebenarnya dan sudah termasuk di dalamnya Pajak
Pertambahan Nilai (PPN).
3. Atas usulan biaya ini kami bersedia dilakukan klarifikasi.
4. Apabila kami ditetapkan sebagai calon pemenang maka :
- Hal-hal yang kami ajukan dalam dokumen usulan biaya ini dan segala perubahan serta
penyempurnaan yang disepakati dalam klarifikasi akan mengikat kemi sepenuhnya.
- Kami terikat untuk melaksanakan pekerjaan dimaksud dengan melibatkan seluruh personil hasil
klarifikasi dan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap hasil pekerjaan personil kami.
5. Dokumen usulan biaya yang kami ajukan ini berlaku selama 90 (sembilan puluh) hari kalender
terhitung sejak tanggal surat ini.

Demikian Dokumen Usulan Biaya ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimnaa
mestinya.

Palembang, Januari 2013

MATERAI 6.000

Tanda tangan dan cap perusahaan

Nama jelas
 Lampiran 8 : Format Rekapitulasi Usulan Biaya Pekerjaan Program Warung Apung Sungai Musi

REKAPITULASI USULAN BIAYA

PELAKSANAAN SURVEY
PROGRAM WARUNG APUNG SUNGAI MUSI

I. Biaya Langsung Personil Rp

II. Biaya Langsung Non Personil Rp

III. Jumlah I + II Rp

IV. PPN (10 % dari III) Rp

TOTAL (III + IV) Rp

(……………………………………………………………………………………………………. rupiah)
Penjelasan Penyusunan Sampul Dokumen Penawaran :

Dokumen Penawaran, terdiri dari :

1. Dokumen Administrasi (3 eks)
2. Dokumen Teknis (3 eks)
3. Dokumen Usulan Biaya (3 eks)

Sampul I :
Dokumen Administrasi dan Teknis Sampul Dokumen
Penawaran

Dokumen Administrasi dan Sampul

Teknis, masing-masing : Dokumen Administrasi dan Penutup
- 1 asli Teknis, masing-masing : Sampul
- 1 copy/tembusan - 1 asli Penutup
- 1 copy/tembusan
Dokumen Administrasi dan
Teknis, masing-masing : Dokumen Administrasi dan Sampul
Penutup
- 1 copy/tembusan Teknis, masing-masing :
1 copy/tembusan
Sampul II :

Dokumen Usulan Biaya

Dokumen Usulan Biaya : Sampul
Dokumen Usulan Biaya : - 1 asli Penutup
- 1 asli - 1 copy/tembusan
- 1 copy/tembusan

Dokumen Usulan Biaya : Dokumen Usulan Biaya : Sampul

- 1 copy/tembusan 1 copy/tembusan Penutup

Keterangan

Dokumen yg dibuka pada saat pembukaan sampul dokumen penawaran

Dokumen dlm keadaan tertutup yg disimpan Panitia (utk Pejabat Pemutus