LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NYAMAN (NYERI)

DI RUANGAN MB 5

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

Dosen Pengampu : Aida Sri Rahmawati, S.Kp.,M.Kep

Oleh :

IndraRahman NIM : J2214901045

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA
2022/2023
LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
NYAMAN (NYERI)
 
Konsep Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1.Pengertian Kebutuhan dasar

Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam
merespons terhadap sesuatu rangsangan yang berbahaya.  Nyeri merupakan kondisi berupa
perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang
berbeda dalam hal skala ataupun tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat
menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. (Tetty, 2015).  Nyeri akut adalah
pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan
aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan (International Association fol the
Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir
yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan dengan durasi kurang dari 3 bulan (Nanda I 2018).
Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai suatu kerusakan
(International Association fol the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat, terjadi konstan atau  berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga (>3) bulan (Nanda I 2018).

2.Anatomi Fisiologi
Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang
nyeri. Organ tubuh yang berperan adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang  berespon hanya
terdapat pada stimulus kuat yang secara potensial merusak.

A..Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat trauma karena  benturan atau
gerakan.  
B.Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang berlebihan.
C.Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin, serotinin, ion kalium, asam,
prostaglandin, asetilkolon, dan enzim proteolitik.

Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri

a.Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot bermielin halus, garis tengah 2-5
mm, kecepatan 6-30 m/detik.
b.Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin, garis tengah 0,4-1,2 mm,
kecepatan 0,5-2,0 m/detik.
 
Klasifikasi Nyeri

1.Menurut lokasinya:

a.Perifer pain : Daerah perifer (kulit & mukosa)

b.Deep pain : Somatik (periosteum/lapisan luar tulang, otot, sendi/tendon,  pembuluh darah)

c.Viseral / splanik pain : Organ viseral (renal colik, cholesistisis/radang kandung empedu,
apendisitis, ulkus gaster)

d.Reffered pain : Penyakit organ / struktur tubuh (vertebrata, viseral, otot), ditransmisikan di
bagian tubuh lain

e.Psykogenik pain : Tanpa penyebab organik, tapi karena trauma psikologis.

f.Phantom pain : Pada bagian tubuh yang sebenarnya sudah tidak ada. Contohnya yaitu nyeri
pada kaki yang sudah diamputasi.

G.Intractable pain : Nyeri yang resisten (melawan)

2.Menurut serangannya

a.Nyeri akut : mendadak, berlangsung < 3 bulan, intensitas berat, area dapat diidentifikasi,
karakteristik ketegangan otot meningkat, dan cemas.

b.Nyeri kronis : Berlangsung > 3 bulan, intensitas ringan hingga berat, sumber nyeri tidak
diketahui dan sulit dihilangkan, sensasi difus (menyebar).

3.Menurut sifatnya

a.Insidentil : Timbul sewaktu-waktu lalu menghilang, contohnya yaitu trauma ringan.  

b.Stedy : Menetap dan dalam waktu yang lama, contohnya yaitu abses.

c.Paroximal : Intensitas tinggi dan kuat, ± 10-15 menit lalu hilang dan timbul lagi
Etiologi

a.Lingkungan
b.Umur
c.Jenis kelamin
d.Kelelahan
e.Budaya
f.Ansietas
g.Gaya koping
h.Pengalaman sebelumnya
i.Dukungan keluarga dan sosial

Manifestasi Klinis

a. Nyeri Akut
 
b.Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
 
c.Menunjukan kerusakan

d.Gangguan tidur
 
c.Muka dengan ekspresi nyeri
 
e.Tingkah laku ekspresif (Gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
 
f..Posisi untuk mengurangi nyeri
 
Penurunan Tanda-tanda vital

Nyeri Kronis
 
Perubahan berat badan
 
Melaporkan secara verbal dan non verbal

Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri

 
Kelelahan
 
Perubahan pola tidur
 
Takut cedera
 
Interaksi dengan orang lain menurun
 

Patofisiologi

1.Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage), dimana jaringan tubuh yg cedera
melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory neurotransmitters), (histamine dan bradykinin)
sebagai vasodilator yg kuat edema, kemerahan dan nyeri dan menstimulasi pelepasan
prostaglandins.

2.Transduksi (transduction) : perubahan energi stimulus menjadi energi elektrik,

proses transmisi (transmission) yakni ketika energi listik mengenai nociceptor dihantarkan
melalui serabutsaraf A dan C dihantarkan dengan cepat ke substantia gelatinosa di dorsal horn
dari spinal cord ke otak melalui spinothalamic tracts
thalamus dan pusat-pusat yg lebih tinggi termasuk reticular formation, limbic system, dan
somatosensory cortex.

3.Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi signal, memproses informasi dr  pengalaman,

pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan nyeri  individu mulai menyadari nyeri.
4.Modulasi (modulation) : saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh melepaskan neuromodulator,
seperti opioids (endorphins and enkephalins), serotonin, norepinephrine & gamma aminobutyric
acid  menghalangi /menghambat transmisi nyeri & membantu menimbulkan keadaan analgesik,
& berefek menghilangkan nyer
Pathway

Faktor Presipitas

Presipitasi (Agen cedera, agen cedera biologis, agen cedera kimiawi, agen pencedera, dilatasi serviks, eksblusi fetal)

Reseptor nyeri

Presepsi nyeri

Nyeri

Menekan saraf Mobilitas fisik terganggu

Neri di presepsikan Gangguan mobilitas fisik

Berhubungan dengan

Nyeri akut Factor presipitas

Ras teraktivasi

REM menurun
Komplikasi

a.Edema pulmonal
bKejang
c.Masalah mobilisasi
d.Hipertensi
e.Hipertermi
f.Gangguan pola istirahat dan tidur
 
Penatalaksanaan
 
Penatalaksanaan keperawatan
 
Monitor tanda-tanda vital
 
Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
 
Distraksi dan ajarkan teknik relaksasi
 
Kompres hangat  
 
Penatalaksanaan Medis
 
Pemberian obat Analgetik Obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total.
Seseorang yang mengonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar.
 
Pemberian obat ANS (Anti inflamasi non steroid) Aspirin dan Ibuprofen mengurangi nyeri
dengan cara bekerja di ujung saraf  perifer pada daerah luka dan menurunkan tingkat mediator
inflamasi yang dihasilkan luka.
 
Pemeriksaan Penunjang

 
Pemeriksaan dengan skala nyeri
 
Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen
 
Rontgen untuk mengetahui tukang dalam yang abnormal
 
Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan fisik lainnya
 
CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang peah diotak
 
EKG
 
MRI
 
 
Konsep Asuhan Keperawatan
 
Pengkajian Fokus
 
Riwayat Keperawatan
Riwayat Penyakit Sekarang Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman.
Lingkungan  pasien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang mempengaruhi atau
berakibat terhadap kehidupan atau kelangsungan hidup pasien. Keamanan yang ada dalam
lingkungan ini akan mengurangi insiden terjadinya penyakit dan cedera yang akan
mempenngaruhi rasa aman dan nyaman pasien.

2.Riwayat Penyakit Dahulu Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/bedah
menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secar langsung pada reseptor sehingga
mengganggu rasa nyaman pasien.

3.Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat ini bisa dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan
nyaman, karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan beresiko terkena penyakit
sehingga menimbulka rasa tidak nyaman seperti nyeri.  

b.Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati antara lain ekspresi
wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
c.Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri. Anjurkan pasien
menggunakan bahasa yang dia ketahui.
d.Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri antara lain
lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
e.Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau dapat
menggunakan skala dari 0-10.
f.Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai, berapa lama,
bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir timbul.
g.Karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri Pengkajian Skala Nyeri
 
Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas tak terganggu)
 
Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)
 
Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakuka aktivitas secara mandiri)

 
Pemeriksaan Fisik

Ekspresi wajah

1)Menutup mata rapat-rapat

2)Membuka mata lebar-lebar
3)Menggigit bibir dibawah

Verbal
1)Menangis
2)Beteriak

Tanda-tanda Vital
1)Tekanan darah
2) Nadi
3)Pernafasan Ekstremitas Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa yang
tidak nyaman.

 
Diagnosa Keperawatan
 

a.Nyeri kronis berhubungan dengan agen cedera biologis , fisik, kimia.  

b.Nyeri berhubungan dengan inflamasi
cIntoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri
d.Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
intervensi dan Rasional Keperawatan

 a. Nyeri akut

Tujuan yang diharapkan :

1)Adanya penurunan intensitas nyeri
2)Ketidaknayaman akibat nyeri berkurang
3)Tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam nyeri akut Rencana Tindakan

INTERVENSI RASIONAL

KAJI NYERI Mengetahui daerah nyeri, kualitas, kapan nyeri

dirasakan, faktor pencetus, dan berat ringannya
nyeri yang

AJARKAN TEKNIK RELAKSASASI Untuk mengajarkan pasien apabila nyeri timbu

BERIKAN ANAL GETIK SESUAI PROGRAM Untuk mengurangi rasa nyerI

OBSERVASI TTV Untuk mengetahui keadaan umum  pasien

 
 Nyeri kronis
Tujuan yang diharapkan
1)Tidak mengekspresikan nyeri secara verbal atau pada wajah
2)Tidak ada posisi tubuh yang melindungi
3)Tidak ada kegelisahan atau ketegangan otot
4)Tidak kehilangan nafsu makan
5)rekuensi nyeri dan lamanya episode nyeri dilaporkan menengah atau ring
 INTERVENSI RASIONAL

Kaji keadaan umum, karakteristik nyeri, tanda- Untuk mengetahui keadaan umum  pasien,
tanda vital serta efek  penggunaan obat jangka mengetahui daerah nyeri, kualitas, kapan nyeri
panjan dirasakan

Faktor pencetus,berat ringannya nyeri yang

dirasakan serta mengetahui efek  penggunaan
obat secara jangka panjang

Bantu pasien mengidentifikasi tingkat nyer Untuk mengetahui tingkat nyeri pasien

Ajarkan pola istirahat/tidur yang adekua Untuk mengurangi rasa nyeri secara adekuat

Kolaborasi pemberian obat analgesik Untuk mengurangi rasa nyeri