Peraturan Badan Kepegawaian Negara

Nomor 14 Tahun 2018

Tentang
Petunjuk Teknis Pengadaan Pegawai Negari Sipil

Foto 4x6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP (JPEG)

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2 Nama

3 Kabupaten / Kota Tempat lahir

4 Tanggal Lahir

5 Jenis Kelamin

6 Agama

7 Status Perkawinan

8 E-mail

9 Nomor Telepon / Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

10 Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut

11 Keterangan Badan d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

12 Kegemaran (Hobby)
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

STTB/IJAZAH Gelar
Nama Sekolah / Perguruan
No Tingkat Akreditasi Tempat
Tinggi Pejabat
Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatanganan

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D.I

5 D.II

6 D.III /AKADEMI

7
D.IV

8 S.I

2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar Negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal mulai Tanggal selesai
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Mulai Selesai Nomor Tanggal
Pejabat Penandatangan

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Lencana Penghargaan Surat Keputusan Tahun

No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal Perolehan
V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/Suami

Tanggal
Tempat Pekerjaan / Posisi Status Akte Nikah /
No NIK NIP NAMA Perusahaan / Institusi Menikah / Cerai / Status Hidup
Tanggal Lahir Jabatan Perkawinan Akte Cerai
Meninggal

2. Anak
Pekerjaan / Posisi
NO NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan / Institusi Status Hidup
Jabatan
3. Orang Tua Kandung

Pekerjaan / Posisi
NO NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan / Institusi Status Hidup
Jabatan

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi
NO NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan / Institusi Status Hidup
Jabatan

5. Bapak / Ibu Mertua

 Pekerjaan / Posisi
NO NIK NIP NAMA Tempat Tanggal Lahir Perusahaan / Institusi Status Hidup
Jabatan

VI.KETERANGAN ORGANISASI

Jabatan Organisasi Masa Kerja

No Nama Organisasi Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

VII.KETERANGAN LAIN- LAIN

 SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..
Yang membuat

(………………………………….…)

PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)