LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA

AMAN DAN NYAMAN

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK I
MENGETAHUI :

PRESEPTOR KLINIK

PRESEPTOR AKADEMIK

TANGGAL SEMINAR April 2019

SARAN PRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2019
KELOMPOK 1 :
1. Farid Talango
2. Desri Husain
3. Emislianti Mopili
4. Hartati Wahab
5. Krisnawaty Moko
6. Nurhan Nasaru
7. Sisca Ulyan Hamzah
8. Sri Wilin N. Kuka
9. Susanti Thalib
 LAPORAN PENDAHULUAN
DENGAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN

A. Konsep Dasar Medis

1. Definisi
Kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia yaitu kebutuhan akan ketenteraman (suatu kepuasan yang meningkatkan
penampilan sehari-hari). Ketidaknyamanan adalah keadaan ketika individu mengalami
sensasi yang tidak menyenangkan dalam berespon terhadap suatu rangsangan (Potter &
Perry, 2006).
Aman adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis. Pemenuhan kebutuhan
keamanan dilakukan untuk menjaga tubuh bebas dari kecelakaan baik pasien, perawat
atau petugas lainnya yang bekerja untuk pemenuhan kebutuhan tersebut (Asmandi, 2008).
Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang
tidak menyenangkan dan berespon terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito,
2006).
a. Fisiologi system/fungsi normal system rasa aman dan nyaman
Pada saat impuls ketidaknyamanan naik ke medulla spinalis menuju ke batang
Otak dan thalamus, system saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari
respon stress. Stimulasi pada cabang simpatis pada system saraf otonom
menghasilkan respon fisiologis.
b. Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada rasa aman dan nyaman
1) Jatuh
Jatuh merupakan 90% jenis kecelakaan dilaporkan dari seluruh kecelakaan yang
terjadi di rumah sakit. Resiko jatuh lebih besar dialami pasien lansia.
2) Oksigen
Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen akan
mempengaruhi keamanan pasien.
3) Pencahayaan
Rumah sakit merupakan sarana pelayanan public yang penting. Tata pencahayaan
dalam ruang rawat inap dapat mempengaruhi kenyamanan pasien rawat inap.
2. Etiologi
Faktor-faktor penyebab yang mempengaruhi keamanan dan kenyamanan adalah :
a. Emosi
Kecemasan, depresi dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi keamanan dan
kenyamanan.
b. Status mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot dan kesadaran menurun
memudahkan terjadinya resiko injury.
c. Gangguan persepsi sensorik
Mempengaruhi adapatasi terhadap rangsangan yang berbahaya seperti gangguan
penciuman dan penglihatan.
d. Keadaan imunitas
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga mudah terserang
penyakit.
e. Tingkat kesadaran
Pada pasien koma, respon akan menurun terhadap rangsangan.
f. Gangguan tingkat pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi
sebelumnya.
3. Manifestasi Klinis
a. Vakolasi
1) Mengaduh
2) Menangis
3) Sesak nafas
4) mendengkur
b. Ekspresi wajah
1) Meringis
2) Mengeletuk gigi
3) Mengernyit dahi
4) Manutup mata, mulut dengan rapat
5) Mengiggit bibir
 c. Gerakan tubuh
1) Gelisah
2) Imobilisasi
3) Ketegangan otot
4) Peningkatan gerakan jari dan tangan
5) Gerakan ritmik atau gerakan menggosok
6) Gerakan melindungi bagian tubuh
d. Interaksi sosial
1) Menghindari percakapan
2) Focus hanya pada aktivitas untuk menghilangkan nyeri
3) Menghindar kontak social
4) Penurunan rentang perhatian
4. Patofisiologi
Gangguan rasa nyaman bisa dapat muncul karena adanya nyeri yang disebabkan
karena berbagai factor yaitu agen cedera biologis (misalnya infeksi, iskemia, neuplasma),
agen cedera fisik (misalnya:abses, amputasi, luka bakar, trauma bedah), agen cedera
kimiawi (misalnya luka bakar, kapsaisin, dan agen mustard), agen pencedera, dilatasi
serviks, ekspulsi fetal, dan factor pencetus lainnya yang dapat menciptakan perasaan yang
tidak menyenangkan bagi seseorang. Saat rangsangan nyeri diterima oleh reseptor nyeri,
maka seseorang akan mempersepsikan nyeri. Nyeri dapat menekan akar saraf dan dapat
dipersepsikan menjadi nyeri akut. Nyeri dengan intensitas tinggi dapat mengganggu pola
tidur, saat seseorang mempersepsikan nyeri seseorang cenderung takut bergerak dan akan
mengakibatkan gangguan mobiltas fisik dan bisa juga membuat seseorang merasa tidak
nyaman.
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat mengetahui apakah ada
perubahan bentuk atau fungsi dari bagian tubuh pasien yang dapat menyebabkan
timbulnya rasa aman dan nyaman seperti :
a. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi
b. Menggunakan skala nyeri
 1) Ringan :Skala nyeri 1-3, secara objektif pasien masih dapat berkomunikasi
dengan baik.
2) Sedang :Skala nyeri 4-6, secara objektif pasien dapat menunjukkan lokasi
nyeri, masih merespon dan dapat mengikuti instruksi yang diberikan.
3) Berat :Skala nyeri 7-9, secara objektif pasien masih bisa merespon,
namun terkadang klien tidak mengikuti instruksi yang diberikan.
4) Nyeri sangat berat : Skala 10, secara objektif pasien tidak mampu berkomunikasi
dan klien merespon dengan cara memukul.
6. Komplikasi
a. Hipovolemik
b. Hipetermi
c. Masalah mobilisasi
d. Hipertensi
e. Edema pulmonal
f. Kejang
7. Penatalaksanaan
a. Relaksasi
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan dan stress. Tekhnik
relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak nyaman atau nyeri
stress fisik dan emosi pada nyeri. Dalam imajinasi terbimbing klien menciptakan kesan
dalam pikiran, berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga secara bertahap klien dapat
mengurangi rasa nyerinya.
b. Teknik imajinasi
Biofeedback merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu
informasi tentang respon fisiologis misalnya tekanan darah. Hypnosis diri dapat
membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif da dapat
mengurangi ditraksi. Mengurangi persepsi nyeri adalah suatu cara sederhana untuk
meningkatkan rasa nyaman dengan membuang atau mencegah stimulus nyeri.
c. Teknik distraksi
Teknik distraksi adalah pengalihan dari perhatian terhadap nyeri ke stimulus yang
lain. Ada beberapa jenis distraksi yaitu distraksi visual (melihat pertandingan, menonton
 televise, dll), distraksi pendengaran (mendengarkan music, suara gemericik air), distraksi
pernafasan (bernafas ritmik), distraksi intelektual (bermain kartu).
d. Terapi dengan pemberian analgesic
Pemberian analgesic sangat membantu dalam manajemen nyeri seperti pemberian
obat analgesic non opioid (aspirin, ibuprofen) yang bekerja pada saraf perifer di daerah
luka dan menurunkan tingkatan inflamasi, dan analgesi opioid (morfin, kodein) yang
dapat meningkatkan mood dan perasaan pasien menjadi lebih nyaman walaupun terdapat
nyeri.
e. Immobilisasi
Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat kontraktur atau
terjadi ketidakseimbangan otot dan mencegah terjadinya penyakit baru seperti decubitus.

B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian
a. Riwayat keperawatan
1) Riwayat penyakit sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman. Lingkungan klien
mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang mempengaruhi atau berakibat
terhadap kehidupan dan kelangsungan hidup klien. Keamanan yang ada dalam
lingkungan ini akan mengurangi insiden terjadinya penyakit dan cedera yang akan
mempengaruhi rasa aman dan nyaman klien.
2) Riwayat penyakit dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/ bedah
menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritsi secara langsung pada
reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman klien.
3) Riwayat penyakit keluarga
Riwayat kesehatan keluarga juga dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan
nyaman. Karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan beresiko
terkena penyakit sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman seperti nyeri.
b. Pemeriksaan fisik :data focus
1) Ekspresi wajah
 a) Menutup mata rapat-rapat
b) Membuka mata lebar-lebar
c) Menggigit bibir bawah
2) Verbal
a) Menangis
b) berteriak
3) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah
b) Frekuensi nadi
c) Frekuensi nafas
d) Suhu badan

4) Ekstremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mealokasikan tempat atau rasa yang tidak
nyaman.
c. Pemeriksaan penunjang
1) USG
USG digunakan untuk data penunjang apabila ada rasa tidak nyaman pada bagian
perut.
2) Rontgen
Rontgen untuk mengetahui tulang/organ yang abnormal yang dapat mengganggu
rasa nyaman klien.
 2. Penyimpangan KDM

Trauma

Fraktur

Cedera sel luka terbuka

Perdarahan
Degranulasi Kerusakan rangka hebat Kerusakan kulit
sel mast neuromuskuler
Risiko Syok Trauma jaringan
Gangguan lunak
Pelepasan
mediator kimia Mobilitas Fisik
Risiko Infeksi

Nociceptor menerima Gangguan

rangsang Integritas
Kulit/jaringan

Rangsang diteruskan
ke korteks serebsi

Spasme otot

Nyeri Akut

3. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri Akut b.d spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, pemasangan traksi
2) Gangguan Mobilitas Fisik b.d kerusakan rangka neuromuskuler
3) Gangguan Integritas Kulit/jaringan b.d fraktur terbuka atau pemasangan traksi
4) Risiko Infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun
5) Risiko Syok b.d kehilangan volume darah akibat trauma
 4. Rencana Intervensi
LUARAN
INTERVENSI
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN (OUTCOME)
KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut (D.0077) Setelah dilakukan Tindakan
intervensi keperawatan
Kategori : Psikologis Observasi :
selama …3x24 jam
Subkategori : Nyeri dan maka tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi,
Kenyamanan menurun dengan kriteria karakteristik,
hasil : durasi, frekuensi,
Definisi : pengalaman sensorik atau
kualitas, intensitas
emosional yang berkaitan dengan 1. Keluhan nyeri nyeri
kerusakan jaringan actual atau 2. Meringis 2. Identifikasi skala
fungsional, dengan onset mendadak 3. Sikap protektif nyeri
atau lambat dan berintensitas ringan 4. Gelisah 3. Identifikasi respon
hingga berat yang berlangsung 5. Kesulitan tidur nyeri
kurang dari 3 bulan. 6. Frekuensi nadi 4. Identifikasi factor
yang memperberat
Penyebab : dan memperingan
1. Agen pencedera fisiologis nyeri
2. Agen pencedera kimiawi 5. Monitor efek
3. Agen pencedera fisik samping
penggunaan
Gejala dan tanda mayor : analgetik

Subjektif : Teraupeutik
1. Mengeluh nyeri 1. Berikan tekhnik
Objektif : nonfarmakalogis
untuk mengurangi
1. Tampak meringis
rasa nyeri.
2. Bersikap protektif
2. Kontrol lingkungan
3. Gelisah (Misalnya. Waspada,
yang memperberat
Posisi Menghindari Nyeri)
rasa nyeri
4. Frekuensi Nadi Meningkat
5. Sulit Tidur
Edukasi
Kondisi Klinis Terkait : 1. Anjurkan
1. Kondisi pembedahan menggunakan
2. Cedera traumatis analgetik secara
3. Infeksi tepat
4. Sindrom koroner akut 2. Ajarkan tekhnik
5. Glaukoma nonfarmakalogis
untuk mengurangi
rasa nyeri
 Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu.

2 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan Tindakan

(D.0054) intervensi keperawatan
Observasi
selama …3x24jam
Kategori : Fisiologis
maka mobilitas fisik 1. Identifikasi adanya
Subkategori : Aktivitas/Istrahat meningkat dengan nyeri atau keluhan
kriteria hasil : fisik lainnya
Definisi : Keterbatasan dalam 2. Identifikasi
gerakan fisik dari satu atau lebih 1. Pergerakan toleransi fisik
ekskremitas secara mandiri. ekstremitas melakukan
2. Kekuatan otot ambulasi
Penyebab : 3. Rentang gerak 3. Monitor frekuensi
(ROM) jantung dan
1. Kerusakan Integritas struktur
4. Nyeri tekanan darah
tulang
5. Kecemasan sebelum memulai
2. Perubahan metabolisme
6. Kaku sendi ambulasi
3. Ketidakbugaran fisik
7. Gerakan tidak 4. Monitor kondisi
4. Penurunan kendali otot
terkoordinasi umum selama
5. Penurunan massa otot
8. Gerakan terbatas melakukan
6. Penurunan kekuatan otot
9. Kelemahan fisik ambulasi
7. Keterlambatan perkembangan
8. Kekauan sendi
9. Kontrakur Terapeutik
10. Gangguan Muskuloskeletal
1. Fasilitasi aktivitas
11. Nyeri
ambulasi dengan
12. Kecemasan
alat bantu (mis:
Gejala dan Tanda Mayor tongkat, kruk)
Subjektif : 2. Fasilitasi
melakukan
1. Mengeluh sulit menggerakan mobilisasi fisik,
ekskremitas jika perlu
Objektif : 3. Libatkan keluarga
untuk
1. Kekuatan otot menurun
membantupasien
2. Rentan gerak (ROM)
dalam
menurun
meningkatkan
Kondisi Klinis Terkait :
ambulasi
1. Stroke
2. Cedera Medula Spinalis
 3. Trauma Edukasi
4. Fraktur
5. Osteoarthritis 1. Jelaskan tujuan dan
6. Ostemalasia prosedur ambulasi
7. Keganasan 2. Anjurkan
melakukan
ambulasi dini
3. Anjurkan ambulasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis: berjalan dari
tempat tidur ke
kursi roda, berjalan
dari tempat tidur ke
kamar mandi,
berjalan sesuai
toleransi)
3 Gangguan Integritas Setelah dilakukan Tindakan
Kulit/Jaringan (D.0129) intervensi keperawatan
Observasi :
selama …3x24jam
Kategori : Lingkungan
maka integritas 1. Identifikasi
Subkategori : Keamanan dan kulit/jaringan penyebab gangguan
Proteksi meningkat dengan integritas kulit
kriteria hasil : (mis. Perubahan
Definisi : Kerusakan Kulit sirkulasi,
(Dermis/Epidermis) atau jaringan 1. Elastisitas perubahan status
(membrane mukosa, kornea, fasia, 2. Hidrasi nutrisi, penurunan
otot, tendon, tulang, kartilago, 3. Perfusi jaringan kelembaban, suhu
kapsul sendi atau ligamen). 4. Kerusakan lingkungan
jaringan ekstrem, penurunan
Penyebab : 5. Kerusakan mobilitas)
lapisan kulit
1. Perunahan Sirkulasi 6. Nyeri Terapeutik :
2. Perubahan Status Nutrisi 7. Perdarahan
3. Kekurangan atau Kelebihan 8. Kemerahan 1. Ubah posisi tiap
Volume Cairan 9. Hematoma 2jam tirah baring
4. Penurunan Mobilitas 10. Pigmentasi 2. Lakukan pemijatan
5. Suhu lingkungan yang abnormal pada area
ekstrim 11. Jaringan parut penonjolan tulang,
6. Factor mekanis/factor elektris 12. Nekrosis jika perlu
7. Efek samping terapi radiasi 13. Abrasi korea 3. Bersihkan perineal
8. Kelembaban 14. Suhu kulit dengan air hangat,
9. Proses Penuaan 15. Sensasi terutama selama
10. Perubahan Hormonal 16. Tekstur periode diare
17. Pertumbuhan 4. Gunakan produk
Gejala dan Tanda Mayor : rambut brbahan petroleum
atau minyak pada
Subjektif : (tidak tersedia) kulit kering
5. Gunakan produk
Objektif : Kerusakan Jaringan atau berbahan
lapisan kulit ringan/alami dan
Kondisi Klinis Terkait : hipoalergik pada
kulit sensitive
1. Imobilisasi 6. Hindari produk
2. Gagal Jantung Kongestif berbahan dasar
3. Gagal Ginjal alcohol pada kulit
4. Diabetes Mellitus kering
5. Imunodefisiensi (Misalnya,
AIDS) Edukasi
1. Anjurkan
menggunakan
pelembab (mis:
lotion, serum)
2. Anjurkan minum
air yang cukup
3. Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
4. Anjurkan
meningkatkan
asupan buah dan
sayur
5. Anjurkan
menghindari
terpapar suhu
ekstrem
6. Anjurkan
menggunakan tabir
surya SPF minimal
30 saat berada
diluar rumah
7. Anjurkan mandi
dan menggunakan
sabun secukupnya.
4 Risiko Infeksi (D. 0142) Setelah dilakukan Tindakan
intervensi keperawatan
Kategori : Lingkungan Observasi
selama …3x24jam
Subketagori : Keamanan dan maka tingkat infeksi 1. Identifikasi riwayat
Proteksi menurun dengan kriteria kesehatan dan
hasil : riwayat alergi
Definisi : Beresiko mengalami 2. Identifikasi
peningkatan terserang organisme 1. Kebersihan kontraindikasi
patogenik. tangan pemberian
2. Kebersihan imunisasi (mis:
Factor Resiko : badan reaksi anafilaksis
3. Nafsu makan terhadap vaksin
1. Penyakit Kronis (Misalnya,
4. Demam sebelumnya atau
Diabetes Mellitus)
5. Kemerahan sakit parah dengan
2. Efek Prosedur Infasif
6. Nyeri tanpa demam)
3. Malnutrisi
7. Bengkak 3. Identifikasi status
4. Peningkatan paparan
8. Vesikel imunisasi setiap
organisme pathogen
9. Cairan berbau kunjungsn ke
lingkungan
busuk pelayanan
5. Ketidakadekuatan pertahanan
10. Sputum kesehatan
tubuh primer/sekunder
berwarna hijau
11. Drainase purulen
Kondisi Klinis Terkait : 12. Piuriu Terapeutik
13. Periode malaise 1. Berikan suntikan
1. AIDS
14. Periode pada bayi dibagian
2. Luka Bakar
menggigil paha anterolateral
3. Penyakit Paru
15. Letargi 2. Dokumentasikan
4. Obstruktif Kronis
16. Gangguan informasi informasi
5. Diabetes Mellitus
kognitif vaksinasi ( mis:
6. Tindakan Infasif
17. Kadar sel darah nama produsen,
7. Kondisi Penggunaan Terapi
putih tanggal
Steroid
18. Kultur darah kadaluwarsa)
8. Penyalahgunaan Obat
19. Kultur urine 3. Jadwalkan
9. Ketuban pecah sebelum
20. Kultur sputum imunisasi pada
waktunya
21. Kultur sputum interval waktu yang
10. Kanker
22. Kultur area luka tepat
11. Gagal Ginjal
23. Kultur feses
12. Imunosupresi
24. Kadar sel darah
13. Lympedema Edukasi
putih
14. Leukositopenia
15. Gangguan Fungsi Hati 1. Jelaskan tujuan,
manfaat, reaksi
yang terjadi, jadwal
dan efek samping
2. Informasikan
imunisasi yang
diwajibkan
 pemerintah (mis:
hepatitis B, BCG,
difteri, tetanus,
perfusis, H.
influenza polio,
campak, measles,
rubella)
3. Informasikan
imunisasi yang
melindungi
terhadappenyakit
namun saat ini
tidak diwajibkan
pemerintah ( misa:
influenza,
pneumokokus)
4. Informasikan
vaksinasi untuk
kejadian khusus
(mis: rabies,
tetanus)
5. Informasikan
penundaan
pemberian
imunisasi tidak
berarti mengulang
jadwal imunisasi
kembali
6. Informasikan
penyedia layanan
pecan imunisasi
nasional yang
menyediakan
vaksin gratis
5 Risiko Syok (D.0039) Setelah dilakukan Tindakan
intervensi keperawatan
Kategori : Fisiologis Observasi :
selama …3x24jam
Subkategori : Nutrisi atau Cairan maka tingkat syok 1. Monitor status
menurun dengan criteria kardiopulmonal
Definisi : Beresiko mengalami hasil : (frekuensi dan
ketidakcukupan aliran darah ke kekuatan nadi,
jaringan tubuh, yang dapat 1. Kekuatan nadi frekuensi napas,
mengakibatkan disfungsi seluler 2. Output urine TD, MAP)
yang mengancam jiwa. 3. Tingkat 2. Monitor status
kesadaran oksigenasi
Faktor Resiko : 4. Saturasi oksigen (oksimetri nadi,
5. Akral dingin AGD)
1. Hipoksemia
6. Pucat 3. Monitor status
2. Hipoksia
7. Haus cairan (masukan
3. Hipotensi
8. Konfusi dan haluaran,
4. Kekurangan Volume Cairan
9. Tetargis turgor kulit, CRT)
5. Sepsis
10. Asidosis 4. Monitor tingkat
6. Sindrom Respon Inflamasi
metabolic kesadaran dan
Sistemik
11. Mean arterial respon pupil
pressure 5. Periksa riwayat
Kondisi Klinis Terkait : 12. Tekanan darah alergi
1. Perdarahan sistolik
2. Trauma Multipel 13. Tekanan darah
diastolic Terapeutik :
3. Pneumothoraks
4. Infark Miokard 14. Tekanan nadi 1. Berikan oksigen
5. Kardiomiopati 15. Pengisian untuk
6. Cedera Medula Spinalis kapiler mempertahankan
7. Anafilaksis 16. Frekuensi nadi saturasi oksigen
8. Sepsis 17. Frekuensi napas >94%
9. Koagulasi Intravaskuler 2. Persiapkan intubasi
Diseminata dan ventilasi
10. Sindrom Respon Inflamasi mekanis, jika perlu
Sistemik 3. Pasang jalur IV,
jika perlu
4. Pasang kateter
urine untuk menilai
produksi urine, jika
perlu
5. Lakukan skintest
untuk mencegah
reaksi alergi
Edukasi :
1. Jelaskan
penyebab/factor
risiko syok
2. Jelaskan tanda dan
gejala awal syok
3. Anjurkan melapor
jika
menentukan/meras
akan tanda dan
gejala awal syok
4. Anjurkan
memperbanyak
asupan cairan oral
5. Anjurkan
menghindari
allergen

Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian IV, jika
perlu
2. Kolaborasi
pemberian
transfuse darah,
jika perlu
3. Kolaborasi
pemberian anti
infalamasi, jika
perlu
 DAFTAR PUSTAKA
Asmandi. (2008). Teknik Prosedural Keperwatan Konsep Dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien.
Carpenito. (2006). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC
Kemenkes. (2016). Asuhan Keperawatan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman.
Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis. Jakarta: Mediaction.
PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2016). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Potter & Ferry. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik
Edisi 4. Jakarta: EGC
Wilkinson J.M & Ahern N.R. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jakarta: EGC
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “M” DENGAN GANGGUAN RASA
NYAMAN

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK I
MENGETAHUI :

PRESEPTOR KLINIK

PRESEPTOR AKADEMIK

TANGGAL SEMINAR April 2019

SARAN PRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2019
No RM :19-87-66

Tanggal :12-4-2019

Tempat :SP2KP Bedah Atas

I. DATA UMUM
1. Identifikasi klien
Nama : Ny. MA
Tempat tanggal lahir : Gorontalo, 05 januari 1959
Umur : 60 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Gorontalo
Pendidikan : SMP
Alamat : Molosipat W, RT 3 RW 2.
Tanggal Masuk RS : 09-04-2019
Golongan Darah :O
Dx medis : Fraktur Cruris
Telephone :-
Ruangan : SP2KP Bedah
Sumber Info : Keluarga

2. Identifikasi keluarga (Terutama satu rumah)

No Nama Umur Hubungan Status kesehatan

1 Ny A 39thn Keponakan Sehat

Genogram
G1

G2

60 th
G3
Keterangan :
:Laki-Laki G1 :Generasi Pertama
G2 :Generasi Kedua
: Perempuan G3 :Generasi Ketiga
:Menikah
:Anak/Keturunan
:Meninggal
:Pasien
:Tinggal Serumah
Kondisi kesehatan keluarga saat ini : “Pasien mengatakan disilsila keluarga tidak ada yang
pernah mengalami fraktur. Saudara –saudara pasien
meninggal karena factor usia, ayah dan ibu pasien
meninggal karena factor usia juga.

II. Riawayat kesehatan saat ini

1. Diagnosa medis : Fraktur cruris sinistra
2. Keluhan utama : Nyeri
3. Keluhan saat ini : Nyeri di bagian fraktur
4. Riwayat keluhan saat ini : Klien di bawah ke RS dengan keluhan fraktur tulang
kering dan tulang betis kiri bawah , setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. pada
saat di lakukan pengkajian di temukan tulang kering merobek kulit dan otot juga
lukanya sudah di hecting. Pada saat perawatan luka, pasien mengeluh nyeri dan
 tampak meringgis, nyeri di akibatkan fraktur, rasa seperti di tekan dan di remas
dengan skala nyeri 5 saat di sentuh merintih sakit kurang dari 5 menit.
5. Riwayat penyakit sekarang .
Tanggal awitan : 08 april 2019
Sifat awitan : klien mengatakan nyeri selalu datang dengan tiba-tiba.
Karakteristik
a. Lokasi : terjadi pada kaki kiri bagian bawah
b. Yang memperberat : klien mengatakan nyeri bertambah ketika kaki di gerakan
c. Yang meringankan : klien mengatakan tidak ada keluhan yang menyertai

Tindakan operasi : Rencana operasi tanggal 13 april 2019

III. Riwayat kesehatan masa lalu

Pasien mengatakan ada riwayat hipertensi dan pernah masuk Rumah Sakit dan sudah
pernah di operasi penyakit gondok dan usus buntu. Pasien tidak pernah fraktur
sebelumnya.
IV. Riwayat psiko-sosial-spiritual
1. Riwayat psikososial
a. Tempat Tinggal : Tinggal sendiri di dalam rumah.
b. Lingkungan Rumah : Klien mengatakan memiliki banyak
tetangga
c. Hubungan antar anggota keluarga : Klien mengatakan hubungan dengan
keluarga baik
d. Pengasuh Anak : Klien tidak memilik pengasuh anak.
2. Riawayat Spiritual
a. Support System : Klien mengatakan tidak memiliki guru
spiritual, dan keluarga mendukung penuh kesembuhan klien tersebut.
b. Kegiatan Keagamaan : Klien selalu terlibat dalam kegiatan
memperingati hari-hari besar islam
3. Riwayat hospitalisasi
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap :
Keluarga mengatakan dengan di bawa ke RS, sakit dari Ny M akan bisa di atasi.
V. Kebutuhan dasar/ Pola kebiasaan sehari-hari
1. Nutrisi
Sebelum sakit : Selera makan baik, porsi banyak, frekwensi 3x sehari,
tidak ada masalah dalam pola makan.
Setelah sakit : Selera makan menurun, porsi sedikit tapi sering,
masalahnya klien tidak ada selera untuk makan.
2. Istirahat/tidur
Sebelum sakit : tidur malam pukul 22.00 , pola tidur baik dan tidak ada
masalah
Setelah sakit : jam tidur tidak menentu, pola tidur tidak teratur,
masalahnya, klien mengeluh tidak bisa tidur disebabkan karena nyeri.
3. Eliminasi BAB
Sebelum sakit : 1x hari, konsistensi lembek dan bau khas.
Setelah sakit : klien mengatakan belum BAB selama 4 hari.
4. Eliminasi urin
Sebelum sakit : klien mengatakan BAK 4-5x sehari dengan warna urin
kuning jernih dan bau khas.
Setelah sakit : BAK di bantu dengan menggunakan kateter.
5. Aktifitas dan Latihan
Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada aktifitas berat, dan hanya
mengerjakan pekerjaan dalam rumah.
Setelah sakit : klien mengatakan selama sakit hanya terbaring di tempat
tidur, duduk di tempat tidur tidak bisa di lakukan.
6. Personal hygien
Sebelum sakit : klien bisa mandi 2-3x sehari, mencuci rambut 3 sampai 4x
dalam seminggu.
Setelah sakit : klien tidak dapat mandi sendiri, mandi hanya di usap atau
di lap menggunakan handuk atau kain basah dan di bantu oleh keluarga.
7. Aktifitas sehari-hari
Sebelum sakit : klien mengatakan hanya di rumah dan mengerjakan semua
pekerjaan rumah dan tidak melakukan aktifitas berat di luar rumah.\
 Setelah sakit : klien mengeluh tidak bisa melakukan aktifitas karena
tidak bisa menggerakan kaki sebelah kiari. Klien selalu gelisah dan wasapada
terhadap nyeri yang timbul di kakinya.
VI. Pemeriksaan Fisik
Hari kamis, Tanggal 12 April 2019, Pukul 13.00
1. Keadaan umum
a. Kesadaran umum : composmentis
b. Ekspresi wajah : klien Nampak meringgis
2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmhg
b. Frekwensi nadi : 88x/menit
c. Frekwensi nafas : 18x/menit
d. Suhu : 360c
3. Head to toe
a. Kulit/intugemen
Inspeksi :Warna kulit sawo matang, tidak adanya lesi, tidak adanya
alergi/gatal-gatal, distribusi rambut kulit merata, tetapi terdapat fraktur cruris
sinistra, Nampak keriput dan lembab.
Palpasi :Turgor kulit baik, tidak ada edema.
b. Kepala dan rambut
Inspeksi :Bentuk kepala bulat, Nampak kotor, dan beruban.
Palpasi :Tidak ada benjolan atau pembengkakan, rambut mudah rontok,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda bekas luka.
c. Kuku
Inspeksi :Bentuk kuku normal, kuku kaki sebelah kiri Nampak sianosis,
kuku tidak panjang.
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan,CRT <2 detik
d. Mata/penglihatan
Inspeksi :Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak ada
peradangan, refleks kedip baik, sclera tidak ikterik, pupil isokor tidak
miosis/mengecil atau midriasis/melebar, visus (ketajaman penglihatan) 6/6.
 Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda peningkatan Tekanan
Intra Okuler (TIO).
e. Hidung
Inspeksi :Bentuk hidung simetris antara ki/ka, tidak ada lesi, tidak ada
sumbatan, tidak ada perdarahan dan tidak ada tanda-tanda infeksi.
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis dan maksilaris.
f. Telinga/pendengaran
Inspeksi/Palpasi:Bentuk simetris, tidak ada peradangan, tidak menggunakan alat
bantu dan tidak terdapat nyeri tekan.
Fungsi pendengaran :Tes bisikan normal 30 cm menggunakan arloji
 Tes rinner :Bunyi masih terdengar normal kiri/kanan.
 Tes weber :Bunyi masih terdengar normal.
 Swabach :Normal, bunyi terdengar oleh klien dan perawat.
g. Mulut dan gigi
Inspeksi/palpasi:Mukosa kering dan Nampak pucat, tidak ada peradagangan dan
perdarahan, pengecapan baik.
h. Leher
Inspeksi :Tidak ada adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
peningkatan vena jugularis, simetris leher depan, belakang, samping, integritas
kulit baik.
Palpasi :Tidak teraba pembengkakan kelenjar tiroid, kedudukan trachea,
tidak ada distensi vena jugularis.
i. Dada
Inspeksi :Bentuk/postur dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada
pembengkakan, tidak ada ekspansi paru, menggunakan pernapasan perut
frekuensi pernapasan 22x/menit, ritme pernapasan eupnea.
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, pemeriksaan taktil premitus getaran cukup
kuat.
Perkusi :Saat di perkusi bunyi pekak, tidak ada whezzing dan bunyi
jantung regular.
Auskultasi :Suara nafas Vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan.
 j. Abdomen
Inspeksi :Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan
Auskultasi :Terdengar bisisng usus 16x/menit
Perkusi :Bunyi perkusi normal (Tympani), tidak adanya cairan asites.
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hepar.
k. Ekstremitas
a) Ekstremitas atas kanan tonus otot 5 akral hangat, kiri tonus otot 5, terpasang
IVFD RL 20 Tpm
b) Ekstremitas bawah sebelah kiri terdapat patah tulang cruris bagian bawah
tonus otot 1, sebelah kanan tonus otot 5. Pasien mengeluh tidak bisa
menggerakkan kaki sebelah kiri.
4. Pemeriksaan diagnostik

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Faal Hemostasis
13,8 Detik 10-14
PT

APTT 49,6 Detik 26,1 – 36,3

INR 0,95 0,8 – 1,01

Hematologi
11,5 6% 12,5 – 16
Hemoglobin/HB

Leukosit 10.700 /µl 4,0 – 10,5

Trombosit 239.000 Juta/ µl 150.000 – 450.000

Hematrokit/PCV 34,7 % 36 – 45

Faal Ginjal
36 Mg/dl <50(enzymatic uv)
Ureum

Kreatinine 1,1 Mg/dl <1,3

Karbohidrat
15,4 Mg/dl <140
glukosa sewaktu
 5. Penatalaksanaan medis
1) RL 20 tetes/menit
2) Amlodipin 1x1 mg
3) Bisoprolol 5 mg 1x1
4) Cevtriaxone 2x1 gr
5) Ketorolac 3x1 %
VII. Identifikasi Data
1. Keluhan (Data Subjektif)
a. Pasien mengeluh nyeri
b. Pasien mengeluh sulit tidur akibat nyeri
c. Pasien mengeluh sulit menggerakan kaki sebelah kiri
2. Data objektif
a. Pasien tampak meringis
b. Pasien tampak gelisah dan selalu waspada terhadap nyeri kakinya
c. Kekuatan otot menurun
5555 5555
1111 5555
d. Rentang gerak menurun, pasien sulit menggerakan kaki kiri
e. Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 110/70 mmhg
- Frekuensi nadi : 88 x/i
- Frekuensi nafas : 18 x/i
- Suhu badan : 36 ºC
VIII. Klasifikasi/Pengelompokkan Data Berdasarkan Gangguan Kebutuhan

NO Pengelompokkan Data Gangguan kebutuhan

1. DS : Pasien mengeluh sulit menggerakkan kaki

DO : - Kekuatan otot menurun 5555 5555
1111 5555
- Rentang otot menurun pasien
sulit menggerakkan kaki kiri
- Tanda-tanda vital :
Aktifitas dan Latihan
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Frekuensi nadi : 88 x/i
Frekuensi nafas : 18 x/i
Suhu badan : 36ºC

2. DS : - Pasien mengeluh nyeri

- Pasien mengeluh sulit tidur akibat nyeri
DO : - Pasien tampak meringis

- Pasien tampak gelisah dan selalu waspada

terhadap nyerinya. Kenyamanan
- TTV
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Frekuensi nadi : 88 x/i
Frekuensi nafas : 18 x/i
Suhu badan : 36ºC
IX. Analisa Data Berdasarkan Patofisiologi dan Penyimpangan KDM
Diagnosa Medis : Fraktur Cruris Sinistra
Respon Utama : Nyeri
Penyimpangan KDM :
Trauma Langsung

Ruda Paksa

Tidak mampu menahan beban

Fraktur

Dekontinuitas Tulang Kerusakan Sel

Perub.Jaringan sekitar Pelepasan Mediator Kimia

Pergeseran Frag.Tulang Nyeri

Deformitas

Gangguan Mobilitas Fisik

X. Daftar Masalah Keperawatan

NO Tanggal Muncul Masalah Masalah

1 12 April 2019 Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)

2 12 April 2019 Nyeri Akut (D.0077)

XI. Rumusan Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur
DS : - Pasien mengeluh sulit menggerakkan kaki kiri
DO : - Kekuatan otot menurun 5555 5555
1111 5555

- Rentang gerak menurun, pasien sulit menggerakkan kaki kiri

 - TTV :
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Frekuensi nadi : 88x/i
Frekuensi napas: 18x/i
Suhu badan : 36ºC
2. Nyeri akut berhubungan dengan gerakan fragmen tulang
DS : - Pasien mengeluh nyeri
- Pasien mengeluh sulit tidur
DO : - Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah dan selalu waspada terhadap nyeri
XII. Rumusan Perencanaan

Coding Diagnosa Coding Tujuan/Kriteria Coding Intervensi

Hasil
D.0054 Gangguan mobilitas I.05042 Setelah dilakukan I.12394 Observasi
fisik b.d fraktur tindakan keperawatan 1. Identifikasi adanya
Ditandai dengan : selama 3x24 jam nyeri
DS : - Pasien mengeluh diharapkan ekspektasi 2. Monitor frekuensi
sulit menggerakkan kaki meningkat : jantung dan tekanan
kiri 1. Pergerakan darah sebelum
DO : - Kekuatan otot ekstremitas memulai mobilisasi
menurun. 2. Kekuatan otot Terapeutik
5555 5555
3. Rentang gerak 1. Fasilitasi aktivitas
1111 5555
mobilisasi dengan
- Rentang gerak alat bantu (mis.pagar
menurun, pasien sulit tempat tidur).
menggerakkan kaki 2. Fasilitasi melakukan
kiri pergerakan, jika perlu
- TTV : 3. Libatkan keluarga
Tekanan darah : 110/70 untuk membantu
mmhg pasien dalam
Frekuensi nadi : 88x/i meningkatkan
Frekuensi napas: 18x/i pergerakan
Suhu badan : 36ºC Edukasi
1. Anjurkan mobilisasi
dini
2. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
 dilakukan (mis.duduk
ditempat tidur, duduk
di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat
tidur ke kursi )

D.0077 Nyeri Akut b.d gerakan I.08066 Setelah dilakukan I.08238 Observasi
fragmen tulang. tindakan keperawatan 1. Identifikasi skala
Ditandai dengan : selama 3x24 jam nyeri
DS : - Pasien mengeluh diharapkan ekspektasi 2. Identifikasi factor
nyeri menurun : yang memperberat
- Pasien mengeluh sulit 1. Keluhan nyeri dan memperingan
tidur. 2. Meringis nyeri.
DO : - Pasien tampak 3. Sikap protektif 3. Monitor keberhasilan
4. Gelisah
meringis terapi.
5. Kesulitan tidur
Terapeutik
- Pasien tampak
1. Berikan tekhnik
gelisah dan selalu
nonfarmakologis
waspada terhadap
untuk mengurangi
nyeri
rasa nyeri (mis: tens,
hipnotis, terapi
musik, biofeed back,
terapi pijat,
aromaterapi, terapi
bermain).
2. Fasilitasi istirahat
tidur.
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri.
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri.
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik.
XIII. Catatan Perkembangan (Implementasi)
Tanggal : 14 April 2019

NO Waktu Tindakan Keperawatan

1. 11.00 1. Mengidentifikasi adanya nyeri

Hasil : Pasien mengeluh adanya nyeri dibagian fraktur
2. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan pasien
Hasil : Keluarga Ikut serta dalam meningkatkan pergerakan pasien
3. Mengajarkan mobilisasi sederhana (duduk di tempat tidur dan
pindah dari tempat tidur ke kursi)
Hasil : Pasien belum mampu bangun secara mandiri untuk duduk
dan berpindah dari tempat tidur ke kursi.

1. Mengidentifikasi skala nyeri

Hasil : Skala nyeri 5
2. Memberikan tekhnik nonfarmakologis (Terapi Musik)
2. 11.20
Hasil : Pasien masih mengeluh nyeri
3. Mengajarkan tekhnik nonfarmakologis (Tarik Nafas dalam)
Hasil : Pasien bisa melakukan tekhnik nafas dalam.
XIV. Catatan Perkembangan (Evaluasi)
Tanggal : 15 April 2019

NO Waktu Respon Perkembangan (SOAP)

1. 09.00 S : Pasien mengatakan masih sulit menggerakkan kaki kiri dan masih
sulit bangun 5555 5555
1111 5555
O : Kekuatan otot menurun

- Pasien sulit menggerakkan kaki

A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

1) Identifikasi adanya nyeri

2) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
3) Ajarkan mobilisasi sederhana
2. 09.15 S : Pasien masih mengeluh nyeri

Pasien masih ada gangguan tidur/sulit tidur

O : Pasien tampak meringis

Pasien tampak gelisah dan waspada terhadap nyeri

A : Masalah nyeri belum teratasi

P : Lanjutkan Intervesi

1) Identifikasi skala nyeri

2) Ajarkan tekhnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
3) Berikan tekhnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4) Kolaborasi pemberian analgetik.