I. Keterangan Perorangan
*diketik
II. Pendidikan
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
No Tingka Nama Sekolah / Akreditasi Tempat STTB / Ijazah Gelar
t Perguruan Tinggi Nomor Tangga Pejabat Depan Belakang
l Penandatangan
V. Riwayat Keluarga
1. Isteri / Suami
No NIK NIP NAMA TTL Pekerjaa Perusahaan Status Akta Tanggal Status
n / Posisi / Instansi Perkawinan Nikah / Menikah / Hidup
Jabatan Cerai Cerai /
Meninggal
2. Anak
No NIK NIP NAMA TTL Pekerjaan / Perusahaan / Status Hidup
Posisi Jabatan Instansi
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang
tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi.
e-Materai
Rp. 10.000
(Nama Lengkap)