LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. P PASIEN HIPOTENSI DENGAN

GANGGUAN RASA NYAMAN (Nyeri) DIBANGSAL ASTER 1
RSUD dr. SOEDIRMAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI

NAMA : TIWIK TRI WIJAYANTI

NIM : 202012073
TEMPAT PRAKTIK : BANGSAL ASTER 1

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
2022
 BAB I
TINJAUAN TEORI

A. KONSEP FISIOLOGIS
Reseptor nyeri (nosiseptor) merupakan saraf yang menerima nyeri dan yang
berperan menerima nyeri bagian ujung saraf dalam kulit berespon terhadap berbagai
rangsangan yang menyebabkan nyeri. Pada saat implus ketidaknyamanan naik
kemedula spinalis lalu menuju batang otak dan thalamus maka sistem saraf otonom
menjadi terangsang merupakan bagaian dari respon stress. Rangsangan pada cabang
simpatis dan sistem saraf otonom menghasilkan respon fisiologis.
Terjadinya proses fisiologis ada empat yang mempunyai fungsi untuk
menghantarkan rangsangan nyeri ke otak. Rangsangan suhu, kimia dan mekanik juga
menyebabkan nyeri. Pada rangsangan yang terus- menerus, para reseptor lain badan
bagian pacini dan misner akan mengirim informasi yang dianggap langsung sebagai
nyeri. Adapun zat-zat yang dapat memperparah nyeri yaitu histamine, bradikini
serotonin, prostaglandin, ion kalium dan ion hydrogen. Pada masing- masing zat akan
tertimbun ditempat kematian sel. Nyeri cepat (fast pain) disalurkan ke korda spinalis
dilakukan oleh serat A delta, dan nyeri lambat (slow pain) disalurkan ke korda
spinalis oleh serat C lambat.(Kowalak , 2013)

B. DEFINISI
Gangguan rasa nyaman merupakan perasaan seseorang yang merasa kurang
senang, lega, nyaman atau kurang sempurna dalam kondisi fisik, psikospiritual,
lingkungan, budaya dan sosial. Gangguan rasa nyaman mempunyai batasan dalam
karakteristiknya yaitu ansietas (kondisi emosi individu menghadapi ancaman),
berkeluh kesah, pola tidur terganggu, gatal-gatal, gejala distress, menangis, tidak
senang terhadap kondisi, tidak nyaman dan merasa takut. (SDKI, 2017)
Nyeri merupakan perasaan seseorang ang tidak nyaan dan sangat jelas, hanya
individu itu sendiri yang mengalaminya, dapat menjelaskan dan menilai perasaan
tersebut. ( Mubarak, W.I, Indarwati,L & Susanto., 2015)

C. KARAKTERISTIK
Menurut Keliat dkk., 2015 batasan karakteristik gangguan rasa nyaman, yaitu :
 1. Ansietas, merupakan kondisi emosi seseorang dan pengalaman subyektif individu
terhadap apa yang tidak jelas dan khusus akibat mengantisipasi bahaya yang
dapat memungkinkan individu melakukan tindakan untuk mengancam ancaman.
2. Berkeluh kesah, seseorang akan memiliki keinginan untuk bercerita tentang yang
dialaminya.
3. Gangguan pola tidur, merupakan gangguan baik atau buruknya waktu tidur akibat
faktor eksternal.
4. Gatal – gatal, merupakan efek dari respon tubuh terhadap penyakit yang diderita.
5. Gejala distress, merupakan stres yang berdampak negatif bagi kesehatan dan
fisiknya.
6. Gelisah, seseorang akan merasa khawatir ketika perasaanya tidak nyaman.
7. Iritabilitas, merupakan perasaan frustasi atau marah untuk menghadapi
rangsangan dari luar.
8. Ketidakmampuan untuk relaks, seseorang akan sulit untuk istirahat karena faktor
dari penyakit yang diderita.
9. Kurang puas dengan keadaan, seseorang mungkin kehilangan makna dalam
hidup.
10. Menangis dan meringis, saat seseorang menahan rasa penyakitnya.
11. Merasa dingin dan merasa hangat, ketika otak mengontrol tubuh untuk melawan
penyakit.
12. Merasa kurang senang dengan situasi, jika sakit nyeri seseorang pasti tidak
senang dengan lingkungan yang menimbulkan rasa nyeri.
13. Takut, seseorang pasti akan takut jika penyakitnya tidak kunjung sembuh.

D. FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

1. Faktor yang mempengaruhi gangguan rasa nyaman
a. Emosi, respon yang mempengaruhi keamanan dan kenyamanan seperti,
kesemasan, depresi, dan mudah marah.
b. Status mobilisasi, aktifitas terbatas, paralisis (tubuh mengalami kelumpuhan
sebagian atau seluruh), kelemahan otot, dan kesadaran menurun ini akan
terjadi resiko injury.
c. Gangguan persepsi sensori, mengalami gangguan pada indra penciuman dan
penglihatan dipengaruhi oleh adaptasi rangsangan yang berbahaya.
 d. Keadaan imunitas, tubuh akan sangat mudah terjangkit penyakit karena
gangguan pada daya tahan tubuh.

2. Faktor yang mempengaruhi nyeri

a. Usia
Semakin usia lansia pasti paham rasa nyeri dan cara menanganinya, jika usia
anak-anak akan mengalami kesulitan untuk menangani masalah nyerinya.
b. Jenis kelamin
Setiap jenis laki-laki dan perempuan respon nyeri pasti berbeda. Menurut
Ardha, (2014) Hal ini terjadi karena laki – laki harus siap menerima untuk
efek dari nyeri dan tidak pantas untuk mengeluh, sedangkan perempuan efek
nyerinya sering mengeluh sakit dan menangis menahan nyeri.
c. Kebudayaan
Seseorang harus paham, bagaimana cara merespon nyeri. Nyeri yang timbul
merupakan akibat dari kesalahannya sendiri.
d. Kecemasan
Seorang yang mengalami nyeri pasti akan mengalami cemas.
e. Keletihan
Seseorang akan mengalami penurunan koping karena faktor nyeri yang
bertambah.
f. Dukungan keluarga dan social
Seseorang yang mengalami nyeri seringkali akan tergantung dan
membutuhkan dukungan dari orang terdekat.

E. TAHAPAN – TAHAPAN
Proses nyeri ada 4 tahapan :
1. Transduksi
Proses mengalami perubahan rangsangan yang awalnya nyeri menjadi potensial
elektrik di reseptor nyeri(nosiseptor)
2. Transmisi
Proses yang meyalurkan implus nyeri dari reseptor nyeri di perifer menuju ke
terminalsentral di medulla spinalis dan lanjut ke otak.
3. Modulasi
 Proses hasil dari pengerahan otak tengah. Ada neuron yang memiliki
neurotrasmiter (endorphin, enkephalins, serotonin/ 5-HT, dan dinorfin, lalu turun
yang lebih rendah ke dalam sistem saraf pusat. Neuron ini menstimulus pelepasan
neurotransmiter tambahan dan akhirnya terjadi pelepasan opioid endogen dan
mengalami penghambatan transmisi impuls nyeri di kornu dorsal.
4. Persepsi
Proses ini melibatkan dua komponen sensorik dan affektif nyeri. Otak mendapat
signal lalu memproses informasi dari pengalaman, pengetahuan, budaya, dan
menyamakan nyeri sehingga individu akan mulai sadar akan nyeri.

F. MASALAH YANG TIMBUL PADA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. Masalah Yang Timbul Gangguan Rasa Nyaman
a. Gejala penyakit
b. Kurang pengendalian situasional / lingkungan
c. Ketidakadekuatan sumber daya (misalnya, dukungan finansial, social dan
pengetahuan)
d. Kurangnya privasi
e. Gangguan stimulus lingkungan
f. Efek samping terapi (misalnya, kemoterapi, medikasi, radiasi)
g. Gangguan adaptasi kehamilan
2. Masalah Yang Timbul Nyeri
a. Agen cedera fisiologis (misalnya, inflamasi, iskemia, neoplasma)
b. Agen cedera kimiawi (misalnya, terbekar, bahan kimia iritan)
c. Agen cedera fisik (misalnya, abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebih)

G. PENGKAJIAN PADA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. Identitas Pasien
2. Identitas Penanggungjawab
3. Keluhan Utama
a. Riwayat Kesehatan
b. Riwayat Penyakit Sekarang
c. Riwayat Penyakit Dahulu
d. Riwayat Penyakit Keluarga
 4. Pola Kebiasaan Sehari – Hari
a. Pola Persepsi Kesehatan Dan Manajemen Kesehatan
b. Pola Nutrisi
c. Pola Eliminasi
d. Pola Istirahat Dan Tidur
e. Pola Aktivitas Dan Latihan
f. Pola Kognitif
g. Pola Hubungan Pasien
h. Pola Seksual Dan Reproduksi
i. Pola Konsep Diri
j. Pola Koping Dan Toleransi Stress
k. Pola Nilai Dan Kepercayaan
5. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum
b. Kesadaran
c. TTV
d. BB/TB
6. Pemeriksaan Fisik
7. Pemeriksaan Penunjang
8. Analisa Data

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis, kimiawi, dan fisik
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen, tirah baring, kelemahan, imobilitas, dan gaya hidup monoton
3. Resiko jatuh berhubungan dengan pennurunan tingkat kesadaran, hipotensi
ortostatik, anemia, kondisi pasca bedah, kekuatan oto menurun.

I. INTERVENSI.
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis, kimiawi, dan fisik
Tujuan yang diharapkan :
a. Nyeri berkurang
b. Tidak gelisah dan takut
c. Mampu mengontrol nyeri
 Rencana tindakan :
a. Identifikasi lokasi, skala, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
b. Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
c. kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (misalnya, suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
d. jelaskan strategi meredekan nyeri
e. ajarkan Teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
f. kolaborasi pemberian analgetik

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen, tirah baring, kelemahan, imobilitas, dan gaya hidup monoton
Tujuan yang diharapkan :
a. Aktivitas dapat terpenuhi
b. Merasa tidak lemah
c. Tekanan darah meningkat atau dalam rentang normal
Rencana tindakan :
a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
b. Monitor pola dan jam tidur
c. Anjurkan tirah baring
d. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
e. Berikan aktivitas distraksi yang menennagkan
f. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jik tidak dapat berpindah dan berjalan
g. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan supan makanan

3. Resiko jatuh berhubungan dengan pennurunan tingkat kesadaran, hipotensi

ortostatik, anemia, kondisi pasca bedah, kekuatan oto menurun
Tujuan yang diharapkan :
Klien tidak mengalami resiko jatuh
Rencana tindakan :
a. Identifikasi factor resiko jatuh
b. Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekalisetiap shif atau sesuai dengan
kebijakan institusi
c. Gunakan alat bantu berjalan
 d. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh

J. SUMBER PUSTAKA

Iqbal Mubarak, W., Indrawati, L., & Susanto, J. (2015). Buku Ajar Ilmu
Keperawatan Dasar. Surabaya: Salemba Medika

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia. Jakarta Selatan: DPP PPNI

Kemenkes. (2016) Asuhan Keperawatan Rasa Aman dan Nyaman

Sari, S.K. 2017. Konsep Nyeri secara umum

http://repository.unimus.ac.id/595/3/BAB%20II.pdf. Diakses tanggal 25 Mei 2022
 BAB II
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 24 Mei 2022
No. Rekam Medik : 6978xx
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Pacimantoro Wonogiri
Diagnosa Medis : Hipotensi
2. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama : Tn. G
Umur : 32
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub. dengan Pasien : Anak kandung

3. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan pusing kliyengan, badan terasa lemas, mual, perut terasa
sebah.

4. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan lemas sudah 2 hari, perut sakit dan terasa mual dan
dibawa ke RSU lalu dirujuk ke RSUD
b. Riwayat Penyakit Dahulu
 klien mengatakan dulu sering mengalami pusing kliyengan dan lemas,
makan masih mau.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit seperti yang dideritanya.

5. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI

a. Pola Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan kesehatan merupakan hal yang sangat penting dan jika
ada keluarga yang sakit pasti langsung dibawa ke pusat pelayanan
kesehatan terdekat.
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit
Klien mengatakan dapat menghabiskan makan 3x sehari dengan 1 porsi,
habis. Klien dapat minum air putih 8 gelas/hari.
Setelah sakit
Klien mengatakan makan masih mau, makan 3x sehari dengan 1 porsi
habis setengah dan minum air putih lebih banyak dari biasanya 9
gelas/hari. Dan minum jus buah 1 gelas.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit
Klien mengatakan bahwa BAK sehari 7x dengan warna kuning dan BAB
setiap pagi dengan bentuk feces padat warna kuning, bau khas feces, dan
tidak ada lender. Kekamar mandi dengan bantuan tongkat.
Setelah sakit
Klien mengatakan mau kekamar mandi terasa lemas, dan dipasang kateter,
BAK sehari dengan volume 300ml, warna kuning pucat. BAB tidak
terbiasa dengan pispot, tidak bisa keluar lalu di bantu keluarga ke kamar
mandi walaupun lemas.
d. Pola Istirahat Dan Tidur
Sebelum sakit
Klien mengatakan sering tidur siang 2jam dan tidur malam mulai jam
20.00 – 05.00WIB tidur dengan nyaman.
Setelah sakit
 Klien mengatakan tidak dapat tidur, hanya rebahan saja, tidur malam
sering terbangun, tidur sekitar 5jam.

e. Pola Aktivitas Dan Latihan

Sebelum sakit Setelah sakit
ADL
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan - minum  
Mandi  
Toileting  
Berpakaian  
Berpindah  

KET :
0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain &
alat, 4 : ketergantungan total

f. Pola Kognitif
Klien mengatakan pendengaran, penglihatan masih bagus, dan ingatanya
sedikit menurun. Keluarga klien mengatakan tadi sudah makan, tapi klien
mengatakan belum
g. Pola Hubungan
Klien mengatakan hubunganya dengan tetangga dan keluarganya sangat
baik dan rukun.
h. Pola Seksual Dan Reproduksi
Klien mengatakan sudah menikah dan mempunyai anak 3, sekarang klien
sudah jarang berhubungan dengan suaminya karena sudah tua. Klien
mengatakan tidak memiliki masalah pada genetalia.
i. Pola Konsep Diri
Gambaran diri : klien mengatakan tidak ada masalah dalam dirinya, klien
selalu bersyukur terhadap dirinya.
Harga diri : klien mengatakan tidak nyaman jika penyakitnya
kambuh.
 Ideal diri :klien mengatakan ingin segera sembuh dan beraktivitas
normal. Klien mengatakan jika sudah sembuh ia akan
menjaga pola makan dan kebersihan diri.
Identitas diri : klien mengatakan tidak masalah dengan identitas
dirinya.
Peran diri : klien mengatakan dia adalah seorang ibu rumah tangga
dengan 3 anak.
j. Pola Koping Dan Toleransi Stress
Klien mengatakan jika merasa pusing dan perut sakit klien pasti mengeluh
kepada keluarganya.
k. Pola Nilai Dan Kepercayaan
Klien mengatakan selalu sholat wajib 5 waktu bersama keluarganya
berjama’ah dan sholat duha jika sempat, saat dirawat klien hanya
melaksanakan sholat wajib dan sering berdzikir.

6. PEMERIKSAAN UMUM
a. Keadaan Umum : lemas, pusing, perut sakit
b. Kesadaran : compos mentis
c. Pemeriksaan TTV : TD : 84/56 mmHg
S : 36,5 C
N : 74 x/menit
RR : 20 x/menit
d. BB/TT : 56 kg / 145 cm

7. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan dan lesi, rambut bersih berwarna putih
Mata : Konjungtiva merah muda, skelera tidak ikterik, bentuk
simetris, tidak ada nyeri tekan
Hidung : Bentuk simetris, pernapasan cuping hidung, tidak ada nyeri
tekan
Telinga : Bentuk simetris, terdapat darah, ada lesi dan nyeri tekan
Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis maupun lesi
 Leher : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid,
tidak dicurigai fraktur servical, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembengkakan
Toraks
Inspeksi : Bentuk tidak simetris, terdapat jejas dan bengkak, pergerakan
dinding dada tidak simetris, terdapat otot bantu pernapasan.
Palpasi : Terdapat nyeri tekn dan ada pembengkakan
Auskultasi : Bunyi napas ronchi, suara ngorok, frekuensi napas 30x/menit
Perkusi : Snoring
Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas
Palpasi : Ada nyeri tekan pada supra pubik
Auskultasi : Bising usus normal 12x/menit
Perkusi : Tympani
Genetalia : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter
Ekstremitas
Atas : Simetris, tidak ada pembengkakan dan terpasang ada jejas
ditangan kanan, fleksi dan ekstensi (-), tidak ada nyeri tekan
Bawah : Simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan,
terpasang infus dikaki kiri.

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
24 – 5 – 2022 Gula darah sewaktu 86 75-140 mg/dl
Asam urat 8,6 2.4 – 5,7 mg/dl
Cholesterol total 54 150 - 220 mg/gl
Albumin 2,2 37 - 52 g/L
HDL 18 45 -65 mg/dl
Trigliserid 119 120 - 190 mg/dl

Terapis Obat
- Infus Aserign 20tpm
- Injeksi Omeprazole 40mg/12jam
- Injeksi Norages 1gr/12jam
- Injeksi ondansentron 4mg/8jam
B. ANALISA DATA
No. Hari/tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi
1. Selasa, 24 DS : Nyeri akut Agen
Mei 2022 - Klien mengatakan lemas, pencedera
nyeri perut fisiologis
- Klien mengatakan perut
terasa sebah
P : nyeri timbul ketika duduk
Q : seperti tertusuk – tusuk
R : bagian perut
S : skala 5
T : terus menerus
DO :
- Klien tampak lemas
berbaring
- Klien tampak memegangi
perutnya menahan nyeri
- Hasil TTV
TD : 91/70 mmHg, S : 36C
N : 83 x/ menit, RR : 20
x/menit

2. DS : Intoleransi Kelemahan
- Klien mengatakan lemas aktivitas
dan mual
- Klien mengatakan merasa
tidak nyaman setelah
beraktivitas
DO :
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak dibantu
keluarga ke kamar mandi
- TD : 91/70 mmHg
 - Asam urat 8,6

3. DS : Resiko jatuh Hipotensi

- Klien mengatakan pusing
kliyengan
- Klien mengatakan badan
terasa lemas
DO :
- Klien tampak lemah dan
lemas
- GDS : 86

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d. agen pencegeda fisiolois d.d. mengeluh nyeri, tampak meringis,
gelisah, sulit tidur, dan skala 5.
2. Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan d.d. mengeluh lemah, TD : 91/70 mmHg
3. Resiko jatuh d.d. hipotensi

D. INTERVENSI
Wakt No. Tujuan dan
Intervensi Rasional TTD
u Dx Kriteria Hasil
24-5- 1 Setelah dilakukan - Identifikasi lokasi, - Untuk mengetahui Tiwik
22 tindakan 3x24 jam karakteristik, durasi, kualitas nyeri yang
diharapkan nyeri frekuensi, kualitas dan diderita
dapat teratasi, intensitas nyeri, skala - Agar mempermudah
dengan Kriteria nyeri pemberian pengobatan
hasil : - Monitor TTV - Untuk memfasilitasi
- Nyeri klien - Identifikasi faktor yang meredakan nyeri
berkurang / tidak memperberat dan - Untuk mengurangi
nyeri memperingan nyeri rasa nyeri dengan
- Perut klien tidak - Fasilitasi istirahat dan kegiatan yang mudah
sebah lagi tidur dilakukan
 - Skala nyeri - Anjarkan Teknik - Agar rasa nyeri cepat
berkurang nonfarmakologis hilang.
menjadi 0-1 - Kolaborasi pemberian
- TTV dalam analgetik
rentang normal

2 Setelah dilakukan - Monitor pola dan jam - Agar kebutuhan Tiwik

tindakan 3 x 24jam tidur istirahat tidur tercukupi
diharapkan mampu - Monitor lokasi dan - Untuk mengetahui
melakukan ketidaknyamanan selama ketidaknyamanan klien
aktivitas dengan melakukan aktivitas - Agar memberi
Kriteria hasil : - Sediakan lingkungan kenyamanan di sekitar
- klien tidak lemas yang nyaman dan rendah - Agar tidak
dan mual stimulus memperparah penyakit
- klien merasa - Berikan aktivitas - Agar mengalihkan
nyaman saat distraksi yang rasa nyeri dengan
aktivitas menenangkan aktivitas yang dipilih
- klien dapat - Anjurkan tirah baring - Untuk kesembuhan
beraktivitas - Kolaborasi dengan ahli tubuh
mandiri gizi untuk meningkatkan - Agar tidak
- klien tidak asupan makanan kekurangan asupan
gelisah makanan dan
- tekanan darah mempercepat
rentang normal penyembuhan
3 Setelah dilakukan - Identifikasi faktor resiko - Agar mengetahui Tiwik
tindakan 3 x 24 jatuh faktor-faktor yang
jam diharapkan - Pastikan roda tempat mempengaruhi
klien tidak tidur dan kursi roda selalu - Untuk keamanan
mengalami resiko terkunci klien
jatuh, dengan - Anjurkan memanggil - Agar membantu dan
kriteria hasil : perawat jika mempermudah dalam
- klien tidak pusing membutuhkan bantuan aktivitas
- badan tidak lemas untuk berpindah - Untuk menghindari
 - Gula darah - Anjurkan berkonsentrasi dari resiko jatuh
sewaktu dalam untuk menjaga
rentang normal kesimbangan tubuh

E. IMPLEMENTASI
Waktu No. Implementasi Evaluasi respon TTD
Dx
Selasa 1 - Mengidentifikasi lokasi, S : Klien mengataka perutnya Tiwik
24-5-2022 karakteristik, durasi, frekuensi, masih nyeri dan terasa sebah
14.45WIB kualitas dan intensitas nyeri, O : Klien tampak meringis dan
skala nyeri dan monitor TTV memegangi perutnya
Hasil TTV :
TD : 98/76 mmHg
S : 36,3C
N : 86 x/menit
RR : 24 x/menit

2 - Memonitor pola dan jam tidur S : Klien mengatakan tidak

bisa tidur siang, tidur malam
hanya 4-5jam saja
O : Klien tampak masih
gelisah
3 - Mengidentifikasi faktor resiko
jatuh S : Klien mengatakan masih
terasa kliyengan dan merasa
mual
O : Klien tampak takut dan
gelisah

17.10WIB 1,2 - Identifikasi faktor memperberat S : - Klien mengatakan jika Tiwik

dan memperingan nyeri miring terasa nyeri dan tidak
- Monitor lokasi dan nyeri ketika berbaring
ketidaknyamanan selama - Klien mengatakan tidak
 melakukan aktivitas nyaman saat aktivitas bagian
kaki karena terpasang infus
O : Klien tampak terbaring dan
tampak ada infus dikaki
kirinya dan terpasang kateter
21.00 3 - Memastikan roda tempat tidur S : Klien mengatakan Tiwik
WIB dan kursi roda selalu terkunci keluarganya selalu mengecek
roda tempat tidur apa sudah
terkunci atau belum

Rabu 1,2 - Menfasilitasi istirahat dan tidur S : - Klien mengatakan nyeri Tiwik
25-5-2022 - Menganjurkan tirah baring perut masih tapi sedikit
21.25WIB berkurang
- Klien mengatakan belum
bisa tidur
- Klien mengatakan
sementara nyaman berbaring
O : Klien tampak lemas
terbaring di tempat tidur, dan
masih gelisah
- Klien tampak berusaha ingin
tidur dengan menutup mata
23.55 1 Berkolaborasi pemberian obat S : Klien mengatakan sedikit Tiwik
analgetik dan mual nyeri ketika dimasukkan
- Osomeprazole 1amp obatnya melalui selang
- Norages 1 amp threeway
- Ondansentron 1amp O : Klien tampak menahan
sakit dengan mata tertutup
06.30 1,3 - Mengajarkan Teknik non S : - Klien mengatakan nyeri Tiwik
farmakologis (Teknik napas sedikit berkurang
dalam) - Klien mengatakan akan
- Menganjurkan memanggil memanggil perawat jika
perawat jika membutuhkan keluarga tidak
 bantuan untuk berpindah memungkinkan dapat
membantu
O : Klien tampak mengikuti
dengan sungguh-sungguh dan
bisa melakukanya sendiri

Jum’at 1,2,3 - Memonitor TTV dan skala S : - Klien mengatakan mau Tiwik
27-5-2022 nyeri makan dan makanannya 1
07.35 - Berkolaborasi dengan ahli gizi porsi sisa ¼ karena sudah
untuk meningkatkan asupan kenyang, minum air banyak
makanan(Diet lunak 1900 - Klien mengatakan nyeri
kkal) sudah berkurang skala 2
- Memberikan aktivitas distraksi - Klien mengatakan ingin
yang menenangkan melakukan Teknik napas
dalam
O : - Klien tampak tidak
gelisah dan piring klien sisa ¼
- Klien tampak tidak
memegangi perutnya dan
raut wajah sudah biasa
- Klien tampak sering
melakukan aktivitas
distraksi Teknik napas
dalam, tidak ada kesulitan
dalam melakukannya
Hasil TTV ;
TD : 100/80 mmHg
N : 87 x/menit
S : 36.5C
RR : 22 x/menit

10.15 2,3 - Menyediakan lingkungan yang S : Klien mengatakan tidak Tiwik

nyaman dan rendah stimulus pusing kliyengan dan mual
 - Menganjurkan berkonsentrasi sudah hilang, perut tidak sebah
untuk menjaga keseimbangan O : Klien tampak setengah
tubuh duduk, sudah tidak lemas
13.45 Pasien boleh pulang

F. EVALUASI
1. Evaluasi Formatif
No Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
1 Selasa Nyeri akut b.d agen S : - Klien mengatakan perut terasa Tiwik
24-5-2022 pencedera fisiologis nyeri dan sebah
21.00WIB - Klien mengatakan jika miring
terasa nyeri dan tidak nyeri
ketika berbaring
P : nyeri timbul ketika duduk
Q : seperti tertusuk – tusuk
R : bagian perut
S : skala 5
T : terus menerus
O : - Klien tampak memegangi
perutnya dan meringis
menahan nyeri
- Klien tampak gelisah dan
lemas terbaring
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Osomeprazole 1amp
- Norages 1 amp
- Teknik distraksi napas dalam
2 Intoleransi aktivitas b.d S : - Klien mengatakan tidak bisa Tiwik
kelemahan tidur siang, tidur malam hanya
4-5jam saja
- Klien mengatakan tidak
nyaman saat aktivitas bagian
 kaki karena terpasang infus
O: - Klien tampak terbaring dan
infus dikaki kirinya dan
terpasang kateter
- Klien tampak lemas
- TD : 91/70 mmHg
- Asam urat 8,6
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Sediakan lingkungan yang
nyaman dan rendah stimulus
- Anjurkan tirah baring jika
masih lemas
3. Resiko jatuh b.d hipotensi S : - Klien mengatakan masih terasa Tiwik
pusing kliyengan dan merasa
mual
- Klien mengatakan keluarganya
selalu mengecek roda tempat
tidur apa sudah terkunci atau
belum
O : Klien tampak gelisah dan takut
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Ondansentron 1amp

2. Evaluasi Formatif
No Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
1. Rabu Nyeri akut b.d agen S : - Klien mengatakan nyeri perut Tiwik
26-5-2022 pencedera fisiologis berkurang
21.00- - Klien mengatakan sedikit
07.00WIB nyeri ketika dimasukkan
obatnya melalui selang
threeway
 - Klien mengatakan nyeri
sedikit berkurang saat
melakukan Teknik napas
dalam
O : - Klien tampak lemas terbaring
di tempat tidur, dan tidak
gelisah
- Klien tampak menahan sakit
dengan mata tertutup saat di
masukkan obatnya
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Teknik napas dalam
- Norages 1amp

2. Intoleransi aktivitas S : - Klien mengatakan belum bisa Tiwik

tidur
- Klien mengatakan sementara
nyaman berbaring
O : Klien tampak berusaha ingin
tidur dengan menutup mata
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan aktivitas distraksi
yang menenangkan
- Berikan diet lunak 1900 kkal

3. Resiko jatuh b.d hipotensi S: Klien mengatakan akan Tiwik

memanggil perawat jika keluarga
tidak memungkinkan dapat
membantu
O : Klien tampak berbaring, lemas
berkurang
 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga kesimbangan
tubuh

3. Evaluasi Sumatif
No Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
1 Jum’at Nyeri akut b.d agen pencedera S : - Klien mengatakan nyeri sudah Tiwik
27-5-2022 fisiologis berkurang menjadi skala 2
13.45WIB dan tidak merasa sebah
- Klien mengatakan sering
melakukan Teknik napas
dalam
O : - Klien tampak tidak
memegangi perutnya dan
ekspresi wajah sudah biasa
- Klien tampak rileks dan
oksigen dilepas
- Hasil TTV
TD : 110/80mmHg
N : 87 x/menit
S : 37C
RR : 23 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

2 Intoleransi aktivitas b.d S : - Klien mengatakan sudah tidak Tiwik

kelelahan ada masalah dalam
beraktivitas
- Klien mengatakan mau
makan dan makanannya 1
porsi sisa ¼ karena sudah
 kenyang, minum air banyak
- Klien mengatakan
melakukan Teknik distraksi
yang ia suka (berbincang-
bincang)
O : - Klien tampak tidak lemas dan
tidak gelisah
- Klien tampak bisa duduk di
bed sendiri
- Asam urat : 89
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

3 Resiko infeksi b.d hipotensi S : - Klien mengatakan sudah tidak Tiwik

pusing dan mual sudah hilang
- Klien mengatakan badan tidak
lemas
O : - Klien tampak tidak lemas, dan
nyaman dengan kondisi
sekarang
- GDS : 86
A : Hentikan Intrvensi
P : Lanjutkan intervensi