LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

1. Pengertian
a. Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal dan bersifat individual.
Nyeri dapat diartikan sebagai suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secara
sensori maupun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu kerusakan
jaringan atau faktor lain sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang
akhirnya akan mengganggu aktivitas sehari-hari, psikis dan lain-lain (Asmadi,
2008).
b. Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang
disebabkan oleh stimulus tertentu (Potter-Perry, 2005).
Jadi, nyeri adalah suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial
atau yang dirasakan dalam kejadian – kejadian dimana terjadi kerusakan.

2. Etiologi

a. Stimulasi Kimia (Histamin, bradikirun, prostaglandin, bermacam-macam asam)

b. Pembengkakan Jaringan
c. Spasmus Otot
d. Kehamilan
e. Inflamasi
f. Keletihan
g. Kanker
h. Trauma
1) Trauma mekanis, misal : benturan, luka, gesekan, dll.
Rasa nyeri timbul akibat ujung – ujung syaraf bebas mengalami kerusakan.
2) Trauma termis, misal : karena panas, air, dll.
Nyeri timbul karena ujung syaraf reseptor mendapat rangsangan akibat panas,
dingin, rusak.
 3) Trauma chemis mis : tersentuh asam / basa kuat
4) Trauma elektrik
Yaitu karena pengaruh akibat listrik yang kuat mengrnai reseptor rasa nyeri akibat
kekejangan otot dan kerusakan akibat terbakar oleh akibat listrik tersebut.
i. Neoplasma
1) Neoplasma jinak
Nyeri karena tekanan pada ujung syaraf reseptor nyeri
2) Neoplasma ganas
Nyeri akibat terjadinya kerusakan jaringan yang mengandung reseptor nyeri dan
juga karena tarikan, jepitan atau karena metastase.
j. Peradangan
Misal : abses, pleuritis, dll. Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung reseptor akibat
adanya peradangan atau terjepit oleh pembengkakan.Gangguan sirkulasi darah dan
kelainan pembuluh darah dan trauma fisiologis (Priharjo, 2013).

3. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Fungsi Fisiologis dari Respon Nyeri

a. Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon
nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis
dan mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang
dialami, karena mereka mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani
dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri
diperiksakan.
b. Jenis kelamin
Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak berbeda secara signifikan
dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (misal: tidak pantas
kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri).
c. Kultur
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap nyeri
misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang
harus diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jika
ada nyeri.
 d. Makna nyeri
Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan dan
bagaimana mengatasinya.
e. Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi
persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat,
sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Tehnik
relaksasi, guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasi nyeri.
f. Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang
cemas.
g. Pengalaman masa lalu
Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri
yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya
seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi
nyeri.
h. Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya
pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri.
i. Support keluarga dan social
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau
teman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan (Tamsuri, 2012).

4. Klasifikasi
Nyeri dapat diklasifikasi kedalam beberapa golongan berdasarkan pada tempat, sifat,
berat ringannya nyeri dan waktu lamanya serangan:
a. Nyeri berdasarkan tempatnya
1) Pheripheral pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh. Misalnya
pada kulit mukosa.
2) Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih dalam
atau pada organ-organ tubuh visceral.
3) Revered pain, yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit organ atau
struktur dalam tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh didaerah yang
berbeda, bukan daerah asal nyeri.
 4) Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada system saraf
pusat, spinal cord, batang otak, thalamus dll.
b. Nyeri berdasarkan sifatnya
1) Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.
2) Steady pain, yaitu yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu
lama.
3) Paroxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat
sekali. Nyeri tersebut biasanya menetap ± 10-15 menit, lalu menghilang,
kemudian timbul lagi.
c. Nyeri berdasarkan berat ringannya
1) Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah.
2) Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi.
3) Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi.
d. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan
1) Nyeri akut, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan
berakhir kurang dari 6 bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui dengan
jelas. Rasa nyeri mungkin sebagai akibat dari luka, seperti luka operasi,
ataupun pada suatu penyakit Arteriosklerosis pada areteri koroner.
2) Nyeri kronis, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu lebih dari 6 bulan.
Nyeri kronis ini polanya beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan
bertahun-tahun. Ragam pola tersebut ada yang nyeri yang timbul dengan
periode yang diselingi interval bebas dari nyeri lalun timbul kembali dan
begitu seterusnya. Ada pula pola nyeri kronis yang konstan, artinya rasa
nyeri tersebut terus-menerus terasa makin lama semakin meningkat
intensitasnya walaupun telah diberikan pengobatan, misalnya pada nyeri
karena neoplasma.
e. Nyeri berdasarkan Penyebabnya
1) Neuropatik
Disebabkan oleh kelainan disepanjang suatu jalur saraf yang bisa
menyebabkan suatu sakit dalam atau rasa terbakar (sensitif terhadap
sentuhan) dan infeksi (herpes zoster) menyebabkan peradangan sehingga
terjadi neuralgia post herpetik.
 2) Distrofi Reflek Simpatis
Nyeri disertai pembengkakan, berkeringat atau perubahan pada aliran darah atau
dijaringan (atropi atau osteoporosis) dan kontraktur (sendi tidak bisa ditekuk /
diluruskan secara sempurna).
3) Kausalgia
Nyeri yang terjadi setelah suatu cedera atau penyakit pada saraf utama.
Menyebabkan: nyeri terbakar disertai pembengkakan, berkeringat, perubahan
aliran darah.
4) Nyeri Setelah Pembedahan
Nyeri bi`sa menetap dan hilang timbul semakin buruk jika bergerak, batuk,
tertawa atau menarik napas dalam atau ketika luka perban pembungkus diganti.
5) Nyeri Karena Kanker
6) Nyeri yang Berhubungan dengan Kelainan Psikis
Penyebab psikogenik / fisik.

5. Intensitas Nyeri
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh
individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan
nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda
oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling
mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun,
pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri
itu sendiri (Tamsuri, 2007).

Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2001) adalah sebagai berikut :

Skala identitas nyeri numerik

Keterangan :
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi
dengan baik.
 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,
menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat
mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak
dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,
memukul.
6. Patofisiologi
Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor
nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-ujung saraf yang sangat bebas
yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan
mukosa, khususnya pada visera, persendian, dinding arteri, hati dan kandung empedu.
Reseptor nyeri dapat memberikan respon akibat adanya stimulus atau rangsangan
stimulus. Stimulus tersebut dapat berupa zat kimia seperti histamin, bradikinin,
prostaglandin, dan macam-macam asam yang dilepas apabila terdapat kerusakan pada
jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulus yang lain dapat berupa fermal, listrik,
atau mekanis.
Selanjutnya, stimulus yang diterima oleh reseptor tersebut di transmisikan berupa
impuls-impuls nyeri ke sumsum tulang belakang oleh dua jenis serabut yang bermyelin
rapat atau serabut A (delta) dan serabut C (lamban). Impuls-impuls yang ditransmisikan
ke serabut C, masuk ke spinal memalui akar dorsal serta sinaps pada dorsal horn. Dorsal
horn. Dorsal horn terdiri atas beberapa lapisan atau laminae yang saling bertautan. Di
antara lapisan dua dan tiga terbentuk substantia gelatinosa yang merupakan saluran utama
impuls. Kemudian impuls nyeri menyebrangi sumsum tulang belakang pada inter neuron
dan bersambung ke jalur spinal asendens yang paling utama, yaitu jalur spinothalamic
tract (STT) atau jalur spinothalamus dan spinoreticular tract (SRT) yang membawa
informasi tentang sifat dan lokasi nyeri. Dari proses transmisi terdapat dua jalur
mekanisme terjadinya nyeri, yaitu jalur opiate dan jalur nonopiate. Jalur opiate ditandai
oleh pertemuan reseptor pada otak yang terdiri atas jalur spinal desendens dari thalamus
yang melalui otak tengah dan medula ke tanduk dorsal darisumsum tulang belakang yang
berkonduksi dengan nociceptor impuls supersif. Serotonin merupakan neurotransmiter
dalam impuls supresif . Sistem supresif lebih mengaktifkan stimulus nociceptor yang
ditransmisikan oleh serabut A. Jalur nonopiate merupakan jalur desendens yang tidak
memberikan respons terhadap naloxone yang kurang bayak diketahui mekanismenya.

Pathway

naciceptor Bersambung ke
jalur spinal
mempunyai myelin tersebar asendens
pada kulit dan mukosa
Jalur asendens
apabila pada rangsangan yang paling
berupa histomin, gradikinin, utama yaitu
prostaglandin STT/SRT
karena adanya kerusakan Dari proses
pada jaringan akibat transmisi
kekurangan O2 terdapat 2 jalur
mekanisme
stimulus diterima oleh
reseptor

ditransmisika berupa impuls

nyeri ke sumsum tulang
Jalur opiate Jalur nonapiate
belakang oleh 2 jenis serabut
yaitu serabut A & C Adanya Jalur
pertemuan desendens
serabut aferen masuk ke
reseptor pada yang tidak
spinal melalui akar dorsal
otak yang terdiri memberikan
serta sinaps pada dorsal horn
atas jalur spinal respons
impuls menyebrangi desendens dan terhadap
sumsum tulang belakang medula ke nolaxone yang
pada interneuron tanduk dorsal tidak diketehui
mekanismenya
Serotanin
mengaktifkan
stimulus
nociceptor yag
ditransmisikan
oleh serabut A

Timbul nyeri
7. Pengkajian keperawatan

a. Riwayat keperawatan
1) Keluhan Utama : Pasien mengatakan Nyeri
2) Riwayat Kesehatan sekarang : Mulai kapan dimulai nyeri (Akut/kronis) Pola
Nyeri, Skala Nyeri
3) Riwayat Penyakit Dahulu melalui kemungkinan pernah nyeri, atau pengalaman
nyeri dimasa lalu, penyakit penyebab Nyeri
4) Riwayat Penyakit keluarga : meliputi penyakit menular atau menahun yang
mengakibatkan Nyeri.
b. Pengkajian Nyeri
1) Meliputi : asal dari titik nyeri
2) Pada bagian nyeri mulai terasa
3) Kapan rasa nyeri terasa
4) Apa yang dikerjakan pada saat nyeri mulai terasa
5) Apakah rasa nyeri mulai menyebar
6) Faktor- faktor yang mempengaruhi
7) Apa yang dapat membuatnya lebih baik
8) Apa yang membuatnya semakin terasa nyeri
9) Obat-obatan penghilang
10) Intensitas Nyeri
11) Sifat Nyeri : Gambaran rasa nyeri : tidak nyaman, rasa terbakar, tegang, patah.
c. Aktivitas atau istirahat
Gejala:
1) Letih, lelah, malaise
2) Keterbatasan akibat keadaan
3) Ketegangan mata, kesulitan membaca, lemah
4) Insomnia, bangun pada pagi hari dengan disertai nyeri kepala
5) Sakit kepala yang hebat pada saat perubahan postur tubuh, aktivitas
(kerja) atau karena cuaca.
d. Sirkulasi
Gejala: Riwayat hipertensi
Tanda:
1) Hipertensi
2) Denyutan vaskuler, misalnya daerah temporal
3) Pucat, wajah tampak kemerahan
e. Integritas ego
Gejala:
1) Faktor-faktor stress emosional atau lingkungan tertentu
2) Perasaan ketidakmampuan, keputusasaan, ketidakberdayaan, depresi.
Tanda:
1) Kekuatiran (takut akan sesuatu yang akan terjadi), ansietas, peka rangsang
selama sakit kepala
2) Mekanisme represif atau defensif (sakit kepala kronis).

f. Makanan atau cairan

Gejala:
1) Makan makanan yang tinggi kandungan vasoaktifnya, misalnya: kafein,
coklat, bawang, keju, alkohol, anggur, advokat, MSG, susu, hotdog,
daging, tomat, makanan berlemak, jeruk (pada migren)
2) Mual, muntah, anoreksia (selama nyeri)
3) Penurunan BB
g. Neurosensori
Gejala:
1) Pusing, disorientasi (selama sakit kepala), tidak mampu berkonsentrasi.
2) Riwayat kejang, cedera kepala yang baru terjadi, trauma, stroke, infeksi
intrakranial, kraniotomi
3) Tinitus
4) Perubahan visual, sensitif terhadap cahaya/suara yang keras, epistaksis.
5) Parestesia, kelemahan progresi/paralisis satu sisi temporer
 Tanda:
1) Perubahan dalam pola bicara/proses pikir
2) Mudah terangsang, peka terhadap stimulus
3) Penurunan refleks tendon dalam
4) Papiledema
h. Nyeri atau kenyamanan
Gejala: Karakteristik nyeri tergantung pada jenis sakit kepala, misal:
1) Migren: mungkin menyeluruh atau unilateral, kedutan kuat. Mumhkin
dimulai pada sekeliling mata dan atau menyebar kedua mata.
2) Claster: paroksimal, tiba-tiba, tidak berdenyut unilateral kuat mencakup
mata, pelipis, leher, wajah, hidung tersumbat, cairan terkumpul dibawah
mata, rinorea, wajah kemerahan. Biasanya berlangsung selama 30-90
menit. Terjadi periode remisi.
3) Ketegangan otot: awitan bertahap, bilateral, terasa tertekan, tidak
berdenyut, intermiten, sedang, fronto-oksipital, sesak atau kaku, sakit.
Mungkin tidak pulih dalam waktu lama.
4) Meningeal: nyeri berat, menyeluruh, dan konstan. Mungkin menjalar
kedaerah leher.
5) Tumor otak: nyeri hebat, menetap, menyeluruh/intermiten, sering kali
membuat pasien terbangun. Mungkin terlokalisasi, pada posisi tertentu.
6) Arthritis temporal: nyeri unilateral/bilateral pada daerah temporal,
biasanya tidak berkurang, berdenyut, berat, sakit, terasa terbakar.
7) Pasca traumatik: berat dan biasanya bersifat kronis,
menyeluruh/intermiten, setempat/umum, intensitas beragam, diperburuk
oleh gangguan emosional, perubahan posisi tubuh.
8) Sinus: awitan tiba-tiba, sakit kepala pada pagi hari sangat hebat, nyeri
bersifat tumpul dan tekanan akibat perubahan posisi memperberat sakit,
mungkin hebat, frontal, atau pterjadi pada salah satu sisi saja.
Tanda:
1) Nyeri, kemerahan, pucat pada daerah wajah
2) Fokus menyempit
3) Fokus pada diri sendiri
4) Respon emosional/perilaku tak terarah, seperti menangis, gelisah
 5) Otot-otot daerah leher menegang, rigiditas nukal.
i. Keamanan
Gejala: Riwayat alergi atau reaksi alergi
Tanda:
1) Demam (sakit kepala meningen)
2) Gangguan cara berjalan, parastesia, paralisis
3) Drainase masal purulen (sakit kepala pada gangguan sinus).
j. Interaksi sosial
Gejala: Perubahan dalam tanggung jawab peran/interaksi sosial yang berhubungan
dengan penyakit
k. Penyuluhan atau pembelajaran
Gejala:
1) Riwayat hipertensi, stroke, penyakit mental pada keluarga
2) Penggunaan alkohol atau obat lain termasuk kafein, kontrasepsi oral,
hormon menopause.

8. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan :
- Cedera fisik/trauma
- Penurunan splai darah ke jaringan
- Proses melahirkan
b. Nyeri kronik berhubungan dengan :
- Kontrol nyeri yang tidak adekuat
- Jaringan parut
- Kanker maligna
c. Ansietas berhubungan dengan nyeri kronis
d. Gangguan mobilitas fisik b.d :
- Nyeri muskuloskeletal
- Nyeri insisi
e. Gangguan pola tidur b.d nyeri yang dirasakan.
9. Rencana tindakan keperawatan berdasar NIC,NOC

Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

( NOC ) (NIC )

Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen nyeri

… x 24 jam :
- Melaporkan gejala nyeri terkontrol
- Melaporkan kenyamanan fisik dan
psikologis
- Mengenali factor yang menyebabkan
nyeri
- Melaporkan nyeri terkontrol (skala
nyeri: <4)
- Tidak menunjukkan respon non verbal
adanya nyeri
- Menggunakan terapi analgetik dan
non analgetik
- Tanda vital dalam rentang yang
diharapkan
- kegaduhan.
- Kaji tingkat nyeri yang komprehensif :
lokasi, durasi, karakteristik, frekuensi,
intensitas, factor pencetus, sesuai dengan
usia dan tingkat perkembangan.
- Monitor skala nyeri dan observasi tanda
non verbal dari ketidaknyamanan
- Gunakan tindakan pengendalian nyeri
sebelum menjadi berat
- Kelola nyeri pasca operasi dengan
pemberian analgesik tiap 4 jam, dan
monitor keefektifan tindakan mengontrol
nyeri
- Kontrol faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon klien terhadap
ketidaknyamanan : suhu ruangan, cahaya,
- Ajarkan tehnik non farmakologis kepada
klien dan keluarga : relaksasi, distraksi,
terapi musik, terapi bermain,terapi
aktivitas, akupresur, kompres panas/
dingin, masase. imajinasi terbimbing
(guided imagery),hipnosis ( hipnoterapy )
dan pengaturan posisi.
- Informasikan kepada klien tentang
prosedur yang dapat meningkatkan nyeri :
misal klien cemas, kurang tidur, posisi
tidak rileks.
- Ajarkan pada klien dan keluarga tentang
penggunaan analgetik dan efek
sampingnya
- Kolaborasi medis untuk pemberian
analgetik, fisioterapis/ akupungturis.

Diagnosa Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

Keperawatan
( NOC ) (NIC )
(NANDA)

Gangguan pola tidur Setelah dilakukan asuhan Peningkatan kualitas tidur

ke perawatan selama ....x - Kaji pola tidur klien
berhubungan dengan : 24 jam : - Jelaskan pentingnya tidur
yang adekuat kepada klien
- Cemas / takut - Klien dapat tidur sesuai dan keluarga
- Agen biokimia : obat dengan kebutuhan - Identifikasi penyebab
- Keletihan - Klien mengutarakan gangguan tidur, Fisik: nyeri,
- Suhu tubuh merasa segar dan puas sering Bak, sesak nafas,
meningkat /demam - Istirahat dan tidur cukup batuk, demam, mual dll.
- Depresi / berduka - Psikis: cemas, stress,
- Perpisahan dgn orang lingkungan dll.
yg terdekat/benda - Fasilitasi klien untuk tidur
kesayangan yang adekuat : rubah posisi
- Nausea tidur sesuai kondisi, berikan
- Sesak nafas benda-benda yang familier
- Nyeri pada anak
- Lingkungan : Peningkatkan koping
pencahayaan, bising, - Diskusikan pilihan yang
lingkungan baru realistis terhadap terapi/
tindakan yang akan
dilakukan
- Dorong klien untuk
memiliki harapan yg
realistis untuk mengatasi
perasaan putus asa
- Dorong klien untuk
mengidentifikasi kekuatan
dan kemampuan yang ada
pada diri klien.
- Libatkan dukungan dari
keluarga dan orang yang
terdekat.
- Ajurkan klien untuk berdoa
sesuai dengan kepercayaan
yang dianut.
Manajemen lingkungan:
kenyamanan
- Ciptakan lingkungan yang
tenang, bersih, nyaman dan
minimalkan gangguan
- Hindari suara keras dan
penggunaan lampu saat tidur
malam
- Hindari tindakan
keperawatan pada waktu
klien tidur
- Batasi jumlah pengunjung
 Diagnosa Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
Keperawatan
( NOC ) (NIC )
(NANDA)

Tgl : Jam :
Hambatan mobilitas Setelah dilakukan asuhan Latihan Kekuatan
fisik berhubungan keperawatan selama ...x 24 - Ajarkan dan berikan
dengan : jam klien menunjukkan: dorongan pada klien untuk
- Mampu mandiri total melakukan program latihan
- Nyeri - Membutuhkan alat bantu secara rutin
- Membutuhkan bantuan Latihan untuk ambulasi
muskuloskeletal orang lain - Ajarkan teknik Ambulasi &
- Nyeri insisi - Membutuhkan bantuan perpindahan yang aman
orang lain dan alat kepada klien dan keluarga.
- Tergantung total - Sediakan alat bantu untuk
klien seperti kruk, kursi roda,
Dalam hal : dan walker
- Penampilan posisi tubuh - Beri penguatan positif untuk
yang benar berlatih mandiri dalam
- Pergerakan sendi dan otot batasan yang aman.
- Melakukan perpindahan/ Latihan mobilisasi dengan
ambulasi : miring kanan- kursi roda
kiri, berjalan, kursi roda - Ajarkan pada klien &
- keluargatentang cara
pemakaian kursi roda & cara
berpindah dari kursi roda ke
tempat tidur atau sebaliknya.
- Dorong klien melakukan
latihan untuk memperkuat
anggota tubuh
- Ajarkan pada klien/ keluarga
tentang cara penggunaan
kursi roda
Latihan Keseimbangan
- Ajarkan pada klien &
keluargauntuk dapat
mengatur posisi secara
mandiri dan menjaga
keseimbangan selama latihan
ataupun dalam aktivitas
sehari hari.
Perbaikan Posisi Tubuh yang
Benar
- Ajarkan pada klien/
keluargauntuk mem
perhatikan postur tubuh yg
benar untuk menghindari
kelelahan, keram & cedera.
- Kolaborasi ke ahli terapi fisik
 untuk program latihan

10. Evaluasi

Hasil yang di harapkan:

1. Pencapaian peredaan nyeri
a. Nilai nyeri rendah (pada skala 0-10)
b. Nilai nyeri rendah untuk waktu yg panjang
2. Menggunakan strategi non formakologik untuk mengurangi dan
mengatasi kekambuhan nyeri
3. Melaporkan efek minimal nyeri dan efek samping yang minimal dari
intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Juall, Linda.2001. Diagnosa Keperawatan. EGC: Jakarta

Perry dan Potter. 2002. Fundamental Keperawatan. Edisi 4.EGC: Jakarta.
Tarwoto dan Wartonah. 2000. Kebutuhan Dasar Manusia. Penerbit Medika Salemba :
Jakarta
Wilkinson, J. M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Kriteria Hasil (NOC
) dan Intervensi (NIC). EGC: Jakarta