Pas Photo

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nomor Induk Kependudukan

2. Nama

3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir

4. Tanggal Lahir

5. Jenis Kelamin
6. Agama / Aliran Kepercayaan
7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon / Handphone
a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
10. Alamat
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
Keterangan c. Rambut
11.
Badan
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh

12. Kegemaran / Hobby

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijaz
Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat
Perguruan Tinggi Nomor Tang

SD
1

SMP

SMA/SLTA/
SMK
3

S-1

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Temp
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah /
No NIK NIP NAMA TTL / Cerai / Status Hidup
Posisi jabatan Institusi perkawinan Cerai Meninggal

2. Anak
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup
5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian

2. Surat Keterangan Sehat

3. Surat Keterangan Bebas Napza

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

,
Yang membuat

Materai
Rp. 6.000

( )