Pas Photo

3x4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. NIP/NIK

2. Nama

3. Kabupaten / Kota Tempat Lahir

4. Tanggal Lahir

5. Jenis Kelamin

6. A g a m a / Aliran Kepercayaan

7. Status Perkawinan

8. E-mail
9. Nomor Telepon / Handphone

10. NPWP
11. Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi
12. a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (Kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri Khas

g. Cacat Tubuh

13. Kegemaran (Hobby)

14 TMT masuk ke RSUD Subang

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB / LULUS Gelar
Nama Sekolah / Perguruan
No. Tingkat Akreditasi
Tinggi Tempat Depan Belakang
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan

2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri

Lamanya
No. Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
III. RIWAYAT PEKERJAAN

Masa Kerja Surat Keputusan

No. Instalasi / Ruangan Jabatan
Tanggal Tanggal Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Tahun
No. Nama Bintang / Lencana Penghargaan Surat Keputusan Nama Negara / Instansi yang memberikan
Perolehan
Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA
 1. Istri/Suami

Tempat, Tanggal
NIK NIP ** Pekerjaan / Perusahaan/ Status Akta Nikah/ Menikah/ cerai/ Status
No. NAMA Tanggal
Posisi Jabatan Instansi Perkawinan Akta Cerai Meninggal Hidup
Lahir

2. Anak

No. NIK NIP ** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Perusahaan/ Instansi Status Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

JABATAN DALAM Masa Kerja

No. NAMA ORGANISASI Tempat NAMA PIMPINAN ORGANISASI
ORGANISASI Tanggal Mulai Tanggal Selesai
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

……………………., ………………………………..

Yang membuat

(……………………………………………….)

Perhatian :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri menggunakan huruf Kapital dan tinta hitan.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas.
3. Kolom yang kosong beri tanda ( - ).