LAPORAN PENDAHULUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

PADA TN.A DENGAN FRAKTUR FEMUR POST ORIF DI RUANG MELATI 4
RSUD DR.SOEKARDJO TASIKMALAYA

DISUSUN OLEH :
REZA MAULI
1490122083

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS GALUH
TAHUN AKADEMIK
2022/2023
 LAPORAN PENDAHULUAN
1. Pengertian
Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dalam merespons terhadap sesuatu rangsangan yang berbahaya.
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat
sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala ataupun
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau
mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. (Tetty, 2015).
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan
sebagai kerusakan (International Association fol the Study of Pain); awitan yang
tibatiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan dengan durasi kurang dari 3 bulan (Nanda I 2018).
Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang
digambarkan sebagai suatu kerusakan (International Association fol the Study of
Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat, terjadi
konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung lebih dari tiga (>3) bulan (Nanda I 2018).
2. Etiologi
a) Lingkungan
b) Umur
c) Jenis kelamin
d) Kelelahan
e) Budaya
f) Ansietas
g) Gaya koping
h) Pengalaman sebelumnya
i) Dukungan keluarga dan sosial
3. Fisiologi
Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima
rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan adalah ujung saraf bebas dalam kulit
yang berespon hanya terdapat pada stimulus kuat yang secara potensial merusak.
a) Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat trauma
 karena benturan atau gerakan.
b) Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang berlebihan.
c) Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin,
serotinin, ion kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim
proteolitik.
Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri
a) Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot bermielin halus,
garis tengah 2-5 mm, kecepatan 6-30 m/detik.
b) Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin, garis tengah
0,4- 1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.
4. Manifestasi klinik
a) Nyeri Akut
 Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
 Menunjukan kerusakan
 Gangguan tidur
 Muka dengan ekspresi nyeri
 Tingkah laku ekspresif (Gelisah, merintih, nafas panjang,
mengeluh)
 Posisi untuk mengurangi nyeri
 Penurunan Tanda-tanda vital
b) Nyeri Kronis
 Perubahan berat badan
 Melaporkan secara verbal dan non verbal
 Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri
sendiri
 Kelelahan
 Perubahan pola tidur
 Takut cedera
 Interaksi dengan orang lain menurun
5. Patofisiologi
1. Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage), dimana jaringan
tubuh yg cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory
neurotransmitters), (histamine dan bradykinin) sebagai vasodilator yg kuat
  edema, kemerahan dan nyeri dan menstimulasi pelepasan
prostaglandins.
2. Transduksi (transduction) : perubahan energi stimulus menjadi energi
elektrik,  proses transmisi (transmission) yakni ketika energi listik
mengenai nociceptor dihantarkan melalui serabutsaraf A dan C dihantarkan
dengan cepat ke substantia gelatinosa di dorsal horn dari spinal cord  ke
otak melalui spinothalamic tracts  thalamus dan pusat-pusat yg lebih
tinggi termasuk reticular formation, limbic system, dan somatosensory
cortex.
3. Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi signal, memproses informasi
dr pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan nyeri 
individu mulai menyadari nyeri.
4. Modulasi (modulation) : saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh
melepaskan neuromodulator, seperti opioids (endorphins and enkephalins),
serotonin, norepinephrine & gamma aminobutyric acid  menghalangi
/menghambat transmisi nyeri & membantu menimbulkan keadaan
analgesik, & berefek menghilangkan nyeri.
6. Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan dengan skala nyeri
 Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di
abdomen
 Rontgen untuk mengetahui tukang dalam yang abnormal
 Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan fisik
lainnya
 CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang peah diotak
 EKG
 MRI
7. Komplikasi
a. Edema pulmonal
b. Kejang
c. Masalah mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
 f. Gangguan pola istirahat dan tidur
8. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan keperawatan
 Monitor tanda-tanda vital
 Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
 Distraksi dan ajarkan teknik relaksasi
 Kompres hangat
b. Penatalaksanaan Medis
 Pemberian obat Analgetik Obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya
perasaan secara total. Seseorang yang mengonsumsi analgetik tetap
berada dalam keadaan sadar.
 Pemberian obat ANS (Anti inflamasi non steroid) Aspirin dan Ibuprofen
mengurangi nyeri dengan cara bekerja di ujung saraf perifer pada daerah
luka dan menurunkan tingkat mediator inflamasi yang dihasilkan luka.
9. Pengkajian
 Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang Lingkungan, kebisingan
mempengaruhi rasa aman dan nyaman. Lingkungan pasien
mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang
mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan atau
kelangsungan hidup pasien. Keamanan yang ada dalam
lingkungan ini akan mengurangi insiden terjadinya penyakit dan
cedera yang akan mempenngaruhi rasa aman dan nyaman
pasien.
2. Riwayat Penyakit Dahulu Trauma pada jaringan tubuh, misalnya
ada luka bekas operasi/bedah menyebabkan terjadinya kerusakan
jaringan dan iritasi secar langsung pada reseptor sehingga
mengganggu rasa nyaman pasien.
3. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat ini bisa dapat menyebabkan
gangguan rasa aman dan nyaman, karena dengan adanya riwayat
penyakit maka klien akan beresiko terkena penyakit sehingga
menimbulka rasa tidak nyaman seperti nyeri.
 Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita
 amati antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir
bawah, dll.
 Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan
nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
 Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri
antara lain lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
 Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak
tertahankan, atau dapat menggunakan skala dari 0-10.
 Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri
mulai, berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri,
kapan nyeri terakhir timbul.
 Karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri
 Pengkajian Skala Nyeri
 Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas tak
terganggu)
 Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)
 Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakuka aktivitas
secara mandiri)
 Pemeriksaan Fisik Ekspresi wajah
1) Menutup mata rapat-rapat
2) Membuka mata lebar-lebar
3) Menggigit bibir dibawah
 Verbal
1) Menangis
2) Beteriak
 Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah
2) Nadi
 3) Pernafasan Ekstremitas Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi
tempat atau rasa yang tidak nyaman.
10. Diagnosa yang mungkin muncul
a. Nyeri kronis berhubungan dengan agen cedera biologis , fisik, kimia.
b. Nyeri berhubungan dengan inflamasi
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri
d. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
11. Intervensi keperawatan
a. Nyeri akut
Tujuan yang diharapkan :
1) Adanya penurunan intensitas nyeri
2) Ketidaknayaman akibat nyeri berkurang
3) Tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam nyeri akut Rencana
Tindakan :
1) Kaji Nyeri
Mengetahui daerah nyeri, kualitas, kapan nyeri dirasakan, faktor
pencetus, dan berat ringannya nyeri yang dirasakan.
2) Ajarkan teknik relaksasi kepada pasien
3) Berikan analgetik sesuai program
4) Observasi tanda-tanda vital
b. Nyeri kronis
Tujuan yang diharapkan :
1) Tidak mengekspresikan nyeri secara verbal atau pada wajah
2) Tidak ada posisi tubuh yang melindungi
3) Tidak ada kegelisahan atau ketegangan otot
4) Tidak kehilangan nafsu makan
5) rekuensi nyeri dan lamanya episode nyeri dilaporkan menengah atau ringan
Rencana Tindakan :
1) Kaji keadaan umum, karakteristik nyeri, tanda-tanda vital serta efek
penggunaan obat jangka Panjang
2) Bantu pasien mengidentifikasi tingkat nyeri
3) Ajarkan pola istirahat/tidur yang adekuat
4) Kolaborasi pemberian obat analgesik
12. Evaluasi
Dokumentasi asuhan keperawatan

DAFTAR PUSTAKA
NANDA Internasional Inc. 2015. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi
2015-2017, Edisi 10. Jakarta: EGC.
Kemenkes. (2016) Asuhan Keperawatan Rasa Aman dan Nyaman
Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016) Asuhan Keperawatan Praktis, Jakarta :
Medication
Tetty, S. 2015. Knsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC
Andarmoyo, Sulistyo. 2013. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri . Yogyakarta :
ArRuzz Media.