Pas foto 3 x 4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2. Nama
*
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir
*
4. Tanggal Lahir
*
5. Jenis Kelamin
6. Agama/Aliran Kepercayaan
7. E-mail
8. Status Perkawinan
9. Nomor Telepon/Handphone
a Jalan
.
b Kelurahan/Desa
.
10. Alamat c. Kecamatan
d Kabupaten/Kota
.
e Provinsi
.
a Tinggi (cm)Khas
.
b Berat Badan (kg)
.
c. Rambut
11. Keterangan d Bentuk Muka
.
Badan e Warna Kulit
 .
f. Ciri Khas
g Cacat Tubuh
.
12. Kegemaran (Hobby)
*) ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

NO Tingkat Nama Sekolah/ Akreditasi Tempat STTB / IJAZAH Gelar

Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Penandatangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri.

NO Nama Kursus/Latihan Lamanya Nomor Tempat Institusi Penyelenggara

Tanggal Mulai Tanggal Selesai
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

NO Instansi/Perusahaan Jabatan Masa Kerja Gaji Surat Keterangan

Tanggal Tanggal Pokok Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan Tahun Nama Negara / Instansi yang

 Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan memberikan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Istri / Suami

Tempat Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Tanggal Status

NO NIK NIP Nama Tanggal Posisi Instansi Perkawinan Nikah / Menikah/ Hidup
Lahir Jabatan Akte Cerai/
Cerai Meningga
l

2. Anak

NO NIK NIP Nama Tempat, tanggal Pekerjaan / Perusahaan/ Status Hidup

Lahir Posisi jabatan Instansi

3. Orang tua kandung

NO NIK NIP Nama Tempat, tanggal Pekerjaan / Perusahaan/ Status Hidup

Lahir Posisi jabata Instansi
4. Saudara kandung

NO NIK NIP Nama Tempat, tanggal Pekerjaan / Perusahaan/ Status Status Hidup
Lahir Posisi jabatan Instansi Perkawina
n

5. Bapak / Ibu Mertua

NO NIK NIP Nama Tempat, tanggal Pekerjaan / Perusahaan/ Status Status Hidup
Lahir Posisi jabatan Instansi Perkawinan

VI. KETERANGAN ORGANISASI.

NO Nama Organisasi Jabatan organisasi Masa Kerja Tempat Pemimpin Organisasi

Tanggal Mulai Tanggal
Selesai
VII. KETERANGAN LAIN – LAIN.

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

NOMOR TANGGAL PEJABAT
1

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU :

KELENGKAPAN BAHAN USUL PENETAPAN NI PPPK PEMERINTAH KABUPATEN BIMA TAHAP I TAHUN 2019

Demikian daftar riwayat hidup ini, saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar,
saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Bima, 14 Desember 2020

Yang membuat,

Materai 6.000

( NAMA JELAS )