LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

DENGAN MASALAH GANGGUAN RASA AMAN

DAN NYAMAN (NYERI)

DISUSUN OLEH :

HILARY VERONDISCHA EMILIA PESIRAHU

20310181

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YOGYAKARTA

2020
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Kebutuhan akan keselamatan atau keamanan adalah kebutuhan untuk
melindungi diri dari bahaya fisik. Ancaman terhadap keselamatan seseorang
dapat dikategorikan sebagai ancaman mekanis, kimiawi, dan bakteriologis.
Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dalam merespons terhadap sesuatu rangsangan yang berbahaya.
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat
sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala
ataupun tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau
mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. (Tetty, 2015).
Nyeri merupakan perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun berat yang

hanya dapat dirasakan oleh individu tersebut tanpa dapat dirasakan oleh orang

lain, mencangkup pola pikir, aktivitas seseorang secara langsung dan perubahan

hidup. Seseorang yang mengalami nyeri merupakan tanda dan gejala penting yang

dapat menunjukan telah terjadinya gangguan fisiologi (Priyoto, 2015). Nyeri

merupakan keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik

maupun dari serabut saraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik,

fisiologis, dan emosional. Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang

tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual dan potensial (Judha,

et al, 2012).

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Agar mahasiswa mampu memahami menerapkan proses asuhan keperawatan
dalam mewujudkan pelayanan kesehatan yang meliputi: peningkatan
 kesehatan, pemerliharaan kesehatan, pencegahan penyakit, dan pengobatan
penyakit dengan memanajemen masalah kesehatan yang terjadi
2. Tujuan Khusus.
a. Melaksanakan pengkajian kebutuhan dan masalah keperawatan yang
meliputi
 Mengidentifikasi data yang diperlukan
 Mengumpulkan data dengan menggunakan metode dan strategi
yang sesuai
 Menganalisa data yang telah diperoleh
 Menentukan masalah keperawatan yang telah diprioritaskan
b. Merencanakan asuhan keperawatan
c. Mengimplenentasikan asuhan keperawatan sesuai yang telah
direncanakan
d. Mengevaluasi tindakan keperawatan sesuai dengan standar atau acuan
yang telah ditentukan
e. Mencatat atau melaporkan data dan informasi yang tepat dan relevan
untuk meningkatkan kualitas praktik keperawatan
C. Manfaat
1. Bagi Penulis : laporan ini diharapkan dapat menambah wawasan,
pengetahuan dan pengalaman nyata dalam memberikan asuhan
keperawatan pada pasien dengan masalah gangguan rasa aman dan
nyaman (nyeri)
2. Bagi Profesi Keperawatan : Sebagai sarana atau bahan pertimbangan
dalam pengembangan asuhan keperawatan secara profesional
3. Bagi Tempat praktik : Sebagai bahan pertimbangan bagi perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pada pasien dengan masalah
gangguan rasa aman dan nyaman (nyeri)
4. Bagi Institusi pendidikan : Sebagai bahan pertimbangan mahasiswa
keperawatan dan menambah wawasan dalam memberikan asuhan
keperawatan pada pada pasien dengan masalah gangguan rasa aman dan
nyaman (nyeri)
 BAB II
LANDASAN TEORI

A. PENGERTIAN
Kebutuhan akan keamanan terkait dengan konteks fisiologis dan
hubungan interpersonal. Keamanan seringkali didefinisikan sebagai keadaan
bebas dari cedera fisik dan psikologis, adalah salah satu kebutuhan dasar
manusia yang harus dipenuhi. Lingkungan pelayanan pelayanan kesehatan dan
komunitas yang aman merupakan hal penting untuk kelangsungan hidup klien.
Kenyamanan adalah konsep sentral tentang kiat keperawatan.
Konsep kenyamanan memiliki subjektifitas yang sama dengan nyeri.
Setiap individu memiliki karakteristik fissiologis, sosial, spiritual, psikologis dan
kebudayaan yang mempengaruhi cara mereka menginterpretasikan dan
merasakan nyeri.
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau
yang digambarkan sebagai kerusakan (International Association fol the Study of
Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan dengan durasi kurang
dari 3 bulan (Nanda I 2015).
Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik dan emosional tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau
yang digambarkan sebagai suatu kerusakan (International Association fol the
Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga
berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga (>3) bulan (Nanda I 2015).

B. ANATOMI FISIOLOGI
Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang berfungsi untuk
menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan adalah ujung saraf bebas
 dalam kulit yang berespon hanya terdapat pada stimulus kuat yang secara
potensial merusak.
1. Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat trauma
karena benturan atau gerakan.
2. Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang berlebihan.
3. Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin,
serotinin, ion kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim
proteolitik.
Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri
1. Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot bermielin halus,
garis tengah 2-5 mm, kecepatan 6-30 m/detik.
2. Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin, garis
tengah 0,4-1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.

C. KLASIFIKASI NYERI
1. Menurut lokasinya:
a. Perifer pain : Daerah perifer (kulit & mukosa)
b. Deep pain : Somatik (periosteum/lapisan luar tulang, otot,
sendi/tendon, pembuluh darah)
c. Viseral / splanik pain : Organ viseral (renal colik,
cholesistisis/radang kandung empedu, apendisitis, ulkus gaster)
d. Reffered pain : Penyakit organ / struktur tubuh (vertebrata, viseral,
otot), ditransmisikan di bagian tubuh lain.
e. Psykogenik pain : Tanpa penyebab organik, tapi karena trauma
psikologis.
f. Phantom pain : Pada bagian tubuh yang sebenarnya sudah tidak ada.
Contohnya yaitu nyeri pada kaki yang sudah diamputasi.
g. Intractable pain : Nyeri yang resisten (melawan)
2. Menurut serangannya
 a. Nyeri akut : mendadak, berlangsung < 3 bulan, intensitas berat, area
dapat diidentifikasi, karakteristik ketegangan otot meningkat, dan
cemas.
b. Nyeri kronis : Berlangsung > 3 bulan, intensitas ringan hingga berat,
sumber nyeri tidak diketahui dan sulit dihilangkan, sensasi difus
(menyebar).
3. Menurut sifatnya
a. Insidentil : Timbul sewaktu-waktu lalu menghilang, contohnya yaitu
trauma ringan.
b. Stedy : Menetap dan dalam waktu yang lama, contohnya yaitu abses.
c. Paroximal : Intensitas tinggi dan kuat, ± 10-15 menit lalu hilang dan
timbul lagi.

D. RESPON FISIOLOGIS TERHADAP NYERI

1. Activation Stage
Dimulai persepsi nyeri sehingga terjadi reaksi fight of fight. Efek
yang terjadi yaitu diantaranya muka pucat, pupil dilatasi, RR meningkat,
denyut jantung meningkat, kontraksi jantung meningkat, otot bertambah
tegang, dan simpanan energi menurun.
2. Rebound Stage
Nyeri hebat tapi singkat. Efek yang terjadi diantaranya yaitu
tekanan darah meningkat dan heart rate menurun.
3. Adaptation Stage
Jika terjadi hambatan pada pusat vasomotor di medula, maka tonus
vasomotor menurun.

E. ETIOLOGI
1. Lingkungan
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Kelelahan
 5. Budaya
6. Ansietas
7. Gaya koping
8. Pengalaman sebelumnya
9. Dukungan keluarga dan sosial

F. MANIFESTASI KLINIS
1. Nyeri Akut
a. Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
b. Menunjukan kerusakan
c. Gangguan tidur
d. Muka dengan ekspresi nyeri
e. Tingkah laku ekspresif (Gelisah, merintih, nafas panjang,
mengeluh)
f. Posisi untuk mengurangi nyeri
g. Penurunan Tanda-tanda vital
2. Nyeri Kronis
a. Perubahan berat badan
b. Melaporkan secara verbal dan non verbal
c. Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri
sendiri
d. Kelelahan
e. Perubahan pola tidur
f. Takut cedera
g. Interaksi dengan orang lain menurun

G. PATOFISIOLOGI
1. Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage), dimana jaringan
tubuh yg cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory
neurotransmitters), (histamine dan bradykinin) sebagai vasodilator yg kuat
  edema, kemerahan dan nyeri dan menstimulasi pelepasan
prostaglandins.
2. Transduksi (transduction) : perubahan energi stimulus menjadi energi
elektrik,  proses transmisi (transmission) yakni ketika energi listik
mengenai nociceptor dihantarkan melalui serabutsaraf A dan C
dihantarkan dengan cepat ke substantia gelatinosa di dorsal horn dari
spinal cord  ke otak melalui spinothalamic tracts  thalamus dan pusat-
pusat yg lebih tinggi termasuk reticular formation, limbic system, dan
somatosensory cortex.
3. Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi signal, memproses informasi
dr pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan nyeri 
individu mulai menyadari nyeri.
4. Modulasi (modulation) : saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh
melepaskan neuromodulator, seperti opioids (endorphins and enkephalins),
serotonin, norepinephrine & gamma aminobutyric acid  menghalangi
/menghambat transmisi nyeri & membantu menimbulkan keadaan
analgesik, & berefek menghilangkan nyeri.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan dengan skala nyeri
2. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di
abdomen
3. Rontgen untuk mengetahui tukang dalam yang abnormal
4. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan fisik
lainnya
5. CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang peah diotak
6. EKG
7. MRI

I. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan nyeri dibagi menjadi dua (Poter dan Perry dalam Supriyadi,
2016) yaitu :

1. Penatalaksanaan nyeri secara farmakologis

Penatalaksanaan nyeri secara farmakologis efektif untuk nyeri sedang dan

berat. Penanganan yang sering digunakan untuk menurunkan nyeri
biasanya menggunakan obat analgesic yang terbagi menjadi dua golongan
yaitu analgesik non narkotik dan analgesik narkotik. Penatalaksanaan nyeri
dengan farmakologis yaitu dengan menggunakan obat-obat analgesik
narkotik baik secara intravena maupun intramuskuler. Pemberian secara
intravena maupun intramuskuler misalnya dengan meperidin 75 – 100 mg
atu dengan morfin sulfat 10 – 15 mg, namun penggunaan analgesic yang
secara terus menerus dapat mengakibatkan ketagihan obat. Namun
demikian pemberian farmakologis tidak bertujuan untuk meningkatkan
kemampuan pasien sendiri untuk mengontrol nyerinya.

2. Penatalaksanaan nyeri secara non farmakologis

Penatalaksanaan nyeri secara non farmakologi dapat dilakukan dengan cara terapi

fisik (meliputi stimulasi kulit, pijatan, kompres hangat dan dingin, TENS,

akupuntur dan akupresur) serta kognitif dan biobehavioral terapi (meliputi

latihan nafas dalam, relaksasi progresif, rhytmic breathing, terapi musik,

bimbingan imaginasi, biofeedback, distraksi, sentuhan terapeutik, meditasi,

hipnosis, humor dan magnet). Pengendalian nyeri non farmakologi menjadi lebih

murah, mudah, efektif dan tanpa efek yang merugikan

 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman.
Lingkungan pasien mencakup semua faktor fisik dan psikososial
yang mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan atau
kelangsungan hidup pasien. Keamanan yang ada dalam lingkungan
ini akan mengurangi insiden terjadinya penyakit dan cedera yang
akan mempenngaruhi rasa aman dan nyaman pasien.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas
operasi/bedah menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan
iritasi secar langsung pada reseptor sehingga mengganggu rasa
nyaman pasien.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat ini bisa dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan
nyaman, karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan
beresiko terkena penyakit sehingga menimbulka rasa tidak nyaman
seperti nyeri.
2. Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati
antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
3. Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan
nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
4. Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri
antara lain  lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
5. Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan,
atau dapat menggunakan skala dari 0-10.
6. Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri
mulai, berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri,
kapan nyeri terakhir timbul.
7. Karakteristik nyeri (PQRST)
 P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya
nyeri
 Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau
tersayat
 R (region)  : daerah perjalanan nyeri
 S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri
 T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri
8. Pengkajian Skala Nyeri
 Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas tak
terganggu)
 Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)
 Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakuka aktivitas secara
mandiri)
9. Pemeriksaan Fisik
1. Ekspresi wajah
a. Menutup mata rapat-rapat
b. Membuka mata lebar-lebar
c. Menggigit bibir dibawah
2. Verbal
a. Menangis
b. Beteriak
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah
b. Nadi
c. Pernafasan
 4. Ekstremitas : Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat
atau rasa yang tidak nyaman.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut atau kronis berhubungan dengan agen cedera biologis , fisik,
kimia.
2. Nyeri berhubungan dengan inflamasi
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
 5.
C. INTERVENSI
NO Diagnosa NOC
Keperawatan
1 Nyeri Akut Tujuan yang diharapkan :
a. Adanya penurunan
intensitas nyeri
b. Ketidaknayaman akibat
nyeri berkurang
c. Tidak menunjukan tanda-
tanda fisik dan perilaku
dalam nyeri akut
2 Nyeri Kronis Nyeri kronis
Tujuan yang diharapkan :
a. Tidak mengekspresikan
nyeri secara verbal atau
pada wajah
NIC
a. Lakukan Pengkajian Nyeri  Mengetahui daerah nyeri, kualitas,
b. Ajarkan teknik relaksasi
kepada pasien
c. Berikan analgetik sesuai
program
d. Observasi tanda-tanda
vital
a. Kaji keadaan umum,
karakteristik nyeri, tanda-
tanda vital serta efek
penggunaan obat jangka
panjang
Rasional
kapan nyeri dirasakan, faktor
pencetus, dan berat ringannya
nyeri yang dirasakan.
 Untuk mengajarkan pasien apabila
nyeri timbul
 Untuk mengurangi rasa nyeri
 Untuk mengetahui keadaan umum
pasien
 Untuk mengetahui keadaan umum
pasien, mengetahui daerah nyeri,
kualitas, kapan nyeri dirasakan,
faktor pencetus,berat ringannya
nyeri yang dirasakan serta
b. Tidak ada posisi tubuh yang
melindungi
c. Tidak ada kegelisahan atau
ketegangan otot
d. Tidak kehilangan nafsu
makan
e. Frekuensi nyeri dan
lamanya episode nyeri
dilaporkan berkurang
mengetahui efek penggunaan obat
b. Bantu pasien secara jangka panjang.
mengidentifikasi tingkat  Untuk mengetahui tingkat nyeri
nyeri pasien
c. Ajarkan pola
istirahat/tidur yang  Untuk mengurangi rasa nyeri
adekuat secara adekuat
b. Kolaborasi pemberian
obat analgesik  Untuk mengurangi rasa nyeri
D. EVALUASI
Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam
merespons rangsangan nyeri, diantaranya hilangnya perasaan nyeri,
menurunnya intensitas nyeri, adanya respons fisiologis yang baik dan pasien
mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri. Evaluasi
berdasarkan SOAP.

1. Perencanaan Pereda Nyeri.

a. Nilai nyeri pada intensitas yang lebih rendah pada skala (0 – 3)
setelah intervensi.
b. Nilai nyeri pada intensitas yang lebih rendah untuk periode yang
lebih panjang.
2. Klien atau keluarga memberikan medikasi analgesik yang diresepkan
dengan benar.
a. Menyebutkan dosis obat yang benar.
b. Memberikan dosis obat yang benar dengan menggunakan
prosedur yang benar.
c. Menidentifikasi efek samping obat.
d. Menjelaskan tindakan yang dilakukan untuk mencegah atau
mengoreksi efek samping.
3. Menggunakan strategi nyeri non farmakologi sesuai yang
direkomendasikan.
a. Melaporkan praktik dari strategi non farmakologi. b.
Menggambarkan yang diharapkan dari strategi non farmakologi.
b. Melaporkan efek minimal nyeri dan efek samping minimal dari
intervensi.
c. Berpartisipasi dalam aktivitas yang penting untuk penyembuhan (
misalnya minum, batuk, ambulasi )
d. Berpartisipasi dalam aktifitas yang penting untuk diri sendiri dan
keluarga.
e. Melaporkan tidur yang adekuat dan tidak ada keletihan.
 DAFTAR PUSTAKA

Afroh, F., Mohamad Judha, Sudarti. 2012. Teori Pengukuran Nyeri &
Nyeri Persalinan. Yogyakarta : Nuha Medika.
Andarmoyo, Sulistyo. 2013. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri .
Yogyakarta : Ar-Ruzz Media.
NANDA Internasional Inc. 2015. Diagnosis Keperawatan: Definisi &
Klasifikasi 2015-2017, Edisi 10. Jakarta: EGC.
Ni Wayan Dwi Rosmalawati dan Kasiati. (2016) Kebutuhan Dasar
Manusia edisi 1. Jakarta: Kemenkes RI
Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016) Asuhan Keperawatan Praktis, Jakarta:
Medication
Supriyadi R. 2016. Efektifitas pemberian aroma terapi lemon dan lavender
terhadap tingkat nyeri pada saat pemasangan infus di IGD RSU Prof.Dr.Margono
Soekarjo Purwokerto http://repository.ump.ac.id/2027/2/RIZQI%20SUPRIYADI
Priyoto. 2015. Nursing Intervention Classification (NIC) dalam
Keperawatan Gerontik. Salemba Medika. Jakarta.
Tetty, S. 2015. Knsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC