LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN
(NYERI)
RUANG NAKULA I RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO
SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas Praktek Belajar Klinik Keperawatan Dasar

Profesi

Oleh:
SILVIA RAHMAWATI
P1337420916029

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
SEMARANG
2017
A. Pengertian
1. Kenyamanan
Kenyamanan adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan
dasar manusia yang meliputi kebutuhan ketentraman (serta kepuasan yang
meningkatkan penampilan sehari-hari) kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi,
dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri).
2. Nyeri
Nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa
(NANDA, 2011). Nyeri terjadi bersama banyak proses penyakit atau
bersamaan dengan beberapa pemeriksaan diagnostik atau pengobatan. Nyeri
sangat mengganggu dan menyulitkan lebih banyak orang dibanding suatu
penyakit manapun. Sehingga seseorang yang mengalami nyeri akan merasa
terganggu kenyamanan. Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang
mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah
mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Pembagian nyeri berdasarkan tipenya:
a. Nyeri akut sebagai kumpulan pengalaman yang
tidak menyenangkan, terkait dengan sensori, persepsi dan emosi serta
berkaitan dengan respon autonomik, psikologik, emosional dan perilaku.
Hal ini berkaitan dengan penyakit akut, operasi atau prosedur
pengobatan.Nyeri akut biasanya peristiwa baru dan terjadi secara tiba-
tiba, berlangsung singkat yaitu kurang dari 6 bulan.
b. Nyeri kronis adalah situasi atau keadaan
pengalaman nyeri yang menetap selama beberapa bulan/tahun (lebih dari
6 bulan) setelah dari suatu fase penyembuhan dari suatu penyakit akut
atau injuri.

B. Etiologi
a. Trauma
1) Mekanik
Nyeri timbul akibat ujung-ujung saraf bebas mengalami kerusakan,
misalnya akibat benturan luka.
 2) Thermis
Nyeri karena ujung saraf reseptor mendapat rangsang akibat panas,
dingin, misal karena api dan air.
3) Khemis
Timbul karena dari zat kimia yang berasal dari asam atau basa kuat.
4) Elektrik
Timbul karena pengaruh aliran listrik yang mengenai reseptor rasa nyeri
yang menimbulkan kekejangan otot dan luka bakar.
b. Neoplasma
1) Jinak
2) Ganas
c. Peradangan
Nyeri karena kerusakan ujung-ujung saraf reseptor akibat adanya
peradangan atau terjepit oleh pembengkakan contoh abses.
d. Gangguan sirkulasi darah dan kelainan pembuluh darah.
e. Trauma psikologi.

C. Faktor Pencetus
Nyeri dapat timbul akibat kondisi-kondisi seperti dibawah ini:
1. Stimulasi Kimia (Histamin, bradikinin, prostaglandin, bermacam-macam
asam)
2. Pembengkakan Jaringan
3. Spasmus Otot
4. Kehamilan
5. Inflamasi
6. Keletihan
7. Kanker

D. Patofisiologi
Adanya stimulus yang mengenai tubuh (mekanik, termal, kimia) akan
menyebabkan pelepasan substansi kimia seperti histamin, bradikinin, kalium.
Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor
mencapai ambang nyeri, maka akan timbul impuls syaraf yang akan dibawa
oleh serabut saraf perifer. Serabut syaraf perifer yang akan membawa impuls
syaraf ada dua jenis, yaitu serabut A-delta yang bermielinasi dan serabut C
yang tidak bermielinasi dan berukuran sangat kecil serta lambat. impuls syaraf
akan di bawa sepanjang serabut syaraf sampai ke kornus dorsalis medulla
spinalis. Impuls syaraf tersebut akan menyebabkan kornus dorsalis melepaskan
neurotrasmiter (substansi P). Substansi P ini menyebabkan transmisi sinapsis
 dari saraf perifer ke saraf traktus spinotalamus. Hal ini memungkinkan impuls
nyeri ditransmisikan lebih jauh ke dalam sistem saraf pusat. Setelah impuls
syaraf sampai di otak, otak mengolah impuls syaraf kemudian akan timbul
respon reflek protektif (Potter and Perry,2006).

E. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala nyeri yang umum terjadi antara lain:
1. Gangguam Tidur
2. Posisi Menghindari Nyeri
3. Gerakan Menghindari Nyeri
4. Pucat
5. Perubahan Nafsu Makan
Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:
1. Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)
2. Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)
3. Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan
gerakan jari & tangan.
4. Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan,
Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pada
aktivitas menghilangkan nyeri)
5. Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi
sangat berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit
atau menjadi kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat
individu terlalu letih untuk merintih atau menangis. Pasien dapat tidur,
bahkan dengan nyeri hebat. Pasien dapat tampak rileks dan terlibat dalam
aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap
nyeri.
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi di area nyeri
Palpasi dengan menekan secara pelan dan sistematik, raba daerah nyeri yang
paling ringan dulu, observasi respon klien, kaji adanya peningkatan atau
penurunan hipersensitifitas, fungsi nervus I VII.
2. Pemeriksaan neurologis
3. Pemeriksaan motorik : dengan menggunakan refleks patella
4. Pemeriksaan sensorik : rasa raba, sakit, suhu, getar
5. Pemeriksaan ROM
 Dapat dilakukan untuk memperkirakan derajat nyeri, ada tidak penyebab
nyeri
6. Pemeriksaan laboratorium
Meliputi : pemeriksaan daerah rutin, pemeriksaan urin rutin,
pemeriksaan kimia darah, pemeriksaan serologi.
7. Pemeriksaan radiagnostik (x-foto tulang belakang, x-foto kepala dsb)
8. Pemeriksaan penunjang yang lain ultrasonografi, foto rontgen
9. Melakukan pengukuran skala nyeri

Keterangan :
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan, secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan
baik.
4-6 : Nyeri sedang, secara obyektif klien mendesis, dapat menunjukan
lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah
dengan baik.
7-9 : Nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi
dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi
10 : Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi
G. Pathway

elektrik khemik mekanis thermis

neoplasma trauma peradangan Trauma

psikologis

Substansi kimia lepas

(histamine, bradikinin dan kalium)

Nosiseptor melepaskan
impuls -delta dan C

kornus dorsalis medulla

mengeluarkan substansi P

Impuls sampai ke SSP di

Reseptor nyeri

Saraf motorik

Respon nyeri
 Posisi menghindari nyeri

Nyeri

Pasien merasakan sakit Pasien mengatakan

apabila melakukan takut untuk eliminasi
eliminasi dan tidak mau untuk
eliminasi
(Sumber : Irwan, 2012) Defisit Perawatan
H. Pengkajian Diri: Eliminasi
1. Pengkajian Umum
a. Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, dan lain-
lain)
b. Riwayat kesehatan meliputi :
1) Keluhan utama keluhan yang dirasakan pasien pada saat pengkajian.
Pasien dapat datang hanya dengan keluhan nyeri akibat trauma.
2) Riwayat penyakit sekarang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang
menyebabkan terjadi keluhan/gangguan rasa nyaman: nyeri akut pada
klien.
3) Riwayat penyakit dahulu
Pengkajian riwayat penyakit di masa lalu yang berhubungan dengan
pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: nyeri akut.
4) Riwayat penyakit keluarga
Pengkajian riwayat penyakit keluarga, misalnya tentang ada atau
tidaknya riwayat alergi, stroke, penyakit jantung, diabetes melitus.
c. Pola kesehatan fungsional
1) Persepsi dan menejemen kesehatan
Meliputi kebiasaan hidup klien seperti penggunaan obat steroid yang
dapat mengganggu metabolisme kalsium, pengkonsumsian alkohol
yang bisa mengganggu keseimbangannya dan apakah klien melakukan
olahraga atau tidak.
2) Nutrisi metabolik
Evaluasi terhadap pola nutrisi klien bisa membantu menentukan
penyebab masalah muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari
nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium atau protein dan terpapar
sinar matahari yang kurang merupakan faktor predisposisi masalah
 muskuloskeletal terutama pada lansia. Selain itu juga obesitas juga
menghambat degenerasi dan mobilitas klien.

3) Pola eliminasi
Kaji frekuensi, konsistensi, warna serta bau feces pada pola eliminasi
fekal. Sedangkan pada pola eliminasi urin dikaji frekuensi,
kepekatannya, warna, bau, dan jumlah. Pada kedua pola ini juga dikaji
ada kesulitan atau tidak.
4) Pola istirahat tidur
Pengkajian dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan,
kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur.
5) Pola aktivitas
Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk
kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak
dibantu oleh orang lain. Hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk
aktivitas klien terutama pekerjaan klien
6) Pola persepsi kognitif
Klien berisiko rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan
aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah
(gangguan body image).
7) Pola konsep diri
Klien mempunyai identitas diri yang dianutnya, baik di dalam keluarga
dan saudara juga di dalam masyarakat. Apa yang diinginkannya
menjadi konsep diri dalam hidupnya.
8) Pola peran dan hubungan
Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat.
Karena klien harus menjalani rawat inap.
9) Pola reproduksi dan seksual
Meliputi aktivitas seksual klien dan pola reproduksinya meliputi
perencanaan untuk mempunyai anak atau keturunan dan keputusan
untuk menikah dan mempunyai anak berapa.
10) Pola pertahanan diri dan koping
Mekanisme atau cara yang dilakukan klien dalam mengatasi berbagai
masalah dalam hidupnya, baik koping konstruktif maupun koping
destrukitf.
11) Keyakinan dan sistem nilai
Terkait agama dan kepercayaan yang dianut klien, serta usaha klien
untuk tetap melakukan aktivitas spiritualnya selama sehat maupun sakit.
 d. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, auskultasi, dan
perkusi. Fokus pemeriksaan ditujukan kepada daerah yang mengalami
gangguan. Pemeriksaan meliputi kesadaran, tanda-tanda vital dan
pemeriksaan head to toe.
e. Pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan yang dilakukan untuk mendukung ditegakkannya diagnosa
medis maupun diagnosa keperawatan selama klien dirawat di pelayanan
kesehatan yang akan memberikan informasi yang jelas terkait kelainan yang
ada pada klien.

I. ANALISA DATA
NO TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI
Data Subjektif : Nyeri Akut Agen Cedera Fisik
Pasien mengatakan
merasakan sakit dan
nyeri pada bagian
post operasi di
anusnya yang
mengalami hemoroid.
P: Klien mengatakan
sakit dan nyeri di
bagian post operasi
bagian anusnya yang
mengalami hemoroid.
Menjadi lebih buruk
apabila bergerak.

Q: Nyeri yang
dirasakan seperti di
tusuk-tusuk.

R: Nyeri tidak
menjalar ke bagian
tubuh lain, nyeri
 tekan (+).

S : Skala nyeri 8.

T: Nyeri yang
dirasakan terus
menerus.

Klienmengatakan
masih nyeri dan
terlihat menahan
nyeri

Data Objektif :
Keadaan umum
(cukup), nyeri skala
8, kesadaran (compos
mentis), klien terlihat
menahan meringis
menahan nyeri, nyeri
tekan (+). Tekanan
darah: 110/70 mmHg,
Nadi: 82 x/menit,
Suhu: 36,4oC.
2 17 April Data Subyektif : Defisit Penurunan
2012 Pasien mengatakan Perawatan motivasi, nyeri, dan
takut untuk BAB Diri: ansietas berat.
karena luka post Eliminasi
operasi hemoroid
yang ada di anusnya,
takut BAB karena
nyeri yang
dirasakannya.

Data Obyektif:
 Terlihat luka post
operasi hemoroid
yang ada di anusnya,
perut pasien terasa
keras biladitekan,
pasien belum pernah
BAB sejak tanggal 16
April 2012.

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.
2. Defisit perawatan diri: eliminasi berhubungan dengan penurunan
motivasi, nyeri, dan ansietas berat.
K. Rencana Asuhan Keperawatan
Tgl/Jam No. DP Tujuan Intervensi
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Pemberian Analgetik
3x24 jam diharapkan nyeri akut dapat a. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan
berkurang/terkontrol, dengan kriteria hasil: berat nyeri sebelum memberikan pengobatan.
1. Tingkat kenyamanan, dengan indikator: b. Cek catatan medis untuk jenis obat dosis, dan
Indikator frekuensi pemberian analgetik.
Tujuan
1 2 3 4 5 c. Kaji adanya alergi obat.
Melaporkan kepuasan
x d. Evaluasi kemampuan pasien untuk berpartisipasi
dengan kontrol gejala
Mengekspresikan dalam pemilihan jenis analgetik, rute, dan dosis
kepuasan hati dengan x yang akan digunakan.
lingkungan fisik e. Monitor tanda vital sebelum dan sesudah
Mengekspresikan pemberian analgetik narkotik saat pertama kali
kepuasan hati dengan x atau jika muncul tanda yang tidak biasanya.
hubungan sosial f. Berikan analgetik sesuai jam pemberian.
Mengekspresikan
g. Dokumentasikan respon analgetik dan efek yang
kepuasan dengan kontrol x
muncul.
nyeri
Ket : skala 1 (tidak adekuat), 2 ( sedikit adekuat), 3
(moderat adekuat), 4 (substansi adekuat), 5 (total
 adekuat).

2. Kontrol nyeri, dengan indikator:

Indikator
Tujuan
1 2 3 4 5 2. Manajemen Nyeri
Mengenal penyebab
x a. Kaji secara komprehensif tentang nyeri,
nyeri
Mengenal onset meliputi: lokasi, karakteristik dan onset, durasi,
x
nyeri frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan
Menggunakan faktor-faktor presipitasi.
x
analgetik yang tepat b. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran.
Mengenal tanda- c. Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien
tanda pencetus nyeri dapat mengekspresikan nyeri.
x d. Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri.
untuk mencari e. Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi
pertolongan (ex: relaksasi nafas dalam, terapi musik,
Mengenal gejala
x distraksi, massase, guided imagery dll).
nyeri f. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol
Melaporkan kontrol
x nyeri.
nyeri g. Modifikasi tindakan mengontrol nyeri
Ket : skala 1 (tidak adekuat), 2 ( sedikit adekuat), 3
berdasarkan respon pasien.
(moderat adekuat), 4 (substansi adekuat), 5 (total h. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup.
i. Monitor kenyamanan pasien terhadap
 adekuat). manajemen nyeri.
j. Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat
3. Tingkat nyeri, dengan indikator:
meningkatkan pengalaman nyeri.
Indikator k. Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeri
Tujuan
1 2 3 4 5 (farmakologi, nonfarmakologi, dan
Melaporkan nyeri x
Frekuensi nyeri x interpersonal)
Lamanya episode l. Modifikasi kontrol nyeri sesuai respon pasien.
x m. Libatkan keluarga untuk mengurangi nyeri.
nyeri
Ekspresi muka saat
x
nyeri
Posisi melindungi
bagian tubuh yang x
nyeri
Kegelisahan x

Ket : skala 1 (tidak adekuat), 2 ( sedikit adekuat),

3 (moderat adekuat), 4 (substansi adekuat), 5 (total
adekuat).
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. B
3x24 jam diharapkan klien mampu memenuhi owel Incontinence Care
kebutuhan perawatan diri berupa eliminasi, dengan a. Menentukan penyebab fisik dan psikologis
kriteria hasil: inkontinensia fekal.
1. Bowel Elimination, dengan indikator: b. Menjelaskan etiologi dari masalah dan dasar
Indikator pemikiran untuk tindakan.
Tujuan
1 2 3 4 5 c. Menentukan tujuan dari program bowel
Pola eliminasi dalam
x management dengan pasien dan keluarga.
rentang normal
Kontrol gerakan usus x d. Instruksikan pasien dan keluarga untuk mencatat
Warna feses dalam pengeluaran fekal.
x
batas normal e. Monitor diet dan kebutuhan cairan.
Feses terbentuk dari
x f. Bersihkan daerah perianal dengan sabun dan air
makanan
Bau feses dalam kemudian keringkan.
x
rentang normal g. Gunakan bedak dan krim di daerah perianal
Feses bebas dari dengan hati-hati.
x
darah h. Jaga tempat tidur dan baju tetap bersih.
Konstipasi tidak ada x
Diare tidak ada i. Monitor efek samping dari medikasi terkait
Mudah eliminasi fekal.
mengeluarkan feses
Otot Spingter
Mengerluakan feses
tanpa bantuan
Ket: Skala 1 (keluhan ekstrim), 2 (keluhan berat). 3
(keluhan sedang), 4(keluhan ringan), 5 (tidak ada
keluhan).
 DAFTAR PUSTAKA

Berman, Audrey. (2009). Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis Kozier and Erbs
Techniques in Clinical Nursing.Jakarta: EGC

Carpenito, Lyndajuall. (1998). Diagnosa Keperawatan : Aplikasi Pada Praktek

klinis, edisi 6. Jakarta : EGC.

McCloskey, Joanne & Gloria M Bulechek, (2000), Nursing Outcome

Classificatian (NOC), Second Ed, New York, Mosby.

_________, (2005), Nursing Intervention Classificatian (NIC), Second Ed, New

York, Mosby.

NANDA, (2009). Nursing Diagnoses : Definition and Classification 2009-2011.

NANDA International. Philadelphia.

Potter, Patricia. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses,

Praktek, Edisi 4. Jakarta : EGC.

Smeltzer dan Bare. (2002). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Tamsuri, A. (2007). Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC.