LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

RASA NYAMAN NYERI PADA KLIEN NY.A. DENGAN

DISPEPSIA DI RUANG PENYAKIT DALAM RS BHAYANGKARA POLDA LAMPUNG

DOSEN PEMBIMBING:

Kodri,S.kp.,M.Kes

DISUSUN OLEH :

ESTI WANDIRA

NIM : 2014401013

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK IDONESIA

POLTEKES KEMENKES TANJUNG KARANG

JURUSAN DIII KEPERAWATAN

TAHUN 2021/2022
A.Konsep Teori Kebutuhan

1.Definisi

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subjektif karena
perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal sekala atau tingkatannya, dan hanya orang
tersebutlah yang dapat menjelaskan at[au mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. Berikut adalah
pendapat beberapa ahli mengenai pengertian nyeri :

a.Menurut Prasetyo (2010) nyeri merupakan suatu produksi mekanisme bagi tubuh, timbul ketika
jaringan rusak yang menyebabkan individu bereaksi untuk menghilangkan nyeri.

b.Nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi atau
dijelaskan berdasarkan kerusakan tersebut. Nyeri tidak hanya menimbulkan pengalaman subjektif
dengan komponen sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan, namun nyeri memperlihatkan
beberapa bukti objektif. Mengamati tanda-tanda vital dapat memberi petunjuk mengenai derajat nyeri
yang dialami pasien (Price dan Wilson, 2006).

c.Nyeri merupakan sensasi subjektif, rasa yang tidak nyaman biasanya berkaitan dengan kerusakan
jaringan actual dan potensial (Siswanti, 2011).

Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkatkan akibat
adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. (Judith M. Wilkinson 2002). Sensori yang tidak
menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan
jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional).

Nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang
timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan di tandai adanya
peningkatan tegangan otot. Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya
berlangsung cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri
terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis. Ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi
kedalam beberapa kategori, di antaranya nyeri tersusuk dan nyeri terbakar.

2. Anatomi Fisiologi Nyeri

Nyeri merupakan sensasi tidak menyenangkan sebagai respon dari luka baik secara fisik maupun
fisiologis. Munculnya nyeri berkaitan erat dengean reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor nyeri
yang di maksud adalah niciceptor, merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau
bahkan tidak memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada visera, persendian,
dinding arteri, hati, dan kandung empedu.
Reseptor nyeri dapat memberikan respon akibat adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi tersebut
dapat berubah zat kimiawi seperti  histamine, bradikinin, prostaglandin, dan macam-macam asam yang
di lepas apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulasi yang lain
dapat berupa termal, listrik atau mekanis

3.Faktor Predisposisi dan Presipitasi

1.Faktor predisposisi

a.Trauma

b.Peradangan

c.Trauma psikologis

2.Faktor presipitasi

a.Lingkungan

b.Suhu ekstrim

c.Kegiatan

d.Emosi.

4.Gangguan terkait nyeri

A.Etilogi

Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan kedalam 2 golongan yaitu penyebab yang berhubungan dengan
fisik dan berhubungan dengan psikis.

1.Secara fisik misalnya penyebab adalah trauma ( mekanik, thermal, kimiawi, maupun elektrik )

a.Trauma mekanik menimbulkan nyeri karena ujung – ujung saraf bebas mengalami kerusakan akibat
benturan, gesekan, ataupun luka.

b.Trauma thermal menimbulkan nyeri karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibat panas
atau dingin.

c.Trauma kimiawi terjadi karena tersentuh zat asam atau basa yang kuat

d.Trauma elektrik dapat menimbulkan nyeri karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai reseptor
rasa nyeri.

2.Neoplasma menyebabkan nyeri karena terjadinya tekanan atau keerusakan jaringan yang
mengandung reseptor nyeri dan juga terikan, jepitan atau metaphase.
3.Peradangan adalah nyeri yang diakibatkan karena adanya kerusakan ujung-ujung saraf reseptor akibat
pembengkakan.

4.Gangguan sirkulasi dan kelainan pembuluh darah, biasanya pada pasien infark miokard dengan tanda
nyeri pada dada yang khas.

B.Patofisiologi

Nyeri merupakan campuran reaksi fisik, emosi, perilaku. Cara yang paling baik untuk memahami
pengalaman nyeri, akan membantu untuk menjelaskan tiga komponen fisiologis berikut yakni: resepsi,
persepsi, dan reaksi.

<Resepsi      : Proses perjalanan nyeri.

<Persepsi     : Kesadaran seseorang terhadap nyeri. Adanya stimuli yang mengenai tubuh ( mekanik,
termal, kimia ) akan menyebabkan pelepasan substansi kimia ( histamine, bradikinin, kalium ). Substansi
tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor mencapai ambang nyeri maka akan
timbul impuls saraf yang akan dibawa menghantarkan sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu hangat
dan tekanan halus. Reseptor terletak di struktur permukaan.

<Reaksi       : Respon fisiologis dan perilaku setelah mempersepsikan nyeri.

Stimulus penghasil nyeri mengirim impuls melalui serabut saraf perifer. Serabut nyeri memasuki medulla
spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute saraf dan akhirnya sampai kedalam masa berwarna
abu-abu di medulla spinalis.

Terdapat pesan nyeri dan berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibitor, mencegah stimulus nyeri mencapai
otak atau trasmisi tanpa hambatan ke korteks serebral. Maka otak menginterpretasi kualitas nyeri dan
memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta asosiasi kebudayaan dalam
upaya mengekspresikan nyeri.

C.Manifestasi klinik

1.Gangguam tidur

2.Posisi menghindari nyeri

3.Gerakan menghindari nyeri

4.Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)

5.Perubahan nafsu makan

6.Tekanan darah meningkat

7.Pernafasan meningkat

8.Depresi
D. Pathway

E.Komplikasi

1.Edema Pulmonal
a.2.Kejang

3.Masalah Mobilisasi

4.Hipertensi

5.Hipertermi

6.Gangguan pola istirahat dan tidur

G.Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat mengetahui apakah ada perubahan bentuk
atau fungsi dari bagian tubuh pasien yang dapat menyebabkan timbulnya rasa nyeri seperti :

1.Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi

2.Menggunakan skala nyeri

1).Ringan = Skala nyeri 1-3 : Secara objektif pasien masih dapat berkomunikasi dengan baik

2)Sedang = Skala nyeri 4-6 : Secara objektif pasien dapat menunjukkan lokasi nyeri, masih

merespon dan dapat mengikuti instruksi yang diberikan

3)Berat = Skala nyeri 7-9 : Secara objektif pasien masih bisa merespon, namun terkadang klien

tidak mengikuti instruksi yang diberikan.

4)Nyeri sangat berat = Skala 10 : Secara objektif pasien tidak mampu berkomunikasi dan klien

merespon dengan cara memukul.

H.Penatalaksanaan Medis

a.Penatalaksanaan Terapi

1.Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi

Contoh : membaca buku, menonton tv , mendengarkan musik dan bermain.

2.Stimulaisi kulit, beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain

-Kompres dingin

-Counteriritan, seperti plester hangat.

b.Penatalaksanaan Operatif
1.Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri yang berat dibandingkan
setelah mengeluh nyeri.

2.Plasebo

Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat analgesik seperti gula, larutan garam/
normal saline, atau air. Terapi ini dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi
kepercayaan pasien.

B.Tinjauan Teori Askep Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

Pengkajian

Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan memudahkan perawat di dalam
menetapkan data dasar, menegakkan diagnose keperawatan yang tepat, merencanakan terapi
pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi
yang di berikan.

Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut adalah:

1.      Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul).

2.      Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri.

3.      Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.

Kaji nyeri yang berhubungan dengan:

1.P = Problem : pencetus nyeri

Faktor – faktor yang merangsang nyeri

1.Apa yang membuat nyeri bertambah buruk?

2.Apa yang mengurangi nyeri ?

2.Q = Quality : kualitas nyeri

1.Nyeri dirasakan seperti apa?

2.Apakah nyeri dirasakan tajam, tumpul, ditekan dengan berat, berdenyut sperti diiris, atau tercekik?

3.R = Region : lokasi nyeri

1.Dimana nyeri tersebut?

2.Apakah nyeri menyebar atau menetap pada satu tempat?

4.S = Squerity = intensitas nyeri

1.Apakah nyeri ringan sedang atau berat?

2.Seberapa berat nyeri yang dirasakan?

5.T = Time : waktu

1.Berapa lama nyeri dirasakan?

2.Apakah nyeri terus menerus atau kadang – kadang?

<Perhitungan skala nyeri

Skala numerik → digunakan untuk pasien dewasa

a. 0 : no pain / tidak nyeri.

b.1 - 3 : mild = nyeri ringan → tidak mengganggu aktivitas.

c.4 – 6 : moderate = nyeri sedang → mengganggu aktivitas.

d.7 – 9 : severe = nyeri berat → tidak bisa melakukan aktivitas

e.10: nyeri sangat berat

<Skala ekspresi wajah → digunakan untuk pasien anak – anak.

Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien dalam keadaan waspada
(perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya perawat berusaha untuk mengurangi kecemasan klien terlebih
dahulu sebelum mencoba mengkaji kuantitas persepsi klien terhadap nyeri. Sedangkan untuk pasien
dengan nyeri kronis maka pengkajian yang lebih baik adalah dengan memfokuskan pengkajian pada
dimensi perilaku, afektif, kognitif (NIH, 1986; McGuire, 1992).
Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas dengan klien mengatakan
sesak napas

2.nyeri akut berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung

3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kecederaan jaringan

.3 Perencanaan

Rencana keperawatan adalah tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk menngulangi
masalah keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan.

1. Setelah di lakukan Intervensi utama :

Pola napas tidak efektif
intervensi selama 3X24
jam terdapat kreteria hasil
menurun (membaik):
Luar utama : pola napas
1. Ventilasi sempit
meningkat
Manajemen jalan napas
Intervensi pendukung :
1.Mengidentifikasi dan
mengelola kepatenan
jalan napas

2. Tekanan ekspirasi 2. Monitor pola napas

meningkat
3. Monitor bunyi napas
3. Tekanan inspirasi
4.pertahankan kepanetun
meningkat
jalan napas
4.disnpea menurun
5.lakukan fisioterapi dada
5. Penggunaan otot bantu
napas menurun

6.pemanjang fase
ekspirasi menurun

7. Frekuensi napas
menurun

8. Kedalam napas
menurun

2. Nyeri akut Setelah dilakukan Intervensi utama

intervensi selama 3X24
jam terdapat kriteria hasil 1. Manajemen nyeri
membaik
Intervensi pendukung
Luaran utama : tingkat
 nyeri 1.mengidentifikasi lokasi
karakteristik idirasi
1. Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas nyeri

2. Frekuensi nadi 2.identifikasi skala nyeri

membaik
3. Pola napas membaik
4. Tekanan darah
membaik
5.nafsu makan membaik
6. Pola tidur membaik
3.berikan teknik non far
markologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Fasilitas istirahat dan
tidur
5. Jelaskan penyebab
periode dan perilaku nyeri

3. Setelah dilakukan 3X24 Intervensi utama

jam terdapat kriteria hasil
Gangguan rasa nyaman membaik 1. Manajemen nyeri

Luaran utama: status Intervensi pendukung.

kenyaman
1. Edukasi manajemen
1.keluhan tidak nyaman nyeri
menurun
2. Edukasi terapi radiasi
2 gelisah menurun
3. Edukasi aktivitas dan
3. Keluhan sulit tidur istirahat
menurun
4. Latihan pernafasan
4. Mual menurun

Referensi

Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jkarta:
Salemba Medika.

Anonim. (2016). Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Aman Nyaman Praktik Keterampilan
Dasar Dalam Keperawatan.

Carpenito. (2006). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC

Kemenkes. (2016). Asuhan Keperawatan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman.

Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016). Asuhan Keperawatn Praktis. Jakarta: Mediaction

Potter & Ferry. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik Edisi 4. Jakarta:
EGC

Wilkinson J.M & Ahern N.R. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jakarta: EGC

PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi

dan Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi

dan Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan

Kreteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.