I.

KONSEP KEBUTUHAN NYAMAN dan NYERI

A. Definisi
Nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu
kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-
hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu
yang melebihi masalah dan nyeri).
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Wartonah, 2012).
B. Fisiologi sistem
Ketidaknyamanan naik ke medula spinalis menuju kebatang otak dan thalamus,
sistem saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon stress. Stimulasi
pada cabang simpatis pada sistem saraf otonom menghasilkan respon fisiologis.
C. Faktor-faktor yang mempengaruhi
a. Emosi
Kecemasan, depresi dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi keamanan
dan kenyamanan
b. Status mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot dan kesadaran menurun
memudahkan terjadinya resiko injury
c. Gangguan persepsi sensory
Mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yangberbahaya seperti gangguan
penciuman dan penglihatan
d. Keadaan imunitas
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga mudah
terserang penyakit
e. Tingkat kesadaran
Pada pasien koma, respon akan menurun terhadap rangsangan. Gangguan tingkat
pengetahuan
f. Gangguan tingkat pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi
sebelumnya
D. Macam-macam gangguan yang terjadi
a. Jatuh
Jatuh merupakan 90% jenis kecelakaan dilaporkan dari seluruh kecelakaan yang
terjadi di rumah sakit. Resiko jatuh lebih besar dialami pasien lansia.
b. Oksigen
Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen akan
mempengaruhi keamanan pasien.
c. Pencahayaan
d. Rumah sakit merupakan sarana pelayanan publik yang penting. Tata pencahayaan
dalam ruang rawat inap dapat mempengaruhi kenyamanan pasien rawat inap.
E. Etiologi
1. Faktor Resiko
a. Nyeri Akut
1) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
2) Menunjukkan kerusakan
3) Posisi untuk mengurangi nyeri
4) Muka dengan ekspresi nyeri
5) Gangguan tidur
6) Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)
7) Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
b. Nyeri Kronis
1) Perubahan berat badan
2) Melaporkan secara verbal dan non verbal
3) Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri
4) Kelelahan
5) Perubahan pola tidur
6) Takut cidera
7) Interaksi dengan orang lain menurun
2. Faktor Predisposisi
a. Trauma
b. Peradangan
c. Trauma psikologis
3. Faktor Presipitasi
a. Lingkungan
 b. Suhu ekstrim
c. Kegiatan
d. Emosi.
F. Patofisiologi
1. Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage), dimana jaringan tubuh
yg cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory neurotransmitters).
(histamine dan bradykinin) sebagai vasodilator yg kuat→→ edema, kemerahan
dan nyeri dan menstimulasi pelepasan prostaglandins.
2. Transduksi (transduction): perubahan energi stimulus menjadi energi elektrik.
→→→ proses transmisi (transmission) yakni ketika energi listik mengenai
nociceptor dihantarkan melalui serabutsaraf A dan C dihantarkan dengan cepat ke
substantia gelatinosa di dorsal hom dari spinal cord→ ke otak melalui
spinothalamic tracts →→→ thalamus dan pusat-pusat yang lebih tinggi termasuk
reticular formation, limbicsystem, dan somatosensory cortex.
3. Persepsi (perseption): otak menginterpretasi signal, memproses informasi dari
pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan nyeri→ individu mulai
menyadari nyeri.
4. Modulasi (modulation): saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh melepaskan
neuromodulator, seperti opioids (endorphins and enkephalins), serotonin.
Norepinephrine dan gamma aminobutyric acid menghalangi menghambat
transmisi nyeri dan membantu menimbulkan keadaan analgesik, dan berefek
menghilangkan nyeri.

G. Manifestasi klinis
1. Gangguan tidur
2. Posisi menghindari nyeri
3. Gerakan menghindari nyeri
4. Raut wajah kesakitan (menangis, merintih)
5. Perubahan nafsu makan
6. Tekanan darah meningkat
7. Pernafasan meningkat
8. Depresi
H. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen
2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
3. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya
4. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di
otak
I. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan keperawatan
a. Monitor tanda-tanda vital
b. Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
c. Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan
sampai sedang).
d. Kompres hangat
e. Mengajarkan teknik relaksasi
2. Penatalaksanaan medis
a. Pemberian analgesik
Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri yang
berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
b. Plasebo
Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat analgesik
seperti gula, larutan garam normal saline, atau air Terapi ini dapat menurunkan
rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi kepercayaan pasien.
II. RENCANA ASUHAN KLIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN NYAMAN
dan NYERI
A. Pengkajian
1. Riwayat keperawatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Lingkungan , kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman. Lingkungan
klien mencakup semua factor fisik dan psikososial yang mempengaruhi atau
berakibat terhadap kehidupan dan kelangsungan hidup klien. Keamanan yang
ada dalam lingkungan ini akan mengurangi insiden terjadi penyakit dan cedera
yang akan mempengaruhi rasa aman dan nyaman klien
b. Riwayat penyakit dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi / bedah
menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secara langsung pada
reseptor sehingga menggangu rasa nyaman klien.
c. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat kesehatan keluarga juga dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan
nyaman karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan beresiko
terkena penyakit sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman seperti nyeri.
2. Pemeriksaan fisik : data focus
a. Ekspresi wajah
1) Penutup mata rapat rapat
2) Membuka mata lebar lebar
3) Mengigit bibir bawah
b. Verbal
1) Menangis
2) Berteriak
c. Tanda tanda vital
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Pernapasan
d. Eksremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mealokasikan tempat atau rasa yang tidak
nyaman
3. Pemeriksaan penunjang
 a. USG
USG digunakan untuk data penunjang apabila ada rasa tidak nyaman pada
bagaian perut.
b. Rontgen
Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ yang abnormal yang dapat
menggangu rasa nyaman klien.
B. Diagnosa Keperawatan (SDKI)
1. Nyeri akut (D.0077).
a. Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan higga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
b. Batasan karakteristik
Mayor :
1) Subjektif : Mengeluh nyeri
2) Objektif : Tampak meringis

Minor :

1) Subektif : -
2) Objektif : Tekanan darah meningkat
c. Faktor yang berhubungan
1) Agen pencedera fisiologis ( mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)
2) Agen penecedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
3) Agen pencedera fisik ( mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

2. Gangguan rasa Nyaman (D.0074)

a. Definisi
Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan dan sosial.
b. Batasan karakteristik
Mayor :
1) Subjektif : Mengeluh tidak nyaman
2) Objektif : Gelisah
 Minor :

1) Subektif : Mengluh sulit tidur

2) Objektif : Tampak merintih/menanggis
c. Faktor yang berhubungan
1) Gejala penyakit
2) Kurang pengendalian situasional/lingkungan
3) Ketidakadekuatansumber daya (mis. Dukungan finansial, sosail dan
pengetahuan).
4) Kurang privasi
5) Gangguan stimulus lingkungan
6) Efek samping terapi (mis. Medikasi, radiasi,kemoterapi).
7) Gangguan adaptasi kehamilan
3. Defisit perawatan diri ( D.0109)
a. Definisi
Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas diri.
b. Batasan karakteristik
Mayor :
1) Subjektif ; Menolak melakukan perawatan diri
2) Objektif : Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke
toilet/berhias/secara mandiri.
Minor :
1) Subjektif : -
2) Objektif : -
c. Faktor yang berhubungan
1) Gangguan musculoskeletal
2) Gangguan neuromuskuler
3) Kelemahan
4) Gangguan fisikologis dan / atau fisikotik
5) Penurunan motivasi/ minat
4. Risiko infeksi ( D0142)
a. Definisi
Beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.
b. Faktor risisko
 1. Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
2. Ketidak adekuatan pertahanan tubuh primer
1) Gangguan perestaltik
2) Kerusakan integritas kulit
3) Perubahan sekresi pH
4) Penurunan kerja siliaris
5) Meroko
6) Statis cairan tubuh
C. Perencanaan
1. Tingkat nyeri (L.080066)
a. Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …X… jam diharapkan
tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil :
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Gelisah menurun
- Frekuensi nadi membaik
b. Intervensi dan rasional

Intervensi Keperawatan
Rasional
(SIKI)

Manajemen Nyeri (1.08238)

Observasi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri.
3. Identifikasi respons nyeri
non verbal.

Terapeutik
1. Berikan teknik
 nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri.
2. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.

Kolaborasi
2. Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu.

2. Status kenyamanan (L. 08064)

a. Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …X… jam diharapkan
tingkat pengetahuan membaik dengan kriteria hasil :
- Kesejahteraan fisik meningkat
- Kesejahteraan psokologis meningkat
- Perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat
- Dukungan sossial dari kelurga meningkat
- Keluhan tidaknyaman menurun
- Gelisah menurun
b. Intervensi dan Rasional

Intervensi Keperawatan
Rasional
(SIKI)

Manajemen Nyeri (1.1.08238)

Observasi :
4. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
 frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
5. Identifikasi skala nyeri.
6. Identifikasi respons
nyeri non verbal.

Terapeutik
2. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Edukasi
3. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri.
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.

Kolaborasi
3. Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu.

3.Perawatan diri ( L.11103 )

a. Tujuan dan kriteria hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …X… jam diharapkan tingkat

pengetahuan membaik dengan kriteria hasil :

- Kemampuan mandi meningkat

- Kemampuan menggunakan pakaian meningkat
- Kemampuan ke ( BAB/ BAK) meningkat
- Melakukan perawatan diri minat melakukan perawatan diri meningkat
 - Mempertahakan kebersihan diri meningkat
- Mempertahakan kebersihan mulut meningkat
b.Intervensi dan rasional

Intervensi Keperawatan Rasional

(SIKI)
Dukungan perawatan diri
(1.11348)
Observasi :
- Identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai usia
- Monitor tingkat kemandirian
- Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, dan makan .
Terapeutik :
- Sediakan lingkungan yang
terapeutik (NIS suasa hangat,
rilex, privasi)
- Siapkan keperluan pribadi ( NIS,
parfum, sikat gigi, dan sabun
mandi)
- Damping dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
- Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketegantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan
diri
Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai
 kemampuan

4. Tingkat infeksi ( L.14137 )

a. Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …X… jam diharapkan
tingkat pengetahuan membaik dengan kriteria hasil :
- Kebersihan tangan meningkat
- Kemerahan menurun
- Nyeri menurun
- Bengkak menurun
b. Intervensi dan rasional

Intervensi Keperawatan Rasional

(SIKI)
Manajemen imunisasai/vaksinasi ( 1.14508 )
Observasi :
- Identifikasi Riwayat Kesehatan dan
Riwayat alergi
- Identifiksi kontraindikasi pemberian
imunisasi ( mis. Reaksi anafilaksis
terhadap vaksin sebelumnya dan atau sakit
parah dengan atau tanpa demam ).
- Identifiaksi status imunisasi setiap
kunjunganke pelayanan Kesehatan.
Terapeutik :
- Berikan suntikan pada bayi dibagian paha
anterolateral
- Dokumentasikan informasi vaksinasi ( mis.
Nama produsen, tanggal kadaeluarsa ).
- Jadwalkan imunisasi pada interval waktu
yang tepat
Edukasi :
- Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang
 terjadi, jadwal, dan efek samping
- Informasikan imunisasi yang dijadwalkan
pemerintah ( mis.hepatitis B, BCG,
difteri,tetanus, pertussis, H. influeza,polio,
campak, measles, rubella).
- Informasikan imunisasi yang melindingi
terhadap penyakit namun saat ini tidak
diwajibkan pemerintah ( mis. Influeza,
pneumokokus).
- Informasikan penundaan pemberian
imunisasi tidak berarti mengulang jadwal
imunisasi Kembali
- Informasikan penyedia layanan pekan
imunisasi nasional yang menyediakan
vaksin gratis.

D. Implepmepntasi
Implementasi adalah tahapan selanjutnya setelah penyusunan intervensi.
Implementasi merupakan tahapan pelaksanaan dari intervensi yang telah disusun.
Dalam implementasi ada kemungkinan tidak semua intervensi yang direncanakan bisa
dilakukan. Jadi di dalam pendokumentasian, implementasi hanya intervensi yang
telah berhasil dilakukan saja yang didokumentasikan. Pada implementasi juga
disebutkan secara jelas terapi yang diberikan kepada pasien beserta dosisnya.
Misalkan pada pasien hipertermia. Pada intervensi direncanakan akan diberikan
kompres dan kolborasi pemberian anti piretik. Maka di implementasi dituliskan:
“diberikan kompres pada area dada, lipatan ketiak, dan lipatan paha serta pemberian
obat parasetamol dengan dosis tertentu.”

E. Evaluasi
 Setelah dilakukan implementasi, langkah selanjutnya adalah melakukan evaluasi.
Evaluasi terdiri dari SOAP yaitu Subjective Data, Objective Data, Analisis, dan
Planning, yakni:
 S berisi informasi tentang keluhan pasien saat dilakukan evaluasi.
 O berisi data hasil pemeriksaan fisik ketika dilakukan evaluasi.
 A berisi kesimpulan apakah masalah teratasi atau masalah teratasi sebagian atau
masalah belum teratasi.
 P merupakan planning atau perencanaan setelah melihat hasil analisis data.
Planning dapat berupa intervensi dilanjutkan, intervensi dihentikan, atau
intervensi dimodifikasi.

Evaluasi dilakukan setiap shift jaga perawat, jadi dalam satu hari akan ada tiga
kali evaluasi. Hasil evaluasi pasien akan disampaikan saat timbang terima yang
dilakukan di tiap pergantian shift jaga.
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Kperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,

Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.