SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :

Unit Kerja :

Alamat Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan sanggup untuk :

1. Menjadi Instruktur Nasional pada pelaksanaan Pelatihan Kurikulum 2013;
2. Melaksanakan tugas secara penuh berturut-turut selama 5 (lima) hari dalam setiap
pelaksanaan pelatihan tanpa absen dan minimum menjadi pelatih untuk 3 (tiga) angkatan;
3. Ditugaskan di wilayah manapun yang melaksanakan kegiatan pelatihan Kurikulum 2013.

Demikian Surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kemauan
saya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Lumajang, Januari 2014

Hormat Kami,

Materai

Rp. 6.000,-

(.....................................................)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama Lengkap dengan gelar :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. NIP :
4. Pangkat/Golongan :
5. Jabatan :
6. Unit Kerja :
7. Alamat Unit Kerja :
8. No Telepon Kantor :
9. No Telepon Hp :
10. Alamat email :
11. Alamat Rumah :
12. Kualifikasi Akademik :
13. Pelatihan yang pernah diikuti :

Tahun Durasi Penyelenggara Bersetifikat/Tidak

No Nama Pelatihan
Pelatihan Pelatihan Pelatihan bersertifikat
1
2
3
4 dst

14. Pengalaman menjadi pelatih/Instruktur/Penatar :

Jumlah Penyelenggara dan Bersetifikat/Tidak
No Nama Pelatihan Tahun
Jam Tempat Pelatihan bersertifikat
1
2
3
4 dst

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindak tindakan yang diambil oleh pemerintah

Bojonegoro, Januari 2014

Hormat Kami,

Materai

Rp. 6.000,-

(.....................................................)