LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN DIAGNOSA NYERI

OLEH :
KADEK IDAYANI
22089142030

PROGRAM STUDI FROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
2023
2
 LAPORAN PENDAHULUAN
NYERI
1. Konsep Dasar
A. Definisi
Nyeri adalah pengalaman pengalaman sensori sensori nyeri
dan emosional emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan actual dan potensial yang terlokalisasi pada
suatu begian tubuh ataupun sering disebut dengan istilah destruktif
dimana jaringan rasanya seperti di tusuk-tusuk, panas terbakar, melilit,
seperti emosi, perasaan takut dan mual (Potter,2019). Nyeri
merupakan merupakan keadaan keadaan ketika individu individu
mengalami mengalami sensasi sensasi ketidaknyamanan dalam
merespons suaru rangasanagan yang tidak menyenangkan (Lynda
Juall, 2018). Me nurut American American Medical Medical
Association Association (2013), nyeri adalah pengalama adalah
pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat
dari kerusakan jaringan yang aktual ataupun potensial. Nyeri
merupakan alasan utama seseorang untuk mencari bantuan perawatan
kesehatan dan yang paling banyak dikeluhkan.
B. Penyebab Nyeri
1. Penyebab Nyeri Akut
a) Agen pencedera fisiologis (mis: inflamasi, iskemia,
meoplasma)
b) Agen pencedera kimiawi (mis: terbakar, bahan kimia iritan)
c) Agen pencedera fisik (mis: abses, amputasi, terbakar,
terpotong, mengangkat berat, berat, prosedur prosedur
operasi, operasi, trauma, trauma, latihan latihan fisik
berlebihan) berlebihan).
(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)

1
 2. Penyebab Nyeri Kronis
a) Kondisi muskuloskeletal kronis
b) Kerusakan sistem saraf
c) Penekanan saraf
d) Infiltrasi tumor
e) Ketidakseimbangan neuromedulator, dan reseptor
f) Gangguan imunitas (mis: neuropati terkait HIV, virus vericella-
zoster)
g) Gangguan fungsi metabolic
h) Riwayat posisi kerja statis
i) Peningkatan indeks massa tubuh
j) Kondisi pasca trauma
k) Tekanan emosional
l) Riwayat penganiayaan (mis: fisik, psikologis, seksual)
m) Riwayat penyalahgunaan obat/zat.
(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)
C. Fisiologis Nyeri
Proses fisiologi nyeri yang dapat disebut nosiseptif, terdapat empat
proses yang terjadi pada suatu nosiseptif, yaitu :
1. Proses Transduktif
Transduktif adalah proses dimana suatru stimulus nyeri diubah
menjadi suatu aktivitas listrik yang akan diterima ujungujung saraf.
Stimulus ini dapat berupa stimulus fisik (tekanan). Suhu (panas),
atau kimia (substansi nyeri).
2. Proses Transmisi
Transmisi adalah fase dimana stumulus dipindahkan dari saraf
perifer melalui medula spinalis menju ke otak.
3. Proses Modulasi
Proses ini merupakan proses dari mekanisme nyeri dimana terjadi
interaksi antara sistem analgesik endogen yang dihasilkan oleh
tubuh dengan input nyeri yang masuk ke kornus posterior medula

2
 spinalis.
4. Persepsi Hasil proses interaksi yang kompleks dan unik yang
dimulai dari proses transduksi dan transmisi pada gilirannya yang
menghasilkan suatu perasaan subjektif yang dikenal sebagai
persepsi nyeri. Pada saat klien menjadi sadar akan nyeri, maka akan
16 terjadi reaksi yang kompleks. Faktor-faktor psikologis dan
kognitif yang akan bereaksi dengan faktor neurofisiologis dalam
mempersepsikan nyeri.
D. Klasifikasi Nyeri
Klasifikasi nyeri menurut (Wahyudi, 2016). bahwa nyeri menurut
waktu kejadian dapat dibedakan menjadi :
1. Nyeri Akut Nyeri akut adalah nyeri yang terjadi dalam waktu atau
durasi 1 detik sampai dengan kurang dari 6 bulan. Nyeri akut
biasanya menghilang dengan sendirinya dengan atau tanpa
tindakan setelah kerusakan jaringan menyembuh.
2. Nyeri Kronis Nyeri kronis merupakan nyeri yang terjadi dalam
waktu lebih dari 6 bulan. Kronis umunya timbul tidak teratur,
intermitten, atau bahkan persisten. Nyeri kronis ini menyebabkan
kelelahan mental dan fisik bagi penderitanya.
Klasifikasi nyeri berdasarkan lokasinya, sebagai berikut :
1. Nyeri Somatik
Nyeri yang timbul karena gangguan bagian luar dari tubuh yang
memiliki durasi pendek, terlokalisasi, dan sensasi tajam. Terdapat
nyeri somatik dalam yang terjadi pada otot dan tulang serta struktur
penyokong lainnya dan nyeri viscal yang terjadi karena kerusakan
organ internal.
2. Nyeri Pantom
Nyeri ini khusus dipersepsikan pada bagian tubuh yang telah di
amputasi.
3. Nyeri menjalar
Nyeri ini terasa menyebar tidak hanya di bagian tubuh yang cidera.

3
 4. Nyeri alih
Nyeri dari organ internal yang menjalar sehingga dirasakan pada
beberapa tempat.
E. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri
1. Usia
Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi
nyeri, khususnya pada anak-anak dan lansia. Anak kecil
mempunyai kesulitan memahami nyeri dan prosedur prosedur
yang dilakukan dilakukan perawat perawat yang menyebabkan
menyebabkan nyeri. Anak-anak Anak-anak juga mengalami
kesulitan secara verbal dalam mengungkapkan dan
mengekspresikan nyeri. Sedangkan pasien yang berusia lanjut,
memiliki risiko tinggi mengalami situasi yang membuat mereka
merasakan nyeri akibat adanya komplikasi penyakit dan
degeneratif.
2. Jenis kelamin
Beberapa kebudayaan yang mempengaruhi jenis kelamin misalnya
menganggap bahwa seorang anak laki-laki harus berani dan tidak
boleh menangis, sedangkan anak perempuan boleh menangis
dalam situasi yang sama. Namun secara umum, pria dan wanita
tidak berbeda secara bermakna dalam berespons terhadap nyeri.
3. Kebudayaan
Beberapa kebudayaan yakin bahwa memperlihatkan nyeri adalah
suatu yang alamiah. Kebudayaan lain cenderung untuk melatih
perilaku yang tertutup (introvert ). Sosialisasi budaya menentukan
perilaku psikologis seseorang. Dengan demikian hal ini dapat
mempengaruhi pengeluaran fisiologis opial endogen sehingga
terjadilah presepsi nyeri.
4. Perhatian
Tingkat seorang pasien memfokuskan perhatiannya pada nyeri
dapat mempengaruhi presepsi nyeri. Perhatian yang meningkat

4
 dihubungkan dengan nyeri yang meningkat sedangkan upaya
pengalihan (distraksi) dihubungkan dengan respons nyeri yang
menurun.
5. Makna nyeri
Individu akan mempresepsikan nyeri berbeda-beda apabila
nyerimtersebut memberi kesan ancaman, suatu kehilangan,
hukuman, dan tantangan. Makna nyeri mempengaruhi pengalaman
nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri.
6. Ansietas
Ansietas seringkali meningkatkan presepsi nyeri tetapi nyeri juga
dapat menimbulkan suatu perasaan ansietas. Apabila rasa cemas
tidak mendapat perhatian dapat menimbulkan suatu masalah
penatalaksanaan nyeri yang serius.
7. Gaya koping
Individu yang memiliki lokus kendali internal mempresepsikan diri
mereka sebagai individu yang dapat mengendalikan lingkungan
mereka dan hasil akhir suatu peristiwa seperti nyeri. Sebaliknya,
individu yang memiliki lokus kendali eksternal mempresepsikan
faktor lain di dalam lingkungan mereka seperti perawat sebagai
individu yang bertanggung jawab terhadap hasil akhir suatu
peristiwa.
8. Keletihan
Rasa keletihan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan
menurunkan kemampuan koping sehingga meningkatkan prespsi
nyeri.
9. Pengalaman Sebelumnya
Setiap Individu belajar dari pengalaman nyeri sebelumnya namun
tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri
dengan lebih mudah di masa dating.
10. Dukungan keluarga dan sosial
Kehadiran orang-orang terdekat dan bagaimana sikap mereka

5
 terhadap klien dapat memengaruhi respons nyeri. Pasien dengan
nyeri memerlukan dukungan, bantuan da bantuan dan
perlindungan n perlindungan walaupun walaupun nyeri tet nyeri
tetap dirasakan ap dirasakan namun kehadiran namun kehadiran
orang yang dicintai akan meminimalkan kesepian dan ketakutan
(Wahyudi, 2016).
F. Patofisiologi

Nyeri timbul akibat adanya rangsanga adanya rangsangan oleh zat-

zat leh zat-zat algesik pada algesik pada reseptor reseptor nyeri yang
banyak dijumpai pada lapisan superficial kulit dan pada beberapa
Jaringan di dalam tubuh, seperti periosteum, permukaan sendi, otot
rangka dan pulpa gigi. Zat- zat algesik yang mengaktifkan reseptor
nyeri adalah ion K, H, asam laktat, serotonin, bradikinin, histamin dan
prostaglodin. Respon terhadap st adap stimulus untuk stimulus nyeri
imulus untuk stimulus nyeri disebut nosiseptor yang merupakan ujung-
ujung saraf bebas tidak bermielin yang mampu mengubah berbagai
stimulus menjadi impuls saraf, yang diinterpretasikan oleh otak
sebagai sensasi nyeri.

Badan-badan sel saraf tersebut terdapat pada ganglia radiks

dorsalis, atau saraf trigeminal pada ganglia trigeminal, dan badan-
badan sel saraf tersebut mengirimkan satu cabang serat saraf menuju
ke perifer, serta cabang lainnya menuju medula spinalis atau batang
otak. Nosiseptor diklasifikasikan menjadi dua jenis yaitu saraf-saraf
tidak bermielin dan berdiameter kecil yang mengkonduksikan impuls
saraf dengan ambat, yaitu serabut saraf C dan saraf-saraf bermielin
bermielin berdiameter berdiameter lebih besar yang mengkonduksikan
mengkonduksikan impuls-impuls saraf impuls-impuls saraf lebih cepat
yaitu serabut saraf A. Impuls-impuls saraf yang dikonduksikan oleh
serat nosiseptor A menghasilkan sensasi nyeri yang tajam dan cepat,
sedangkan serat nosiseptor C menghasilkan sensasi nyeri yang tumpul

6
dan terlambat. Kebanyakan nosiseptor beujung bebas yang mendeteksi
adanya kerusakan jaringan. Selama proses inflamasi, nosiseptor
menjadi lebih peka dan mengakibatkan nyeri yang terus menerus.
Rangkaian proses yang menyertai antara kerusakan jaringan jaringan
sebagai sebagai sumber stimuli stimuli nyeri sampai dirasakannya
dirasakannya persepsi persepsi nyeri adalah suatu proses
elektrofisiologik yang disebut sebagai nosisepsi. Terdapat empat
proses dalam nosisepsi, yakni : transduksi, transmisi dalam nosisepsi,
yakni : transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi.

1. Transduksi

Transduksi merupakan proses pengubahan stimuli nyeri (noxious

stimuli) menjadi suatu impuls listrik pada ujung-ujung saraf. Proses
transduksi dimulai ketika nociceptor yaitu reseptor yang berfungsi
untuk menerima rangsang nyeri teraktivasi. Aktivasi reseptor ini
(nociceptors) merupakan sebagai bentuk respon terhadap stimulus
yang datang seperti kerusakan jaringan atau trauma. Trauma tersebut
kemudian menghasilkan mediatormedator nyeri perifer sebagai hasil
dari respon humoral dan neural. Prostaglandin beserta ion H+ dan
K+ berperan penting sebagai activator primer nosiseptor perifer serta
menginisiasi respon inflamasi dan sensitisasi perifer yang
menyebabkan pembengkakan jaringan dan nyeri pada lokasi cedera.

2. Transmisi

Transmisi merupakan serangkaian kejadian-kejadian neural

yang membawa impuls listrik melalui sistem saraf ke area otak.
Proses transmisi melibatkan saraf aferen yang terbentuk dari serat
saraf berdiameter kecil ke sedang serta yang berdiameter
berdiameter besar. Saraf aferen akan ber-axon pada dorsal horn di
spinalis. Selanjutnya transmisi ini dilanjutkan melalui system
contralateral spinalthalamic melalui ventral lateral dari thalamus

7
 menuju cortex serebral. Proses penyaluran impuls melalui saraf
sensoris setelah proses transduksi. Impuls ini akan disalurkan oleh
serabut A fiber dan C fiber sebagai neuron pertama dari perifer ke
medula spinalis. Proses tersebut menyalurkan impuls noxious dari
nosiseptor primer menuju ke sel di dorsal horn medulla spinalis.

3. Modulasi

Modulasi adalah proses yang mengacu kepada aktivitas neural

dalam upaya mengontrol jalur transmisi nociceptor tersebut. Proses
modulasi melibatkan system neural yang komplek. Impuls nyeri
ketika sampai di saraf pusat akan dikontrol oleh sistem saraf pusat
dan mentransmisikan impuls nyeri ini kebagian lain dari system saraf
seperti bagian cortex. Selanjutnya impuls nyeri ini akan
ditransmisikan melalui saraf-saraf descend ke tulang belakang untuk
memodulasi efektor.

4. Persepsi

Persepsi adalah proses yang subjective. Persepsi merupakan hasil

akhir dari proses interaksi yang kompleks dan unik yang dimulai dari
proses transduksi, transmisi, dan modulasi yang pada gilirannya
menghasilkan suatui perasaan yang subjektif yang dikenal sebagai
persepsi nyeri. Proses persepsi ini tidak hanya berkaitan dengan
proses proses fisiologis fisiologis atau proses anatomis anatomis
saja, akan tetapi juga meliputi meliputi cognition (pengenalan) dan
memory (mengingat). Oleh karena itu, faktor psikologis, emosional,
dan berhavioral (perilaku) juga muncul sebagai respon dalam
mempersepsikan pengalaman pengalaman nyeri tersebut. tersebut.
Proses persepsi persepsi ini jugalah jugalah yang menjadikan
menjadikan nyeri tersebut suatu fenomena yang melibatkan
multidimensional.

8
 Beberapa traktus asenden berperan dalam mentransmisikan
impuls nosisepsi dari dorsal horn ke target supraspinal, yaitu traktus
spinomesencephalic, spinoreticular dan spinotalamikus, dimana
traktus spinotalamikus merupakan traktus yang utama untuk jalur
persepsi. Akson dari sel dorsal horn bersinaps dengan bersinaps
dengan sel thalamus, sel thalamus, yang mengubah transmisi impuls
nosiseptif langsung ke korteks somatosensoris (Black, 2018).

G. Pathway

Trauma Trauma Trauma Trauma Agen Cidera Trauma

Mekanik Ternal Kimiawi Elektrik Biologis Psikologis

9
Dari thalamus disebarkan ke
daerah somasensorius
Transmisi
Kontak
Tranduksi :dengan
Melaluijaringan
Stimulu :serabut
diubah Sinyal
Perubahan
Hipersensitifitas
nyerikimia
berulang
pada
Nyeri Kronis
Implus kesekitar
batang otak C
Respon
Nyeri Akut
Apektif saraf (Koteks
A dan
Sensari
menjadi serebral)
serabut
Nyeri
impulssaraf
Terpanjan ujung saraf terhadap
jalur
>3bulan
sinyal
sarafnyeri
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan
abdomen.
2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang
abnormal.
3. Pemeriksaan lab sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya.
4. CT-Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pemnuluh darah
yang pecah di otak.
I. Gejala Klinis
a. Gejala Klinis Nyeri Akut
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
Mengeluh Nyeri 1. Tampak Meringis
2. Bersikap protektif (mis.
Waspada, posisi
menghindari nyeri )
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Tekanan darah meningkat
2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri

10
 6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaphoresisi
b. Gejala Klinis Nyeri Kronis
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
1. Mengeluh Nyeri 1. Tampak Meringis
2. Merasa depresi 2. Gelisah
(tertekan) 3. Tidak mampu memutuskan
aktivitas
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
Merasa takut mengalami 1. Bersikap protektif (mis.
cedera berulang Waspada, posisi
menghindari nyeri )
2. Pola tidur berubah
3. Anoreksia
4. Focus menyempit
5. Berfokus pada diri sendiri

J. Therapi
a. Therapi nyeri farmakologi
Analgesik merupakan metode yang paling umum mengatasi nyeri.
Ada tiga jenis pengobatan yang bisa digunakan untuk pengobatan
yang bisa digunakan untuk mengendalikan mengendalikan nyeri,
yaitu :
1) Analgesik nonopioid, asetaminofen dan aspirin adalah dua jenis
analgesicnonopioid yang paling sering digunakan. Obat-obatan
ini bekerja terutama pada tingkat perifer untuk mengurangi
nyeri
2) Opioid, analgesic opioid bekerja dengan cara melekat diri pada
reseptor-reseptor nyeri speripik di dalam SSP

11
 3) Adjuvant bukan merupakan analgesik yang sebenernya, tetapi
zat tersebut dapat membantu jenis-jenis nyeri tertentu, terutama
nyeri kronis. Efek samping tanda-tanda dari reaksi yang tidak
diinginkan mungkin tidak dikenali karena tanda-tanda tersebut
menggambarkan tanda-tanda gangguan pada lansia seperti
konfusi, tremor, depresi, konstipasi, dan hilangnya nafsu
makan (Stanley, 2017).
b. Therapi Nyeri Non Farmakologi
Walaupun terdapat berbagai jenis obat meredakan nyeri, semuanya
memiliki resiko dan biaya. Untungnya, terdapat banyak intervensi
nonfarmakologi yang dapat membantu meredakan nyeri.
1) Kompres panas dan dingin Reseptor panas dan dingin
mengaktivasi serat-serat A-beta ketika temperatur mereka
berada antara 4◦-5◦C dari temperature tubuh. Reseptor -reseptor
ini mudah beradaptasi, membutuhkan temperatur untuk
disesuaikan pada interval yang sering berkisar tiap 5-15 menit.
Pemberian panas merupakan cara yang baik dalam
menurunkan menurunkan atau meredakan meredakan nyeri
sehingga sehingga disetujui disetujui termasuk termasuk
kedalam otonomi keperawatan. Kompres panas dapat diberikan
dengan menghangatkan peralatan (seperti bantal pemanas,
handuk hangat). Kompres dingin juga dapat menurunkan atau
meredakan nyeri, dan perawat dapat mempertimbangakan
metode ini. Es dapat digunakan untuk mengurangi atau
mengurangi nyeri dan untuk mencegah atau mengurangi edema
dan inflamasi (Black, 2018).
2) Akupuntur
Akupuntur telah dipraktikan di budaya asia selama
berabadabad untuk mengurangi atau meredakan nyeri.
Jarum metal yang secara cermat ditusukan kedalam tubuh pada
lokasi tertentu dan pada kedalaman dan sudut yang bervariasi.

12
 bervariasi. Kira-kira Kira-kira terdapat terdapat 1000 titik
akupuntur akupuntur yang diketahui diketahui yang menyebar
diseluruh permukaan tubuh dalam pola yang dikenal sebagai
meridian (Black, 2018).
Masalah terbanyak yang dapat diobati dengan akupuntur
meliputi nyeri punggung bagian bawah, nyeri pada otot wajah,
sakit kepala ringan dan migrain, hipertensi, linu panggul, nyeri
bahu (Potter & Perry, 201).
3) Akupresur adalah metode noninvasif dari pengurangan atau
peredaan nyeri yang berdasarkan pada prinsip akupuntur.
Tekanan, pijatan, atau stimulus kutaneus lainnya, seperti
kompres panas atau dingin, diberikan pada titik-titik akupuntur
(Black, 2018).
4) Napas dalam Napas dalam untuk relaksasi relaksasi mudah
dipelajari dipelajari dan berkontribusi berkontribusi dalam
menurunkan atau meredakan nyeri dengan mengurangi tekanan
otot dan ansietas (Black, 2018).
5) Distraksi adalah memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu
selain nyeri, atau dapat diartikan lain bahwa distraksi adalah
suatu tindakan pengalihan perhatian pasien ke perhatian
pasien ke hal-hal di luar hal-hal di luar nyeri.
6) Relaksasi adalah suatu tindakan untuk membebaskan mental
dan fisik dari ketegangan dan stres sehingga dapat
meningkatkan toleransi terhadap nyeri. Teknik relaksasi yang
sederhana terdiri atas napas abdomen dengan frekuensi lambat,
berirama. Pasien dapat memejamkan matanya dan bernapas
dengan perlahan perlahan dan nyaman. nyaman. Irama yang
konstan konstan dapat dipertahankan dipertahankan dengan
menghitung dalam hati dan lambat bersama setiap inhalasi
(“hirup, dua, tiga”) dan ekhalasi (“hembuskan, dua, tiga”).
K. Pengukuran Intensitas Nyeri

13
 Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri
yang dirasakan oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat
subjektif dan indifidual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang
sama dirasakan sangat berbeda oleh dua yang berbeda. Pengukuran
nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah dengan
menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri,
namun, pengukuran dengan tehnikini juga tidak dapat memberikan
gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2019). Pengukuran
intensitas nyeri menurut Smeltzer (2019) adalah sebagai berikut:

14
 Keterangan :

0 Tidak nyeri
1-3 Nyeri ringan : secara objektif dapat berkomunikasi dengan baik
4-6 Nyeri sedang : secara objekif pasien menyeringai, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, mengikuti

perintah dengan
baik
7-9 Nyeri berat : secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah, tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi
dengan alih posisi, nafas panjang dan distraksi
10 Nyeri sangat berat : paien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,
memukul

e) Wongbaker FACES Pain Rating Scale

Pengukuran intensitas nyeri di wajah dilakukan dengan cara
memerhatikan mimik wajah pasien pada saat nyeri tersebut
menyerang. Cara ini diterapkan pada pasien yang tidak dapat
menyebutkan intensitas nyerinya dengan skala angka, misalnya
anak-anak dan lansia.

L. Komplikasi

1. Gangguan pola istirahat dan tidur

2. Oedema Pulmonal

15
3. Kejang

4. Masalah Mobilisasi

5. Hipertensi

6. Hipertermi

16
2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
Pengkajian nyeri yang faktual dan tepat dibutuhkan untuk menetapkan
data dasar, menegakkan diagnosis keperawatan yang tepat, menyeleksi
terapi yang cocok, dan mengevaluasi respons klien terhadap terapi.
Keuntungan pengkajian pengkajian nyeri bagi klien adalah nyeri dapat
diidentifi diidentifikasi, dikenali dikenali sebagai sebagai suatu yang
nyata, dapat diukur, dan dapat dijelaskan serta digunakan untuk
mengevaluasi mengevaluasi perawatan perawatan (Andarmoyo,
(Andarmoyo, 2017).
1) Identitas klien
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal da pekerjaan, agama,
suku bangsa, tanggal dan jam mas n jam masuk rumah sakit, nomor
uk rumah sakit, nomor register, diagnosis medis.
2) Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama Yaitu keluhan utama pasien saat masuk rumah
sakit dan saat dikaji. Pasien mengeluh nyeri, dilanjutkan dengan
riwayat kesehatan sekarang, dan kesehatan sebelum (Wahyudi,
2016).
b. Riwayat penyakit sekarang Pengkajian nyeri biasanya dilakukan
dengan konsep PQRST:
P : Provokatif, suatu yang mencetus terjadinya nyeri
Q : Quality, kualitas nyeri apakah seperti ditusuk-tusuk,
ditekan benda berat dan lain-lain
R : Region, tempat atau lokasi nyeri
S : Skala, yaitu tingkat nyeri pasien (0=tidak nyeri, 1-3 =
nyeri ringan, 4-6 = nyeri sedang, 7-9 4-6 = nyeri sedang, 7-
9 = nyeri berat, 10 nyeri san = nyeri berat, 10 nyeri sangat
berat) gat berat)
T : Time, yaitu waktu terjadinya nyeri
c. Riwayat kesehatan dahulu

17
 Berisi pengalaman penyakit sebelumnya, apakah memberi
pengaruh pada penyakit penyakit yang diderita diderita sekarang,
sekarang, riwayat riwayat penyakit penyakit sebelumnya,
sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,
penggunaan obat-obatan antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-
obat adiktif, konsumsi alkohol berlebihan (Mutttaqin, Arif dan
Sari berlebihan (Mutttaqin, Arif dan Sari, 2011).
d. Riwayat Kesehatan keluarga
Perlu diketahui apakah ada anggota keluarga lainnya yang
menderita sakit yang sama seperti klien, dikaji pula mengenai
adanya penyakit keturunan yang menular dalam keluarga
(Mutttaqin, Arif dan Sari, 2011)
e. Riwayat sosiokultural Pengkajian mekanisme koping yang
digunakan klien untuk menilai proses proses emosi klien
terhadap terhadap penyakit penyakit yang dideritanya dideritanya
dan perubahan perubahan peran klien dalam keluarga keluarga
dan masyarakat masyarakat serta respons respons atau
pengaruhnya pengaruhnya dalam kehidupan kehidupan sehari-
harinya sehari-harinya baik dalam keluarga keluarga maupun
dalam masyarakat (Mutttaqin, Arif dan Sari, 2011)
3) Pola Fungsi Kesehatan Gordon
a. Pola persepsi dan manajemen Kesehatan
Kaji pasien mengenai arti sehat dan sakit bagi pasien, pengetahuan
status kesehatan pasien saat ini.
b. Pola nutrisi-metabolik Kaji pasien mengenai kebiasaan jumlah
makanan dan kehidupan, jenis dan jumlah (makanan (makanan
dan minum), minum), pola makan 3 hari terakhir terakhir atau 24
jam terakhir, porsi yang dihabiskan, nafsu makan
c. Pola eliminasi Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi, jumlah
(cc), warna, bau, nyeri, mokturia, kemampuan mengontrol BAK,
adanya perubahan lain. Kebiasaan pola buang air besar : frekuensi,
jumlah (cc), warna , bau, nyeri, mokturia, kemampuan mengontrol

18
 BAB, adanya perubahan lain.
d. Pola aktivitas dan Latihan Kaji pasien mengenai aktifitas
kehidupan sehari-hari, kemampuan untuk merawat diri sendiri
(berpakaian, mandi, makan, kamar mandi), Mandiri bergantung
atau perlu bantuan, penggunaan alat bantu (kruk,kaki tiga).
Biasanya pasien yang mengalamu nyeri aktivitas dan Latihan yang
dilakukan tidak maksimal
e. Pola kognitif dan persepsi Kaji pasien mengenai
- Gambaran tentang indra khusus (penglihatan, penciuman,
pendengaran, perasaan, peraba).
- Penggunaan alat bantu indra
- Persepsi ketidaknyamanan nyeri (pengkajian nyeri secara
komprahensif)
- Keyakinan budaya terhadap nyeri
- Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri dan pengetahuan
untuk mengontrol dan mengatasi nyeri
- Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis,
ketidaknyamanan)
f. Pola persepsi-konsep diri Kaji pasien mengenai :
- Keadaan social : pekerjaan, situasi keluarga, kelompok social
- Identitas personal : penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan
dari kelemahan yang d kelemahan yang dimiliki imiliki
- Keadaan fisik : segala sesuatu yang berkaitan dengan tubuh
( yang disukai dan tidak)
- Harga diri : perasaan mengenai diri sendiri
- Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran)
- Riwayat berhubungan dengan Riwayat berhubungan dengan
masalah fisik atau psiko masalah fisik atau psikologi
- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (mengurangi diri,
murung, tidak mau berinteraksi)
g. Pola tidur dan istirahat

19
 Kaji pasien mengenai kebiasaan tidar sehari-hari (jumlah waktu
tidur, jam tidur dan bangun, ritual menjelang tidur tingkat
kesegaran). Data pemeriksaan fisik (lesu, kantung mata, keadaan
umum, mengantuk). Biasanya pasien yang mengalami nyeri
kebiasaan istirahat tidur mengalami penurunan.
h. Pola peran hubungan
Kaji pasien menganai:
- Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman
kerja
- Kepuasan atau ketidak puasan menjalankan peran
- Efek terhadap status kesehatan
- Pentingnya keluarga
- Struktur dan dukungan keluarga
- Pola membesarkan anak
- Hubungan dengan orang Hubungan dengan orang lain
- Orang terdekat dengan klien
- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan
i. Pola seksual reprosuksi
Kaji pasien mengenai :
- Masalah atau perhatian seksual
- Menstruasi, jumlah anak, Menstruasi, jumlah anak, jumlah
suami atau istri jumlah suami atau istri
- Gambaran perilaku seksual (perilaku seksual yang aman,
pelukan, sentukan dll)
- Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan
reproduksi
- Efek terhadap kesehatan
- Riwayat yang berhungan dengan masalah fisik atau psikologi
- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU, genetalia,
payudarah, rectum)
j. Pola toleransi stress koping

20
 Kaji pasien mengenai :
- Sifat pencetus stress yang di rasakan baru-baru Sifat pencetus
stress yang di rasakan baru-baru ini
- Tingkat stress yang dirasakan
- Gambaran respon umum dan khusus terhadap stress
- Strategi mengatasi mengatasi stress yang biasanya digunakan
dan keefektifannya
- Strategi koping yang biasa digunakan
- Pengetahuan dan penggunaan tehnik manajemen stress
- Hubungan antara manajemen strees dengan keluarga
k. Pola nilai kepercayaan
Kaji pasien mengenai :
- Nilai kepercayaan yang dianut pasien
- Latar belakang budaya atau Latar belakang budaya atau etnik
- Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan
kelompok budaya atau etnik.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Nyeri kronis
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi (NIC)
Keperawatan Hasil (NOC)
1. Nyeri akut NOC NIC
Faktor Yang - Pain Level,
Pain Management
Berhubungan : - Pain control
Agen cedera (mis, - Comfort level - Lakukan pengkajian
biologis, zat Kriteria Hasil : nyeri secara
komprehensif termasuk
kimia, fisik, - Mampu lokasi, karakteristik,
psikologis) mengontrol nyeri durasi frekuensi,
(tahu penyebab kualitas dan faktor

nyeri, mampu

21
 menggunakan presipitasi
tehnik
- Observasi reaksi
nonfarmakologi nonverbal dan
untuk mengurangi ketidaknyaman
nyeri, mencari
- Gunakan teknik
bantuan) komunikasi terapeutik
- Melaporkan bahwa untuk mengetahui
nyeri berkurang pengalaman nyeri
pasien
dengan
menggunakan - Kaji kultur yang
manajemen nyeri mempengaruhi respon
nyeri
- Mampu mengenali
nyeri (skala, - Evaluasi pengalaman
intensitas, nyeri masa lampu
frekuensi dan tanda
- Evaluasi bersama
nyeri) pasien dan tim
- Menyatakan rasa kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol
nyaman setelah
nyeri masa Iampau
nyeri berkurang
- Bantu pasien dan
keluarga untuk mencari
dan menemukan
dukungan

- Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan

- Kurangi faktor
presipitasi nyeri

- Pilih dan lakukan

22
 penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)

- Kaji tipe dan sumber

nyeri untuk menentukan
intervensi

- Ajarkan tentang teknik

non farmakologi

- Berikan anaIgetik untuk

mengurangi nyeri

- Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri

- Tingkatkan istirahat

- Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil

- Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri

Analgesic
Administration

- Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian
obat

- Cek instruksi dokter

tentang jenis obat,

23
 dosis, dan frekuensi

- Cek riwayat alergi

- Pilih analgesik yang

diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu

- Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri

- Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal

- Pilih rute pemberian

secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur

- Monitor vital sign

sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali

- Berikan analgesik tepat

waktu terutama saat
nyeri hebat

- Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala

24
2 Nyeri kronis NOC NIC
Berhubungan Comfort level Pain Manajemen
dengan : Pain control 1. Monitor kepuasan
Ketidakmampuan Pain level pasien terhadap
fisik-psikososial manajemen nyeri
kronis (metastase Tujuan : 2. Tingkatkan istirahat
kanker, injuri Setelah dilakukan dan tidur yang adekuat
neurologis, tindakan 3. Jelaskan pada pasien
artritis) keperawatan selama penyebab nyeri
…………… nyeri 4. Lakukan tehnik
Ditandai Dengan : kronis pasien nonfarmakologis
S: berkurang. (relaksasi, masase
· Kelelahan punggung)
· Takut untuk Kriteria hasil: 5. Kelola pemberian
injuri ulang -Tidak ada gangguan Analgetik :
tidur
O: - Tidak ada gangguan
· Atropi otot konsentrasi
· Gangguan - Tidak ada gangguan
aktifitas hubungan
· Anoreksia interpersonal
· Perubahan - Tidak ada ekspresi
pola tidur menahan nyeri dan
· Respon ungkapan secara
simpatis (suhu verbal
dingin, perubahan - Tidak ada tegangan
posisi tubuh , otot
hipersensitif,
perubahan berat
badan)

25
D. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan
yang dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan. Rencana
keperawatan yang dibuat berdasarkan diagnosis yang tepat, diharapkan
dapat mencapai tujuan dan hasil yang diinginkan untuk mendukung dan
meningkatkan status kesehatan klien (Muttakin, 2017).
E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan suatu proses kontinyu yang terjadi saat
melakukan kontak dengan klien. Setelah melaksanakan intervensi,
kumpulkan data subyektif dan obyektif dari klien, keluarga dan anggota
tim kesehatan lain. Selain itu, evaluasi juga dapat meninjau ulang
pengetahuan tentang status terbaru dari kondisi, terapi, sumber daya
pemulihan, dan hasil yang diharapkan. (Muttakin, 2017).

26
 DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 2018. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi & Definisi
dan Klasifikasi. Jakarta : EGC.
Perry & Potter. (2019). Fundamental Keperawatan. Edisi 5. Jakarta : EGC.
PPNI. 2017. Standar Diagnsa Keperawatan Indonesia. Edisi satu. Jakarta : Dewan
Pengurus PPNI.
Wahyudi, A. S. dan A. W. (2016). Buku Ajar Ilmu Keperawatan Keperawatan Dasar .
Mitra Wacana Media.
Smeltzer, S. C. dan B. B. (2019). Buku Ajar Keperawatan Keperawatan Medikal
Medikal Bedah Brunner Brunner and Suddarth (8th ed.). EGC.
Tamsuri, A. (2017). Konsep dan Pelaksanaan Nyeri. EGC.
Black, J. dan J. H. H. (2018). Keperawatan Medikal Bedah (8th ed.). PT Salemba
Medika.

27