Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindak tindakan yang diambil oleh pemerintah
Hormat Kami,
Materai
Rp. 6.000,-
(.....................................................)