PENAWARAN

1. - Surat Penawaran
- Surat Pernyataan Kesediaan Melaksanakan Tugas
- Pakta Integritas
- Rekap Penawaran Biaya
2. - Pengalaman Sejenis 10 Tahun Terakhir
- Uraian Pengalaman Sejenis 10 Tahun Terakhir
3. - Tanggapan dan Saran Terhadapm KAK/TOR
4. - Uraian Pendekatan Metodologi dan Program Kerja
5. - Jadwal Pelaksanaan
6. - Daftar Riwayat Hidup (CV)
- di Lampirkan:
1. Referensi Pekerjaan
2. Ijazah
3. SKA (untuk Tenaga Ahli ber SKA/ Konstruksi)
4. FC KTP
5. FC NPWP
6. FC Buku Rekening Bank
 SURAT PENAWARAN

Jakarta, …

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada
Satuan Kerja Direktorat Rumah Susun

di
Jakarta

Perihal : Penawaran Pengadaan Langsung Jasa ….TA/ATA Kegiatan …

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor : … tanggal …,

dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pengadaan Jasa TA/ATA … Kegiatan …
sebesar Rp. ... ( ... )

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum

dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan

pekerjaan selama 6 (Enam) bulan kalender. Penawaran ini berlaku selama 15 (lima
belas) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini. Surat Penawaran beserta
lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan
Langsung.

Penyedia,

Nama
 PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ….
Alamat : ….

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan jasa
TA/ATA … dalam rangka Kegiatan …sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari
Tanggal … sampai dengan … dengan posisi sebagai TA/ ATA …

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Jakarta, …

Yang membuat pernyataan,

Nama
 REKAP PENAWARAN BIAYA
RINCIAN BIAYA LANGSUNG PERSONEL

Biaya Satuan Oran

Jumlah
Nama Personil Posisi Orang Bulan g
(Rp)
(Rp) Bulan
Nama TA / ATA Rp. - OB Rp. …

Total Biaya Rp. …

Terbilang : nol rupiah

 PAKTA INTEGRITAS
 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...

No. Identitas : …

Alamat : ...

Pekerjaan : …

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan Jasa TA/ ATA ..
dalam rangka Kegiatan … pada Direktorat Rumah Susun dengan ini menyatakan
bahwa:

1. tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme;

2. akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik korupsi,

kolusi, dan/atau nepotisme dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
dan

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS maka

bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Jakarta, ...2023

(MATERAI
10.000)

Nama
 DAFTAR PENGALAMAN KERJA SEJENIS
10 (SEPULUH) TAHUN TERKAHIR

Instansi
No. Nama Paket Pekerjaan Tahun Nilai
Pengguna
1

Keterangan isi kolom :

1. Nomor urut
2. Nama paket pekerjaan
3. Tahun
4. Nilai kontrak pekerjaan
Nama instansi Pengguna
 URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS
10 (SEPULUH) TAHUN TERKAHIR

1. Pemberi Kerja :

2. Nama Perusahaan :

3. Nama Paket Pekerjaan :

4. Lingkup Pekerjaan :

5. Lokasi Kegiatan :

6. Nilai Kontrak :

7. No. Kontrak
:

8. Waktu Pelaksanaan :

9. Posisi Penugasan :

10.Status Kepegawaian pada

:
Perusahaan

11.Surat Referensi dari Pemberi Kerja :

1. BENTUK TANGGAPAN DAN SARAN TERHADAP KERANGKA ACUAN KERJA
DAN PERSONEL/FASILITAS PENDUKUNG DARI PPK (Form T-3)

A. TANGGAPAN DAN SARAN TERHADAP KERANGKA ACUAN KERJA

B. TANGGAPAN DAN SARAN TERHADAP PERSONEL/FASILITAS

PENDUKUNG DARI PPK
2. BENTUK URAIAN PENDEKATAN, METODOLOGI DAN PROGRAM KERJA (Form
T-4)

a) Pendekatan Teknis dan Metodologi

b) Rencana Kerja
 JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

BULAN KE-
No Proses Kegiatan 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12
1 ….                        
2 ….
3 ….
4 ….
5 ….
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi yang diusulkan : ….

2. Nama Personel : ….

3. Tempat/Tanggal Lahir : ….

4. Pendidikan (Lembaga pendidikan, : ….

tempat dan tahun tamat
belajar,dilampirkan rekaman
ijazah)
5. Pendidikan Non Formal : -

6. Penguasaan Bahasa :
a. Bahasa Indonesia : Sangat Baik
b. Bahasa Inggris : Sangat Baik
c. Bahasa Setempat : Sangat Baik

7. Pengalaman Kerja1

Tahun 2022
a. Nama Kegiatan : ….

b. Lokasi Kegiatan : ….

c. PPK : ….

d. Nama Perusahaan : ….

e. Uraian Tugas : ….

f. Waktu Pelaksanaan : ….

g. Posisi Penugasan : ….

h. Status Kepegawaian pada : ….

Perusahaan
i. Surat Referensi : Ada (lampirkan)

Tahun 2021
a. Nama Kegiatan : ….

b. Lokasi Kegiatan : ….

c. PPK : ….

d. Nama Perusahaan : ….

e. Uraian Tugas : ….

f. Waktu Pelaksanaan : ….
 g. Posisi Penugasan : ….

h. Status Kepegawaian pada : ….

Perusahaan
i. Surat Referensi : Ada (lampirkan)

1
Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi yang
bersangkutan

Pernyataan:
Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
a. Daftar riwayat hidup ini sesuai dengan kualifikasi dan pengalaman saya;
b. Saya akan melaksanakan penugasan sesuai dengan waktu yang telah dijadwalkan
dalam proposal penawaran, kecuali terdapat permasalahan kesehatan yang
mengakibatkan saya tidak bisa melaksanakan tugas;
c. Saya berjanji melaksanakan semua penugasan;
d. Saya bukan merupakan bagian dari tim yang menyusun Kerangka Acuan Kerja;
e. Saya akan memenuhi semua ketentuan Klausul 4 dan 5 pada IKP.

Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya
diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah
dipekerjakan.

Jakarta, ……

Yang membuat pernyataan,

………
ISIAN KUALIFIKASI
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

 
Nama : ....

No. Identitas : ....

Alamat : ....

Telepon/Fax : ....

Email : ...
 
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
 
1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan mempunyai
kapasitas untuk menandatangani Kontrak;

2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi pegawai

Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan negara
ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat
Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan negara”];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
 
6. data-data saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
 
1. Nama : ….
2. Alamat sesuai kartu : ….
identitas
3 Alamat Domisili : ….
4. No. Telepon : ….
5. No. Fax : -
6. E-mail : ….
 B. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. Izin : -
2. Masa berlaku izin : -
3. Instansi pemberi izin : -

C. Data Keuangan
    
5. Nomor Pokok Wajib Pajak : ….

6. Bukti laporan Pajak Tahun

: No. - tanggal -
terakhir (SPT tahunan)

D. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (apabila diperlukan)

Kapasit
Bukti
Jenis as atau Merk Tahun Kondis Lokasi
Jumla Status
No. Fasilitas/Peralata output dan pembuata i Sekaran
h Kepemilika
n/Perlengkapan pada tipe n (%) g
n
saat ini
1 - - - - - - - -
- - - - - - - - -

E. Data Pengalaman Pekerjaan

Tanggal
Pemberi Selesai
Ringkasa Kontrak
 Nama Tugas/ PPK Pekerjaan
n Lingkup Berdasarkan
 No Paket  Loka
Pekerjaa
. Pekerjaa si
n
n
Alamat BA
No/
Nam / Nila Kontra Serah
Tangg
a Telepo i k Terim
al
n a
1 - - - - - - - - -
 2 - - - -  - - - - -
 F. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi
Kontrak Progres Terakhir
ringkasan Pekerjaan
Nama
No. lingkup Lokasi Nilai Kontrak Prestasi
Pekerjaan Alamat/ No/
pekerjaan Nama (Rencana) Kerja
Telepon Tanggal
(%) (%)
1 - - - - - - - - -

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
  

Jakarta, ….

(……………………………)