LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN NYERI

Oleh:
NI KOMANG SINDY OCTAVIANA DEWI
239013064

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2023
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
GANGGUAN NYERI

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi Nyeri
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat
dari kerusakan jaringan yang actual atau potensial (Smeltzer & Brenda, 2013). Nyeri
adalah alasan utama seseorang untuk mencari bantuan perawatan kesehatan. Nyeri
terjadi bersama banyak proses penyakit atau bersamaan dengan beberapa pemeriksaan
diagnostic atau pengobatan. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan lebih banyak
orang dibanding suatu penyakit manapun (Wahyudi & Wahid, 2016).
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat
subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau
tingkatannya, hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi nyeri
yang dialaminya (Aziz Alimul, 2015).
Nyeri akut diartikan sebagai pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang
digambarkan sebagai kerusakan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga
berat dengan akhir yang dapat di antisipasi atau diprediksi, dan durasi kurang dari 3
bulan. Nyeri akut umumnya berkaitan dengan cedera spesifik, berupa sensasi normal
yang dicetuskan sistem saraf agar kita menyadari kemungkinan adanya cedera yang
memerlukan perawatan (NANDA, 2018).
Nyeri kronik didefinisikan sebagai keluhan nyeri yang berlangsung selama lebih
dari 3 sampai 6 bulan, bahkan bisa bertahun-tahun setelah mengalami cedera atau
gangguan tertentu (Susilawati & Rezkisari, 2015).
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa nyeri merupakan sensasi sensori
dari pengalaman subyektif yang dialami setiap individu dan berbeda persepsi antara
satu orang dengan yang lain yang menyebabkan perasaan tidak nyaman, tidak
menyenangkan berkaitan dengan adanya atu potensial kerusakan jaringan.
2. Etiologi Nyeri
Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2016), etiologi dari nyeri yaitu, sebagai berikut:
a. Agen pencedera fisiologis, biasanya terjadi inflamasi, iskemia, dan neoplasma.
b. Agen pencedera kimiawi, biasanya terjadi karena terbakar, bahan kimia iritan.
c. Agen pencedera fisik, biasanya terjadi karena abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, dan latihan fisik berlebihan.
d. Stimulus neurologik disebabkan karena kerusakan sistem saraf.
e. Stimulus psikologik adalah nyeri tanpa diketahui kelainan fisik yang bersifat
psikologis seperti riwayat penganiayaan.

3. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri

a. Usia
Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada
anak-anak dan lansia. Anak kecil mempunyai kesulitan memahami nyeri dan
prosedur yang dilakukan perawat yang menyebabkan nyeri. Anak-anak juga
mengalami kesulitan secara verbal dalam mengungkapkan dan mengekspresikan
nyeri. Sedangkan pasien yang berusia lanjut, memiliki risiko tinggi mengalami
situasi yang membuat mereka merasakan nyeri akibat adanya komplikasi penyakit
dan degeneratif.
b. Jenis kelamin
Beberapa kebudayaan yang mempengaruhi jenis kelamin misalnya
menganggap bahwa seorang anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis,
sedangkan anak perempuan boleh menangis dalam situasi yang sama. Namun
secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam berespons
terhadap nyeri.

c. Kebudayaan
Beberapa kebudayaan yakin bahwa memperlihatkan nyeri adalah suatu yang
alamiah. Kebudayaan lain cenderung untuk melatih perilaku yang tertutup
(introvert). Sosialisasi budaya menentukan perilaku psikologis seseorang. Dengan
demikian hal ini dapat mempengaruhi pengeluaran fisiologis opial endogen
sehingga terjadilah presepsi nyeri.
d. Perhatian
Tingkat seorang pasien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat
mempengaruhi presepsi nyeri. Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan
nyeri yang meningkat sedangkan upaya pengalihan (distraksi) dihubungkan dengan
respons nyeri yang menurun.
e. Makna nyeri
Individu akan mempresepsikan nyeri berbeda-beda apabila nyerimtersebut
memberi kesan ancaman, suatu kehilangan, hukuman, dan tantangan. Makna nyeri
mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri.
f. Ansietas
Ansietas seringkali meningkatkan presepsi nyeri tetapi nyeri juga dapat
menimbulkan suatu perasaan ansietas. Apabila rasa cemas tidak mendapat
perhatian dapat menimbulkan suatu masalah penatalaksanaan nyeri yang serius.
g. Gaya koping
Individu yang memiliki lokus kendali internal mempresepsikan diri mereka
sebagai individu yang dapat mengendalikan lingkungan mereka dan hasil akhir
suatu peristiwa seperti nyeri. Sebaliknya, individu yang memiliki lokus kendali
eksternal mempresepsikan faktor lain di dalam lingkungan mereka seperti perawat
sebagai individu yang bertanggung jawab terhadap hasil akhir suatu peristiwa.
h. Keletihan
Rasa keletihan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan
kemampuan koping sehingga meningkatkan prespsi nyeri.

i. Pengalaman sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri sebelumnya namun tidak selalu
berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri dengan lebih mudah di masa
datang.
j. Dukungan keluarga dan sosial
Kehadiran orang-orang terdekat dan bagaimana sikap mereka terhadap klien
dapat memengaruhi respons nyeri. Pasien dengan nyeri memerlukan dukungan,
bantuan dan perlindungan walaupun nyeri tetap dirasakan namun kehadiran orang
yang dicintai akan meminimalkan kesepian dan ketakutan (Wahyudi, 2016).
4. Patofisiologi Nyeri
Penyebab nyeri yaitu agen pencedera fisiologis, agen pencedera kimiawi, agen
pencedera fisik, stimus neurologik dan psikologis dimana ini akan melepaskan mediator
biokimia (prostaglandin, bradikinin, histamin, substansi P kemudian reseptor nyeri
menerima rangsangan dan rangsangan ditransmisi ke medulla spinalis, thalamus dan
korteks sensorik somatik baru akan menghasilkan nyeri. Dari nyeri ini dapat
mengakibatkan keterbatasan dalam gerakan fisik sehingga memunculkan diagnosa
keperawatan yaitu gangguan mobilitas fisik. Nyeri dibagi menjadi dua untuk diagnosa
keperawatan yaitu nyeri akut dan nyeri kronis. Tanda dan gejala dari kedua diagnosa ini
adalah meringis kesakitan, merasa cemas dan takut akan penyakitnya dan menghasilkan
diagnosa baru yaitu gangguan rasa nyaman (Yuli Aspiani, 2015).
5. Pathway

Agen pencedera fisiologis Agen pencedera kimiawi Agen pencedera fisik

Stimulus neurologik Stimulus psikologik

Pelepasan mediator biokimia (prostaglandin,

bradikinin, histaminm, substansi P)

Nociseptor (reseptor nyeri)

menerima rangsangan

Rangsangan ditransmisi ke medulla spinalis,

thalamus, dan korteks sensorik somatik

Nyeri

Nyeri Akut Nyeri Kronis

Keterbatasan dalam gerakan fisik Meringis kesakitan, merasa cemas

dan takut akan penyakitnya

Gangguan Mobilitas Fisik Gangguan Rasa Nyaman

6. Klasifikasi Nyeri
Berdasarkan kategori durasi waktu yaitu:
a. Nyeri Akut
Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan
(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Nyeri akut secara serius mengancam
penyembuhan klien pasca operasi sehingga menghambat kemampuan klien untuk
terlibat aktif dalam mobilisasi, rehabilitasi, dan hospitalisasi menjadi lama (Potter
& Perry, 2010).
b. Nyeri Kronis
Nyeri kronik adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan yang berlangsung lebih
dari 3 bulan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Nyeri ini berlangsung diluar
waktu penyembuhan yang diperkirakan dan sering tidak dapat dikaitkan dengan
penyebab atau cedera spesifik (Yudiyanta, dkk, 2015).
Berdasarkan mekanisme neurofisiologik menurut (Yudiyanta, dkk, 2015), yaitu:
a. Nyeri nosiseptif disebabkan adanya kerusakan jaringan yang mengakibatkan
dilepaskannya bahan kimiawi yang disebut excitatory neurotransmitter seperti
histamin dan bradikinin, yang bertanggung jawab terhadap timbulnya rekasi
inflamasi. Selanjutnya bradikinin melepaskan prostaglandin dan substansi P, yang
merupakan neurotransmitter kuat. Nyeri nosiseptif dibagi menjadi nyeri viseral dan
nyeri somatik.
a) Nyeri viseral terjadi akibat stimulasi nosiseptor yang berada di rongga
abdominal dan rongga thoraks.
b) Nyeri somatik terbagi menjadi nyeri somatik dalam dan nyeri kutaneus. Nyeri
somatik dalam berasal dari tulang, tendon, sarafdan pembuluh darah, sedang
nyeri kutaneus berasal dari kulit dan jaringan bawah kulit.
 b. Nyeri neuropatik berasal dari kerusakan jaringan saraf akibat penyakit atau trauma,
disebut nyeri neuropatik perifer apabila disebabkan oleh lesi saraf tepi, dan nyeri
sentral apabila disebabkan lesi pada otak, batang otak atau medula spinalis.
c. Nyeri inflamasi
Nyeri yang disebabkan adanya kerusakan jaringan baik jaringan kulit, otot.
Contohnya pada penderita rematik.
d. Nyeri psikogenik
Nyeri yang disebabkan keabnormalan fungsi saraf namun tanpa kerusakan saraf.
Contoh nyeri ini adalah fibromiyalgia, nyeri lambung.
Berdasarkan derajat nyeri menurut (Yudiyanta, dkk, 2015), yaitu:
a. Nyeri ringan adalah nyeri yang hilang timbul, terutama sewaktu melakukan
aktivitas sehari-hari dan hilang pada waktu tidur
b. Nyeri sedang adalah nyeri terus menerus, aktivitas terganggu, yang hanya hilang
apabila penderita tidur
c. Nyeri berat adalah nyeri yang berlang sungterus menerus sepanjang hari, penderita
tak dapat tidur atau sering terjaga oleh gangguan nyeri sewaktu tidur.

7. Gejala klinis
Beberapa gejala klinis dari nyeri menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016), yaitu:
a. Tampak meringis
b. Mengeluh nyeri
c. Bersikap protektif (mis: waspada, posisi menghindari nyeri)
d. Gelisah
e. Frekuensi nadi meningkat
f. Sulit tidur
g. Tekanan darah meningkat
h. Pola napas berubah
i. Nafsu makan berubah
j. Proses berpikir terganggu
k. Menarik diri
l. Berfokus pada diri sendiri
8. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara lengkap dan menyeluruh antara lain
a. Ukur suhu tubuh, tekanan darah, nadi, serta tinggi dan berat badan pada setiap
pemeriksaan.
b. Amati seluruh tubuh pasien untuk melihat keberadaan lesi kulit, hiperpigmentasi,
ulserasi, tanda bekas tusukan jarum, perubahan warna dan ada tidaknya oedema.
c. Lakukan pemeriksaan status mental untuk mengetahui orientasi pasien, memori,
komprehensi, kognisi dan emosi pasien terutama sebagai akibat dari nyeri.
d. Pemeriksaan sendi selalu lakukan pemeriksaan di kedua sisi pasien apabila
kemungkinan untuk mendeteksi adanya asimetri. Lakukan palpasi untuk mengetahui
area spesifik dari nyeri.
e. Pemeriksaan sensorik, menggunakan diagram tubuh sebagai alat bantu dalam menilai
nyeri terutama untuk menentukan letak dan etiologi nyeri (Potter & Perry, 2010).

9. Pemeriksaan diagnostik/penunjang
Menurut Smeltzer & Brenda (2010), ada beberapa pemeriksaan diagnostik atau
penunjang untuk mengetahui bagian nyeri yang dialami pasien, yaitu:
a. Jenis pemeriksaan diagnostik
1) Pemeriksaan USG, untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen
2) Pemeriksaan laboratorium, sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya
3) Sinar – X (Rontgen), untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
4) CT-Scan (cidera kepala), untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah
di otak
5) MRI
b. Parameter yang diperiksa
Menurut Yudiyanta, dkk (2015), ada beberapa parameter nyeri yang harus diperiksa,
yaitu:
1) Skala nyeri
2) Tanda-tanda vital
3) Ekspresi wajah pasien
4) Respon pasien
 c. Hasil Temuan (yang tidak normal) dan Interpretasi hasil
1) Skala numerik
Skala ini biasa digunakan untuk menilai berat ringannya rasa sakit atau nyeri
dibuat menjadi terukur dengan mengobyektifkan pendapat subjektif nyeri. Skala
numerik ini mulai dari 0-10, dikenal juga sebagai Visual Analog Scale (VAS).
Skala 0 (tidak nyeri), 1-3 (nyeri ringan). 4-6 (nyeri sedang), 7-9 (sangat nyeri
tetapi masih bisa dikontrol), 10 (sangat nyeri dan tidak dapat dikontrol)
(Yudiyanta, dkk, 2015).

2) Skala wajah (Wong Baker Pain Rating Scale)

Skala nyeri enam wajah dengan ekspresi yang berbeda, menampilkan wajah
bahagia hingga wajah sedih, dimana dapat digunakan untuk mengekspresikan
rasa nyeri. Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 tahun (Yudiyanta,
dkk, 2015).

10. Therapy/Tindakan Penanganan

Penatalaksanaan nyeri menurut Smeltzer & Brenda (2010), yaitu:
a. Penatalaksanaan Terapi
1) Farmakologi
a) Pemberian analgesik
Pemberian obat analgesik, yang dilakukan guna mengganggu dan memblok
transmisi stimulus agar terjadi perubahan persepsi dengan cara mengurangi
nyeri. Jenis analgesiknya adalah narkotika dan bukan narkotika. Jenis
 narkotika digunakan untuk menurunkan tekanan darah dan menimbulkan
depresi pada fungsi vital, seperti respirasi. Jenis bukan narkotika yang paling
banyak ditemukan dimasyarakat adalah aspirin, asetaminofen, dan bahan
antiinflamasi nosteroid. Golongan aspirin (asetysalicylic acid) digunakan
untuk memblok rangsangan pada sentral dan perifer, kemungkinan
menghambat sintesis prostaglandin yang memiliki khasiat setelah 15-20
menit dengan efek puncak obat sekitar 1-2 jam. Aspirin juga menghambat
agregasi trombosit dan antagonis lemah terhadap vitamin K, sehingga dapat
meningkatkan waktu peredaran darah dan protombin bila diberikan dalam
dosis yang tinggi. Golongan asetaminofen sama seperti aspirin, akan tetapi
tidak menimbulkan perubahan kadar protombin dan jenis Nonsteroid Anti
Inflammatory Drugs (NSAID), juga dapat menghambat prostaglandin dan
dosis rendah dapat berfungsi sebagai analgesi. Kelompok obat ini meliputi
ibuprofen, mefenamic acid, fenoprofen, naprofen, zomepirac, dan lain-lain.
b) Plasebo
Plasebo merupakan obat yang mengandung komponen obat analgesik seperti
gula, larutan garam/normal saline, atau air. Terapi ini dapat menurunkan rasa
nyeri, hal ini karena faktor persepsi kepercayaan pasien.
2) Non Farmakologi
a) Relaksasi
Relaksasi adalah suatu tindakan untuk membebaskan mental dan fisik dari
ketegangan dan setress, sehingga dapat meningkatkan toleransi terhadap
nyeri. Contoh tindakan relaksasi adalah nafas dalam dan relaksasi otot.
b) Distraksi
Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan sampai
sedang. Distraksi visual (melihat TV atau pertandingan bola), distraksi audio
(mendengar musik), distraksi sentuhan (massase, memegang mainan),
distraksi intelektual (merangkai puzzle, main catur).
c) Anticipatory guidance
Memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri.
Contoh tindakan: sebelum klien menjalani prosedur pembedahan, perawat
 memberikan penjelasan/informasi pada klien tentang pembedahan, dengan
begitu klien sudah punya gambaran dan akan lebih siap menghadapi nyeri.
d) Hipnotis
Membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif.
e) Biofeedback
Terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi
tentang respon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih kontrol volunter
terhadap respon tersebut. Terapi ini efektif untuk mengatasi ketegangan otot
dan migren, dengan cara memasang elektroda pada pelipis.
f) Stimulasi kutaneus
Cara kerja dari sistem ini masih belum jelas, salah satu pemikiran adalah cara
ini bisa melepaskan endorfin, sehingga bisa memblok stimulasi nyeri. Bisa
dilakukan dengan massase, mandi air hangat, kompres dengan kantong es dan
stimulasi saraf elektrik transkutan (TENS/ transcutaneus electrical nerve
stimulation). TENS merupakan stimulasi pada kulit dengan menggunakan
arus listrik ringan yang dihantarkan melalui elektroda luar.
b. Penatalaksanaan Operatif
Dengan melakukan pembedahan atau pengangkatan pada faktor yang menyebabkan
nyeri.
c. Penatalaksaan dengan pemberian kompres hangat/dingin
1) Pemberian kompres hangat
Kompres hangat adalah memberikan rasa hangat pada daerah tertentu dengan
menggunakan cairan atau alat yang menimbulkan hangat pada bagian tubuh yang
memerlukan.tindakan ini selain untuk melancarkan sirkulasi darah juga untuk
menghilangkan rasa sakit serta memebrikan ketenangan dan kesenangan pada
klien. Pemberian kompres dilakukan pada radang persendian, kekejangan otot,
perut kembung dan kedinginan.
2) Kompres dingin
Kompres dingin adalah memberi rasa dingin pada daerah setempat dengan
menggunakan kain yang dicelupkan pada air biasa atau air es sehingga memberi
efek rasa dingin pada daerah tersebut. Tujuan diberikan kompres dingin adalah
 menghilangkan rasa nyeri akibat odema atau trauma, mencegah kongesti kepala,
memperlambat denyut jantung, mempersempit pembuluh darah dan mengurangi
arus darah lokal. Tempat yang diberikan kompres dingin tergantung lokasinya.
Selama pemberian kompres, kulit klien diperiksa setelah 5 menit pemberian, jika
dapat di toleransi oleh kulit diberikan selama 20 menit.

11. Komplikasi
a. Oedema Pulmonal
b. Kejang
c. Masalah Mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
f. Takikardi
g. Gangguan pola istirahat dan tidur (Yudiyanta, dkk, 2015).

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas
Meliputi nama, umur, agama, jenis kelamin, status marital, pendidikan, alamat,
pekerjaan, suku bangsa, tanggal MRS, tanggal pengkajian, nomor register, diagnosa
medis.
b. Riwayat kesehatan
Keluhan utama : keluhan yang paling dirasakan pasien untuk mecari bantuan (nyeri)
Riwayat penyakit sekarang : apa yang dirasaka sekarag oleh pasien
Riwayat peyakit dahulu : apakah kemungkinan pasien belum pernah sakit seperti ini
atau sudah pernah
Riwayat kesehata keluarga : meliputi penyakit yang turun-temurun atau penyakit
tidak menular
Riwayat nyeri : keluhan nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri, kualitas dan waktu
serangan. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara ‘PQRST’:
P (Pemicu): yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri
 Q (Quality) dari nyeri : seperti apakah nyeri dirasakan, apakah rasa tajam, tumpul,
tersayat atau seperti tertusuk-tusuk
R (Region) : yaitu daerah perjalanan nyeri
S (Severity/Skala) : keparahan atau intensitas nyeri
T (Time) : waktu atau lama serangan nyeri
c. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual meliputi bernapas, makan, minum, eliminasi,
gerak dan aktivitas, istirahat tidur, kebersihan diri, rasa aman dan nyaman,
pengetahuan, rekreasi dan ibadah.
d. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : meliputi kesan umum dan kesadaran
 Tanda vital : meliputi tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi
 Keadaan fisik : meliputi pemeriksaan dari kepala sampai ekstremitas
bawah dengan metode inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis, kimiawi, dan fisik.
b. Nyeri Kronis berhubungan dengan kondisi pasca trauma, kerusakan sistem saraf,
gangguan imunitas, gangguan fungsi metabolik.
c. Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan gejala penyakit, gangguan stimulus
lingkungan, efek samping terapi, ketidakadekuatan sumber daya (dukungan finansial,
sosial dan pengetahuan).
d. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri, kerusakan integritas struktur
tulang, gangguan musculoskeletal, penurunan kekuatan otot, kecemasan.
3. Rencana Tindakan atau Intervensi Keperawatan
No Nama Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan keperawatan selama … x 24
agen pencedera jam diharapkan nyeri
fisiologis, kimiawi, berkurang dengan kriteria
dan fisik hasil :
Tingkat Nyeri
1. Nyeri yang dilaporkan
berkurang dengan skala
nyeri dengan rentang 0-10
2. Ekspresi wajah tidak
meringis dan merintih
3. Nadi kembali normal (80-
100x/menit)
4. Tidak tampak gelisah
Intervensi Rasional
Manajemen Nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk mengetahui skala nyeri
durasi, frekuensi, kualitas, dan perkembangan nyeri yang
intensitas nyeri dirasakan pasien
2. Berikan prinsip-prinsip manajemen 2. Memberikan rasa nyaman
nyeri seperti teknik relaksasi kepada pasien
3. Edukasi klien dan keluarga klien 3. Untuk menambah pengetahuan
dengan memberikan informasi klien dan keluarga mengenai
mengenai nyeri seperti penyebab nyeri yang dirasakan oleh
nyeri dan antisipasi dari pasien
ketidaknyamanan akibat prosedur
4. Kolaborasi dengan keluarga pasien 4. Memberikan rasa nyaman dan
dan tim kesehatan lainnya untuk mengurangi kegelisahan pasien
memilih dan
mengimplementasikan tindakan
penurunan nyeri nonfarmakologi
dan farmakologi sesuai kebutuhan
2. Nyeri Kronis Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan keperawatan selama … x 24
kondisi pasca trauma, jam diharapkan nyeri
kerusakan sistem berkurang dengan kriteria
saraf, gangguan hasil :
imunitas, gangguan Tingkat Nyeri
fungsi metabolic 1. Nyeri yang dilaporkan
berkurang dengan skala
nyeri dengan rentang 0-10
2. Ekspresi wajah tidak
meringis dan merintih
3. Nadi kembali normal (80-
100x/menit)
3. Gangguan Rasa Setelah dilakukan asuhan
Nyaman berhubungan keperawatan selama … x 24
Manajemen Nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk mengetahui skala nyeri
durasi, frekuensi, kualitas, dan perkembangan nyeri yang
intensitas nyeri dirasakan pasien
2. Berikan prinsip-prinsip 2. Memberikan rasa nyaman
manajemen nyeri seperti teknik kepada pasien
relaksasi
3. Edukasi klien dan keluarga 3. Untuk menambah pengetahuan
klien dengan memberikan klien dan keluarga mengenai
informasi mengenai nyeri nyeri yang dirasakan oleh
seperti penyebab nyeri dan pasien
antisipasi dari ketidaknyamanan
akibat prosedur
4. Kolaborasi dengan keluarga 4. Memberikan rasa nyaman dan
pasien dan tim kesehatan mengurangi kegelisahan pasien
lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan
penurunan nyeri
nonfarmakologi dan
farmakologi sesuai kebutuhan
Manajemen Kenyamanan
Lingkungan
 dengan gejala jam diharapkan pasien merasa 1. Monitor kulit terutama daerah 1. Mengetahui keadaan umum
penyakit, gangguan lebih nyaman dengan kriteria tonjolan tubuh terhadap adanya pasien
stimulus lingkungan, hasil : tanda-tanda tekanan atau iritasi
efek samping terapi, Status Kenyamanan 2. Posisikan pasien untuk 2. Memberikan rasa nyaman
ketidakadekuatan 1. Relaksasi otot memfasilitasi kenyamanan kepada pasien
sumber daya 2. Posisi pasien yang (misalkan gunakan prinsip-prinsip
(dukungan finansial, nyaman keselarsan tubuh, sokong dengan
sosial dan bantal, dan imobilisasi bagian
pengetahuan) tubuh yang nyeri)
3. Ciptakan lingkungan yang tenang 3. Memberikan rasa nyaman dan

dan mendukung tenang kepada pasien

4. Edukasi klien dengan memberikan 4. Agar pasien dan keluarga

sumber-sumber edukasi yang mengetahui bagaimana cara

relevan dan berguna mengenai memaajemen peyakit sehingga

manajemen penyakit dan cidera menciptakan lingkungan yang

pada pasien dan keluarga nyaman

4. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan asuhan Dukungan Ambulasi

Fisik berhubungan keperawatan selama … x 24 1. Monitor lokasi dan kecenderungan 1. Untuk mengetahui bagian
dengan nyeri, jam diharapkan gangguan adanya nyeri dan ketidaknyamanan tubuh mana yang harus
kerusakan integritas mobilitas fisik teratasi selama pergerakan/aktivitas ditekankan dan tidak
struktur tulang, dengan kriteria hasil: dilakukannya
gangguan Mobilitas Fisik pergerakan/mobilisasi
musculoskeletal, 1. Dapat menopang berat 2. Terapkan atau sediakan alat bantu
penurunan kekuatan badan (tongkat atau kursi roda) untuk
otot, kecemasan 2. Dapat berjalan dengan ambulasi
langkah yang efektif 3. Bantu pasien untuk berdiri dan
3. Dapat berjalan dengan ambulasi dengan jarak tertentu
pelan 4. Dukung latihan ROM aktif, sesuai
4. Gerakan otot optimal jadwal yang teratur
dengan tonus otot 5. Lakukan latihan ROM pasif atau
5555 5555 ROM dengan bantuan
5. Bisa menjaga 6. Edukasi pasien dan keluarga
keseimbangan mengenai pemindahan dan teknik
6. Pasin mampu melakukan ambulasi yang aman
ROM aktif maupun pasif
7. Edukasi klien dan keluarga
mengenai manfaat dan tujuan
melakukan latihan sendi
8. Kolaborasikan dengan ahli terapi
fisik mengenai rencana ambulasi
sesuai kebutuhan
2. Membantu memfasilitasi pasien
ketika melakukan ambulasi
3. Agar pasien dapat berjalan dan
berativitas seperti semula
4. ROM dapat melatih pergerakan
sendi dan otot yang kaku
5. ROM dapat melatih pergerakan
sendi dan otot yang kaku
6. Agar pasien dan keluarga dapat
mandiri melakukan latihan
ambulasi dengan cara yang
aman bagi pasien
7. Edukasi untuk menambah
pemahaman klien dan keluarga
dan mendorong untuk
melakukan latihan yang telah
dinstruksikan
8. Agar latihan ambulasi pasien
dapat dilakukan secara teratur
dan terarah
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang telah dibuat.

5. Evaluasi
No Hari/ Nama.Diagnosa Evaluasi Nama dan TTD
Tgl/Jam
1. Nyeri Akut S=Data yang disampaikan langsung oleh klien/keluarga
O= Nyeri yang dilaporkan berkurang dengan skala nyeri
dengan rentang 0-10, Ekspresi wajah tidak meringis dan
merintih, Nadi kembali normal (80-100x/menit)
A=Apakah kriteria hasil pada intervensi tercapai, tercapai
sebagian dan /atau tidak tercapai
P=Planning/Rencana yang dibuat berdasarkan hasil analisa:
pertahankan kondisi, lanjutkan intervensi dan/atau modifikasi
intervensi
2. Nyeri Kronis S=Data yang disampaikan langsung oleh klien/keluarga
O= Nyeri yang dilaporkan berkurang dengan skala nyeri
dengan rentang 0-10, Ekspresi wajah tidak meringis dan
merintih, Nadi kembali normal (80-100x/menit)
A=Apakah kriteria hasil pada intervensi tercapai, tercapai
sebagian dan /atau tidak tercapai
P=Planning/Rencana yang dibuat berdasarkan hasil analisa:
 pertahankan kondisi, lanjutkan intervensi dan/atau modifikasi
intervensi
3. Gangguan Rasa S= Data yang disampaikan langsung oleh klien/keluarga
Nyaman O= Relaksasi otot, posisi pasien yang nyaman
A=Apakah kriteria hasil pada intervensi tercapai, tercapai
sebagian dan /atau tidak tercapai
P=Planning/Rencana yang dibuat berdasarkan hasil analisa:
pertahankan kondisi, lanjutkan intervensi dan/atau modifikasi
intervensi
4. Gangguan S= Data yang disampaikan langsung oleh klien/keluarga
Mobilitas Fisik O= Dapat menopang berat badan, dapat berjalan dengan
langkah yang efektif, dapat berjalan dengan pelan
A=Apakah kriteria hasil pada intervensi tercapai, tercapai
sebagian dan /atau tidak tercapai
P=Planning/Rencana yang dibuat berdasarkan hasil analisa:
pertahankan kondisi, lanjutkan intervensi dan/atau modifikasi
intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek,Gloria M, dkk (2016) Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi ke-6.

Singapore: Elsevier.
Moorhead, Sue, D. (2016) Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi ke-15. Singapore:
Elsevier.
Potter, P.A & Perry, A. (2010) Buku Ajaran Fundamental Keperawatan Konsep, Proses
Dan Praktik. Edisi 7. Volume 2. Jakarta: EGC.
Smeltzer, Suzanne C, & Brenda. G. B. (2013) Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah
Brunner&Suddarth. Edisi 8 Volume 2. Jakarta: EGC.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2016) Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Wahyudi & Wahid (2016) Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta: Mitra Wacana
Media.
Wiranto, A. (2019) ‘Asuhan Keperawatan Kpada Klien Post Op Fraktur Femur Dengann
Masalah Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Di Ruang Melati Rumah Sakit Umum
Daerah Bangil Pasuruan’. Available at: http://repo.stikesicme-jbg.ac.id/2378/
(Diakses 6 Oktober 2020).
Yudiyanta, Novita, K. and Ratih, N. W. (2015) ‘Assesment Nyeri’, Jurnal CDK, 42(3), pp.
214–234.Available at:https://d1wqtxts1xzle7.cloudfront.net/54872538/19_226Tekni
kAssessment_Nyeri.pdf?1509449249=&responsecontentdisposition=inline%3B+filen
ame%3DTeknik_Assessment_Nyeri.pdf&Expires (Diakses 6 Oktober 2020).