SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :

Pekerjaan :

Alamat Lengkap :
No HP :
Alamat Email :

Menyatakan bahwa saya BERSEDIA mengikuti Pelatihan Juru Sembelih Halal (Juleha) selama 4
(empat) hari sampai dengan ujian kompetensi serta mengikuti tata tertib yang telah di tertibkan
oleh Panitia.

Apabila saya melakukan pelanggaran tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia
menerima SANKSI.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 10.000,-

( )
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama Lengkap dengan gelar :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. NIP :
4. Pangkat/Golongan :
5. Jabatan :
6. Unit Kerja :
7. Alamat Unit Kerja :
8. No Telepon Kantor :
9. No Telepon Hp :
10. Alamat email :
11. Alamat Rumah :
12. Kualifikasi Akademik :
13. Pelatihan yang pernah diikuti :

Tahun Durasi Penyelenggara Bersetifikat/Tidak

No Nama Pelatihan
Pelatihan Pelatihan Pelatihan bersertifikat
1
2
3
4 dst

14. Pengalaman menjadi pelatih/Instruktur/Penatar :

Jumlah Penyelenggara dan Bersetifikat/Tidak
No Nama Pelatihan Tahun
Jam Tempat Pelatihan bersertifikat
1
2
3
4 dst

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindak tindakan yang diambil oleh pemerintah

Bojonegoro, Januari 2014

Hormat Kami,

Materai

Rp. 6.000,-

(.....................................................)