DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Foto 3x4

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nomor Induk Kependudukan (NIK)
2 Nama
3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir
4 Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Agama/Aliran Kepercayaan
7 Status Perkawinan
8 E-mail
9 Nomor Telepon/Handphone
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
10 Alamat c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan
(kg)
c. Rambut
11 Keterangan Badan
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
12 Kegemaran (Hobby)
 II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB/Izasah Gelar
Tingka Nama Sekolah /
No Akreditasi Tempat Pejabat
t Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Penandatanga Depan Belakang
n

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar Negeri

Lamanya
No Nama Kursus/Latihan Tanggal Mulai Tanggal Nomor Tempat Instistusi Penyelenggara
Selesai
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Masa kerja Surat keputusan

No Instansi/Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Pejabat
Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatanganan

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Surat Keputusan
Nama Bintang/Lencana Tahun Nama Negara/Instansi yang
No
Penghargaan Perolehan memberikan
Nomor Tanggal
V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/Suami

Pekerjaan/ Perusahaa Status Akte Tanggal

Tempat, n/ Status
No NIK NIP NAMA Posisi Perkawina Nikah/Akte Menikah/Cer
Tanggal Lahir Hidup
Jabatan Institusi n Cerai ai /Meninggal

2. Anak

Pekerjaan/Posisi
No NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan/ Institusi Status Hidup
Jabatan
 3. Orang tua Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/Posisi Status

No NIK NIP NAMA Perusahaan/ Institusi
Lahir Jabatan Hidup

4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/Posisi Status

No NIK NIP NAMA Perusahaan/ Institusi
Lahir Jabatan Hidup

5.
 6. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/Posisi Status

No NIK NIP NAMA Perusahaan/ Institusi
Lahir Jabatan Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

NAMA JABATAN Masa Kerja

No Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
ORGANISASI ORGANISASI Tanggal Mulai Tanggal Selesai

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia digugurkan
dari proses seleksi serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah
………………, …………………………….….
Yang membuat

(………………………………………………….)