BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Setiap individu pasti pernah mengalami nyeri dalam tingkatan tertentu. Nyeri
merupakan alasan yang paling umum orang mencari perawatan kesehatan.
Walaupun merupakan salah satu dari gejala yang paling sering terjadi di bidang
medis, nyeri merupakan salah satu yang paling sedikit dipahami. Individu yang
merasakan nyeri merasa menderita dan mencari upaya untuk menghilangkannya.
Perawat meggunakan berbagai intervensi untuk dapat menghilangkan nyeri
tersebut dan mengembalikan kenyamanan klien. Perawat tidak dapat melihat dan
merasakan nyeri yang dialami oleh klien karena nyeri bersifat subjektif. Tidak ada
dua individu yang mengalami nyeri yang sama dan tidak ada kejadian nyeri yang
sama menghasilkan respon yang identik pada seseorang.
Nyeri terkait erat dengan kenyamanan karena nyeri merupakan faktor utama
yang menyebabkan ketidaknyamanan pada seorang individu. Pada sebagian besar
klien, sensasi nyeri ditimbulkan oleh suatu cidera atau rangsangan yang cukup kuat
untuk berpotensi mencederai. Bagi dokter nyeri merupakan masalah yang
membingungkan. Tidak ada pemeriksaan untuk mengukur atau memastikan nyeri.
Dokter hampir semata-mata mengandalkan penjelasan dari pasien tentang nyeri dan
keparahannya. Nyeri alasan yang paling sering diberikan oleh klien ditanya kenapa
berobat.
Dampak nyeri pada perasaan sejahtera klien sudah sedemikian luas diterima
sehingga banyak institusi sekarang menyebut nyeri “tanda vital kelima”, dan
mengelompokkannya dengan tanda-tanda klasik suhu, nadi, pernapasan, dan
tekanan darah.
Perawat menghabiskan lebih banyak waktunya bersama pasien yang
mengalami nyeri dibanding tenaga professional perawatan kesehatan lainnya dan
perawat mempunyai kesempatan untuk membantu menghilangkan nyeri dan

1
 efeknya yang membahayakan. Peran pemberi perawatan primer adalah untuk
mengidentifikasi dan mengobati penyebab nyeri dan meresepkan obat-obatan untuk
menghilangkan nyeri. Perawat tidak hanya berkolaborasi dengan tenaga
professional kesehatan lain tetapi juga memberikan intervensi pereda nyeri,
mengevaluasi efektivitas intervensi pereda nyeri, mengevaluasi efektivitas
intervensi, dan bertindak sebagai advokat pasien saat intervensi tidak efektif. Selain
itu, perawat berperan sebagai pendidik untuk pasien dan keluarga, mengajarkan
mereka untuk mengatasi penggunaan analgetik atau regimen pereda nyeri oleh
mereka sendiri jika memungkinkan.

B. Tujuan Penulisan
1. Mengetahui dan memahami makna dan konsep nyeri
2. Mengetahui dan memahami penatalaksanaan nyeri

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Nyeri di definisikan sebagai suatu keadaan ynag mempengaruhi seseorang
dan ekstensinya di ketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2009).
Nyeri akut adalah Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan aktuan atau potensial yang digambarkan
sebagai kerusakan (International Associsation for the Study of Pain); awitan yang
tiba-tiba atau lambat dari integritas ringan hingga berat dengan akhir yang
diantisipasi atau diprediksi. (Nanda, 2015)
Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan
dengan kerusakan aktual atau potensial, atau digambarkan sebagai suatu kerusakan
(International Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba lambat
dengan integritas dari ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir
yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga (>3) bulan.
(Nanda, 2015)

B. Etiologi
1. Nyeri Akut (00132)
a. Agens cedera biologis (mis., infeksi, iskemia, neoplasma)
b. Agens cedera fisik (mis., abses, amputasi, luka bakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur bedah, trauma, olahraga berlebihan)
c. Agens cedera kimiawi (mis., luka bakar, kapsaisin, metilen klorida, agens
mustard). (Nanda, 2015)

3
 2. Gangguan Citra Tubuh (00118)
a. Sosialkultural: budaya serta adat-istiadatberpengaruh terhadap citra tubuh
seseorang melihat di Indonesia terdapat beraneka ragam budaya dan adat
b. Jenis kelamin: laki-laki dan perempuan memiliki citra tubuh yang berbeda
tergantung dari tiap-tiap individu.
c. Status hubungan
d. Agama

C. Patofisiologi dan Pathway

Nyeri dapat muncul karena berbagai faktor yaitu agens cedera biologis
(misalnya infesksi,iskemia,neuplasma), agen cedera fisik(misalnya: abses,amputasi,
luka bakar, trauma bedah) agen cedera kimiawi (misalnya luka bakar, kapsaisin,
dan agen mustard), agen pencedera, dilatasi serviks, ekspulsi fetal,dan faktor
pencetus lainnya yang dapat menciptakan perasaan yang tidak mnyenangkan bagi
seseorang. Saat rangsangan nyeri diterima olek reseptor nyeri maka seseorang akan
mempersepsikan nyeri, nyeri dapat menekan akar saraf dan dapat dipersepsikan
menjadi nyeri akut,nyeri dengan intensitas tinggi dapat mengganggu pola tidur, saat
seseorang mempersepsikan nyeri seseorang cenderung takut bergerak dan akan
mengakibatkan gangguan mobilitas fisik.

4
 Pathway
Faktor presipitasi (agen cedera fisik, agen cedera biologis, agen cidera kimiawi,
agen pencedera, dilatasi serviks, eksblusi fetal)

Reseptor nyeri

Persepsi nyeri

Nyeri

Terdapat benjolan, kerusakan pada Mengalami invasi organisme

puting susu, pembengkakan, patogen yang dapat mengganggu kesehatan
kemerahan sehingga menekan saraf

Nyeri di persepsikan Gangguan integritas kulit

Nyeri
Nyeri akut
Akut Perubahan fungsi dan bentuk organ
(00132) tubuh

Gangguan Citra
Tubuh (00118)

D. Manifestasi klinik
1. Nyeri Akut (00132)
a. Dilatasi pupil
b. Ekspresi wajah nyeri,misal: mata kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis
c. Perubahan selera makan
2. Gangguan Citra Tubuh (00118)
a. Menolak untuk menyentuh dan melihat bagian yang berubah
b. Tidak dapat menerima perubahan struktur dan fungsi tubuh
c. Mengurangi kontak social sehingga terjadi menarik diri
d. Perasaan atau pandangan negative terhadap tubuh

5
 e. Mengungkapkan keputusasaan
f. Mengungkapkan ketakutan ditolak
g. Menolak penjelasan tentang oerubahan tubuh

E. Komplikasi
1. Masalah mobilisasi
2. Hipertermi
3. Gangguan pola tidur dan istirahat
4. Hipertensi
5. Hipovolemik

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium dan radiologi
2. Pengkajian nyeri PQRST

G. Penatalaksanaan (Medis dan Keperawatan)

1. Medis
Pengobatan analgesik dapat dibagi atas 4 golongan (Meliala, 2009)
a. Analgetik non opioid :AINS, asefaminofen, tramadol. Hanya diberikan
bila di duga ada proses peradangan dan adanya kompresi jaringan saraf.
b. Analgesik ajuavan – modikasi neuroaktif : antikonvulsan, anti depresi,
anti histamin, anifefamin, steroit, benjodia zepin, simpotolitik, obat anti
spasnio otot dan neuroteptika, anti konvulsan dan anti depresan yang
paling sering digunakan karena mempunyai efek sentral dan
c. memperbaki mood dan depresi carbama zepin telan diinenkan oleh FDA
untuk terapi nyeri.
d. Analgesik opiold : kedein, morfin, oksikodon kurang responsif untuk nn,
sehingga cadang dibutuhkan dosis tinggi.

6
 e. Analgesik topikal : capsalan topikal menghilangkan substansi p.
Mempengaruhi nosiseptor serabut c dan reseptor panas. Banyak digunakan
pada neruralgia herpotik akut dan neuralgia post herpetik.
2. Keperawatan
Bertujuan untuk merangsang pengeluaran endorfin dan edoefalin yang
merupakan peredaran nyeri alami yang ada dalam tubuh (aulina dkt, 2009)
a. Modifikasi prilaku : relaksasi, terapi musik, biofeedback dan lain-lain
b. Medulasi nyeri :modalitas termal, Transcutaneus Electric Norue
Stimulation (TENS), akupuntur
c. Latihan kondisi otot : peregangan miofastiar release ispray and strech
d. Rehabilitasi Vakosional Pada tahap ini kapasitas kerja dan semua
kemampuan penderita yang masih tersisa dioptimalkan agar penderita
dapat kembali bekerja.

H. Asuhan Keperawatan Sesuai Teori

1. Nyeri Akut (00132)
a. Definisi
Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan berkaitan
dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau yang digambarkan
sebagai kerusakan (International Association for Study of Pain); awitan
yang tiba-tiba atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat, dengan
berakhirnya dapat diantisipasi atau diprediksi, dan dengan durasi kurang
dari 3 bulan.
b. Batasan Karakteristik
1) Perilaku ekspresif
2) Ekspresi wajah nyeri
3) Dilatasi pupil
4) Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri
c. Faktor Yang Berhubungan
1) Agens cedera biologis
2) Agens cedera kimiawi

7
 3) Agens cedera fisik
d. Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x shift diharapkan :
Kontrol Nyeri (1605)

1) Mengenali kapan nyeri terjadi (160502) dari skala 2 (jarang

menunjukkan) ke 3 (kadang-kadang menunjukkan)
2) Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesic (160504)
dari skala 2 (jarang menunjukkan) ke 3 (kadang-kadang menunjukkan)
3) Menggunakan analgesik yang direkomendasikan (160505) dari skala 3
(kadang-kadang menunjukkan) ke 4 (sering menunjukkan)
e. Intervensi
Manajemen Nyeri (1400)
1) Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
2) Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyerinya dengan
tepat
3) Ajarkan penggunaan tekhnik nonfarmakologi, seperti relaksasi napas
dalam
4) Menggunakan metode nonfarmakologi untuk menurunkan nyeri
f. Evaluasi
Evaluasi terhadap masalah pemenuhan kebutuhan kenyamanan secara
umum dapat dinilai dari adanya kemampuan pasien dalam :
1) Mengenali kapan nyeri terjadi secara mandiri
2) Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesik secara
mandiri
2. Gangguan Citra Tubuh (00118)
a. Definisi
Konfusi dalam gambaran mental tentang diri fisik individu
b. Batasan Karakteristik
1) Perubahan struktur tubuh
2) Takut reaksi orang lain
3) Menolak menerima perubahan

8
c. Faktor Yang Berhubungan
1) Perubahan persepsi diri
2) Ketidaksesuaian budaya
3) Ketidaksesuaian spiritual
d. Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x shift diharapkan :
Citra Tubuh (1200)
1) Gambaran internal diri dari skala 2 (jarang positif) menjadi skala 3
(kadang-kadang positif)
2) Kepuasan dengan fungsi tubuh dari skala 2 (jarang positif) menjadi
skala 3 (kadang-kadang positif)
3) Penyesuaian terhadap perubahan tampilan fisik dari skala 2 (jarang
positif) menjadi skala 3 (kadang-kadang positif)
4) Penyesuaian terhadap perubahan status kesehatan dari skala 2 (jarang
positif) menjadi skala 3 (kadang-kadang positif)
e. Intervensi
Peningkatan Citra Tubuh (5220)
1) Monitor pernyataan yang mengidentifikasi citra tubuh mengenai ukuran
2) Bantu pasien memisahkan penampilan fisik dari perasaan berharga
secara pribadi dengan cara yang tepat
3) Ajarkan pada pasien mengenai perubahan perubahan normal yang
terjadi dalam tubuhnya terkait dengan beberapa tahap proses penuaan
dengan cara yang tepat
4) Kolaborasikan dengan keluarga pasien, pasien, dan perawat dalam
meningkatkan citra tubuh pasien
f. Evaluasi
Evaluasi terhadap masalah gangguan citra tubuh secara umum dapat
dinilai dari adanya kemampuan pasien dalam :
1) Kepuasan dengan fungsi tubuh
2) Penyesuaian terhadap perubahan tampilan fisik
3) Penyesuaian terhadap perubahan status

9
BAB III

10
 ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

Tanggal/Jam RMS : 24 Juni 2019 / 20:37wib

Tanggal/Jam Pengkajian : 25 Juni 2019 / 10:00wib
Metode Pengkajian : Autoamamnesa
Diagnosa Medis : Tumor Mamae Kiri
No. Registrasi : 566XXX

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Karangmalang, Sragen
Umur : 56 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 38 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Karangmalang, Sragen
Hubungan dengan Klien : Anak

II. RIWAYAT KESEHATAN

11
1. Keluhan Utama
Nyeri pada payudara kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD pada tanggal 24 Juni 2019 jam 20:37 WIB,
diantar oleh keluarga dengan keluhan lengan kiri bengkak, nyeri pada
payudara kiri, batuk dan sesak nafas. Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien belum pernah dibawa ke pelayanan kesehatan untuk
memeriksakan kelainan pada payudara. Kemudian dilakukan
pemeriksaan ttv dengan TD : 120/80 mmHg, N : 80x/menit, RR :
25x/menit, S : 36ºC. Di IGD pasien diberikan terapi infus RL 20tpm
di tangan kanan, injeksi ketorolak 30mg, dan injeksi ranitidin 50mg.
Kemudian pada tanggal 24 Juni 2019 pukul 22:45wib klien
dipindahkan ke bangsal Teratai.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya dia memiliki riwayat penyakit tumor
mamae kiri dan belum pernah di rawat di rumah sakit karena takut.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan dan di dalam anggota keluarga belum pernah ada yang
menderita penyakit yang dideritanya saat ini.

Genogram

12
 Keterangan :

: laki-laki masih hidup

: perempuan masih hidup

:laki-laki sudah meninggal

: perempuan sudah meninggal

: pasien

: menikah

: keturunan

: serumah

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Klien mengatakan bahwa sehat itu penting. Klien juga rajin berolahraga
untuk menjaga badannya tetap sehat. Saat ada anggota keluarga yang sakit
maka segera ke puskesmas atau ke praktek klinik.
2. Pola aktifitas dan Latihan

Kemampuan
perawatan diri
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/Minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilitas √ √
ditempat tidur

13
 Berpindah √ √
Ambulasi/ROM √ √

Ket:
0 : Mandiri
1 : dengan alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
3. Pola Istirahat dan Tidur
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan pola tidur teratur, tidur malam pukul 21:00-
04:00wib selama ±7 jam, dan tidak menggunakan alat bantu tidur.
b. Selama Sakit
Pasien mengatakan selama sakit pola tidurnya terganggu karena nyeri
yang dirasakan.
4. Pola Nutrisi Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi
A : Antropometri : BB : 65kg TB : 155cm IMT : 27,05kg/m
B : Biomechanical : HB :13,8
C : Clinical sign : konjungtiva tidak anemis
D : Diet : nasi (tidak ada diet khusus)
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit
1) Frekuensi : 3x sehari
2) Jenis : nasi, sayur, lauk, air, buah
3) Porsi : 1 porsi
4) Keluhan : tidak ada keluhan

Selama Sakit

1) Frekuensi : 3x sehari
2) Jenis : sayur, nasi, buah

14
 3) Porsi : setengah porsi
4) Keluhan : nafsu makan menurun
5. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAB : 1x sehari
2) Konsistensi : lembek
3) Warna : kuning
4) Keluhan/kesulitan BAB : tidak ada keluhan
5) Penggunaan obat pencahar : tidak ada penggunaan obat
pencahar
Selama Sakit
1) Frekuensi BAB : 3x sehari
2) Konsistensi : lembek
3) Warna : kuning kecoklatan
4) Keluham/kesulitan BAB : tidak ada keluhan
5) Penggunaan obat pencahar : tidak ada penggunaan obat pencahar
b. BAK
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAK : 6x sehari
2) Jumlah urine : 250cc
3) Warna : kuning jernih
4) Keluhan/kesulitan BAK : tidak ada keluhan

Selama Sakit
1) Frekuensi BAK : ±6x sehari
2) Jumlah urine : ±250cc

15
 3) Warna : kuning jernih
4) Keluhan/kesulitan BAK : tidak ada keluhan

ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

Intake Output Analisa
a. Minuman a. Urine a.Intake 2395cc
1920cc 1250cc
b. Makanan b. Feses b.Output 2195cc
200cc 100cc
c. IWL
825cc
Total : Total : Total : 220cc
2395cc 2175cc

6. Pola Kognitif dan Perseptual

Klien dapat berbicara dengan lancar, melihat dan membaca, dapat
menjawab pertanyaan perawat dengan tepat saat diajak berbincang
bincang.
7. Pola Konsep Diri
a. Harga diri : pasien malu terhadap kondisinya saat ini
b. Ideal diri : pasien berharap bisa sembuh dari penyakitnya
dan bisa kembali beraktivitas secara normal
c. Identitas diri : pasien adalah ibu dan seorang istri
d. Gambaran diri : pasien merasa kurang percaya diri dengan
keadaan tubuhnya
e. Peran : pasien adalah seorang ibu dan istri dalam
keluarga

8. Pola Koping
Klien selalu membicarakan atau mendiskusikan segala permasalahnnya
kepada keluarga untuk menyelesaikan segala masalahnya.

16
 9. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien mengatakan tidak mempunyai masalah gangguan reproduksi dan
seksual
10. Pola Peran dan Hubungan
Pasien merupakan ibu yang baik bagi anak-anaknya, pasien juga selalu
membicarakan segala masalahnya kepada orang yang ia percaya yaitu
anak-anaknya. Pasien juga mempunyai hubungna sosial yang baik dalam
msyarakat.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien mempunyai kepercayaan beragama islam, pasien juga selalu
menjalankan kewajibannyauntuk beribadah yaitu sholat 5 waktu.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah: 120/80 mmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 80x/menit
- Irama : teratur
- Kekuatan : kuat
3) Pernafasan
- Frekuensi : 24x/menit
- Irama : teratur
4) Suhu : 36 ºC

2. Pemeriksaan Head To Toe

a. Kepala

17
 - Bentuk dan ukuran kepala: simetris, tidak ada benjolan atau
pembengkakan
- Pertumbuhan rambut : rambut ikal, agak kusam, rambut tipis,
dan penyebaran merata
- Kulit kepala : bersih, tidak ada gangguan
b. Muka
1) Mata
- Kebersihan : bersih
- Fungsi penglihatan : baik, tidak ada
gangguan
- Palpebra : tidak ada udem
- Konjungtiva : merah muda
- Sclera : tidak ikteri
- Pupil : isokor
- Diameter ki/ka : simetris, ±3mm
- Reflek terhadap cahaya : reflek bagus (+)
- Penggunaan alat bantu penglihatan : pasien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan
2) Hidung
- Fungsi hidung : tidak ada gangguan
- Sekret : tidak ada secret
- Nyeri sinus : tidak ada nyeri sinus
- Polip : tidak ada polip
- Napas cuping hidung : nafas cuping hidung (+),
terpasang oksigen 3 L/menit
3) Mulut
- Kemampuan bicara : baik
- Keadaan bibir : normal tidak kering
- Selaput mukosa : lembab
- Warna lidah : merah muda
- Keadaan gigi : baik

18
 - Bau nafas : tidak bau
- Dahak : terdapat dahak
4) Gigi
- Jumlah : 32 buah
- Kebersihan : bersih
- Masalah : tidak ada
5) Telinga
- Fungsi pendengaran : tidak ada gangguan
- Bentuk : simetris kanan dan kiri
- Kebersihan : bersih tidak berbau
- Serumen : tidak ada serumen
- Nyeri telinga : tidak ada nyeri telinga
c. Leher
- Bentuk : simetris
- Pembesaran typoid : tidak ada pembesaran typoid
- Kelenjar getah bening : tidak ada kelenjar getah bening
- Nyeri waktu menelan : tidak ada nyeri waktu menelan
- JVP : tidak ada distensi JVP
d. Dada (Thorax)
1. Paru-paru
- Inspeksi : bentuk normal, simetris
- Palpasi : fremitus taktil teraba adanya fibrasi,
namun terasa lemah di pulmona sinistra
- Perkusi : suara dullnes sinistra
- Auskultasi : ronchi di pulmo sinistra
2. Jantung
- Inspeksi : tidak ada pembengkakan jantung
- Palpasi : pada bagian apeks terasa pulsasi lembut
setiap denyut jantung
- Perkusi : ketukan dullnes diinterkonta ke5

19
 - Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 80x/menit, tidak
ada suara tambahan
e. Abdomen
- Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan dan massa
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan
- Perkusi : tidak ada suara tanbahan
- Auskultasi: peristaltik usus 8x/menit, tidak ada suara
tanbahan
f. Genetalia
Tidak ada kelainan
g. Anus dan rektum
Bersih, tidak ada kelainan dan masalah
h. Ekstremitas
a. Atas
- Kekuatan otot kanan dan kiri : kekuatan kanan 5 dan kiri
3
- ROM kanan dan kiri : terganggu pada lengan kiri
- Perubahan bentuk tulang : tidak ada perubahan
bentuk tulang
- Pergerakan sendi bahu : tidak ada gangguan
- Perabaan akral : akral teraba hangat
- Pitting edema : +2 pada lengan kiri
- Terpasang infus : terpasang infus ditangan
kanan
b. Bawah
- Kekuatan otot kanan dan kiri : kekuatan otot 5
- ROM kanan dan kiri : tidak ada gangguan
- Perubahan bentuk tulang : tidak ada perubahan
bentuk tulang
- Varises : tidak ada varises
- Perabaan akral : akral teraba hangat

20
 - Pitting edema : tidak ada
i. Integumen : kulit lembab, tidak ada gangguan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 24 Juni 2019
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil
HEMATOLOGI
Darah Rutin 2
Hemoglobin 11.26 g/dL 11.5-16.5
Eritrosit 4.12 juta/µL 4.04-6.13
Hematrokit 35.5 % 37.7-53.7
Index Eritrosit
MCV 86.0 fL 80-97
MCH 27.3 pg 27-31.2
MCHC 31.7 g/ µL 31.8-35.4
Lekosit 11.67 ribu/ µL 4.5-11.5
Trombosit 387 ribu/ µL 150-450
RDW-CV 11.41 % 11.5-14,5
MPV 5.363 fL 0-99.9
Hitung Jenis
Neutrofil 79.7 % 37-80
Limfosit 12.1 % 18-48
Monosit 6.6 % 0-12
Eosinofil 0.9 % 0-7
Basofil 0.7 % 0-2.5
Total Neutrofil 9.300 ribu/ µL 1.5-7
Total Lymphosit 1.41 ribu/ µL 1-3.7
Total Eosinofil 0.77 ribu/ µL
Golongan Darah 0.1 ribu/ µL
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Glukosa Darah 146 mg/ µL <200
Sewaktu
Fungsi Hati
AST (SGOT) 44 U/I <31
ALT (SGPT) 12 U/I <32
Fungsi Ginjal
Ureum 20.5 mg/ µL 10-50
Kreatinin 0.64 mg/ µL 0.60-0.90

Catatan :

21
 2. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal Pemeriksaan : 24 Juni 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
USG Abdomen 1. Efusi pleura bilateral
terutama sinistra
2. Lesi noduler, multipel di
lobus kanan dan kiri hepar,
suspect metastase hepar

Rontgen Thorax
1. Efusi pleura sinistra
2. Pneumonia

VI. TERAPI MEDIS

Hari/Tangga Jenis Terapi Dosis Fungsi

l
Rabu, 25-06- 1. Infus Ringer 20 tpm Sebagai sumber
Lactat elektrolit dan air
2019
untuk hidrasi

2. Injeksi 50mg/12 Menangani

Ranitidin jam gejala/penyakit yang
berkaitan dengan
produksi asam
3. Injeksi
Ceftriaxon 1gr/24 jam Menghambatpertumb
uhan bakteri

Kamis, 26-
06-2019
1. Infus Ringer
Lactat 20 tpm Sebagai sumber
elektrolit dan air
2. Injeksi dex untuk hidrasi

22
 ketoprofen 1ampul/8j Untuk meredakan
nyeri

Jumat, 27-
3. Injeksi 50mg/12 Menangani
06-2019
ranitidine jam gejala/penyakit yang
berkaitan dengan
produksi asam

1. Infus ringer Sebagai sumber

lactat 20 tpm elektrolit dan air
untuk hidrasi
2. Injeksi dex 1A/8jam Untuk meredakan
ketoprofen nyeri

3. Injekesi 50mg/12 Menangani

ranitidin jam gejala/penyakit yang
berkaitan dengan
produksi asam

Membersihkan area
4. Medikasi luka
(setiap hari)

B. ANALISA DATA
Nama : Ny.H No. CM : 566XXX
Umur :56 tahun Dx. Medis : Tumor Mammae Kiri

N Hari Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

23
o. /Tan
ggal
/Ja
m
1. Rab Ds : - pasien Nyeri Akut Agen Nyeri akut
u,
mengatakan nyeri cedera berhubunga
26
Juni dibagian payudara biologis n dengan
201
kiri agen cedera
9
10.0 P: Nyeri bertambah biologis
0
jika pasien bergerak (00132)
WI
B Q: Nyeri dirasakan
seperti cenut cenut
R: Nyeri pada
payudara kiri
S: Skala nyeri 5
T: Nyeri terus
menerus
Do : - Pasien tampak
payudaranya tidak
simetris antara kanan
dan kiri
- Payudara kiri ada
luka
- Payudara kanan
tampak keras dan
memerah
- Payudara kanan
tampak seperti
kulit jeruk
- TD: 120/90 mmHg
- N : 80 x/menit
- RR: 25 x/menit

24
 - S: 36 oC
2 Rab Ds : Gangguan Perubaha Gangguan
u, - Pasien
citra tubuh n persepsi citra tubuh
26
mengatakan
Juni diri b.d
201 malu terhadap Perubahan
9
payudaranya
10.0 persepsi
0 yang sudah tidak diri (5220)
WI
normal lagi
B
- Keluarga pasien
mengatakan
bahwa pasien
takut untuk
dibawa kerumah
sakit
- Pasien
mengatakan
malu dengan
kondisi
tubuhnya yang
sekarang
Do :
- Pasien tampak
takut
- Pasien tampak
tegang dan
cemas
- TD: 120/90
mmHg
- N : 80 x/menit
- RR: 25 x/menit
- S: 36 oC

25
C. DIAGNOSA KPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (00132)
2. Gangguan citra tubuh b.d Perubahan persepsi diri (5220)

D. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama : Ny.H No. CM : 566XXX
Umur : 56 tahun Dx. Medis : Tumor Mammae Kiri

N Tanggal/ No. Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi T

o. Jam Dx (NOC) (NIC) T
D
1 Rabu, 1 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
26 Juni tindakan keperawatan (1400)
2019 selama 3x shift masalah -Lakukan pengkajian
10.00 nyeri akut teratasi dengan nyeri
WIB kriteria hasil : komprehensif
Kontrol Nyeri (1605) -Gali bersama pasien
- Mengenali kapan faktor-faktor yang
nyeri terjadi (160502) dapat
dari skala 2 (jarang menurunkan/mem
menunjukkan) ke 3 perberat nyeri
(kadang-kadang -Kendalikan faktor
menunjukkan) lingkngan yang
- Menggunakan dapat

26
 tindakan pengurangan mempengaruhi
nyeri tanpa analgesic respon pasien
(160504) dari skala 2 terhadap
(jarang menunjukkan) ketidaknyamanan
ke 3 (kadang-kadang -Dorong pasien untuk
menunjukkan) memonitor nyeri
- Menggunakan dan menangani
analgesik yang nyerinya dengan
direkomendasikan tepat
(160505) dari skala 3 -Ajarkan penggunaan
(kadang-kadang tekhnik
menunjukkan) ke 4 nonfarmakologi,
(sering menunjukkan) seperti relaksasi
napas dalam
-Menggunakan
metode
nonfarmakologi
untuk
menurunkan nyeri

2 Rabu, Setelah dilakukan Peningkatan Citra

26 Juni Tubuh (5220)
tindakan keperawatan
2019 - Identifikasi cara
10.00 selama 3x shift masalah
untuk
WIB
gangguan teratasi dengan
menurunkan
kriteria hasil :
dampak dari
Citra Tubuh (1200)
adanya
- Gambaran internal
perubahan bentuk
diri dari skala
- Monitor
Kepuasan dengan
pernyataan yang
fungsi tubuh dari
mengidentifikasi
skala 2 (jarang
citra tubuh

27
 positif) menjadi skala mengenai ukuran
3 (kadang-kadang - Bantu pasien
positif) untuk
- Penyesuaian terhadap mendiskusikan
perubahan tampilan perubahan
fisik dari skala 2 perubahan
(jarang positif) (bagian tubuh)
menjadi skala 3 disebabkan
(kadang-kadang adanya
positif) penyakit/pembed
- Penyesuaian terhadap ahan dengan cara
perubahan status yang tepat
kesehatan dari skala 2 - Bantu pasien
(jarang positif) memisahkan
menjadi skala 3 penampilan fisik
(kadang-kadang dari perasaan
positif) berharga secara
pribadi dengan
cara yang tepat
- Ajarkan pada
pasien mengenai
perubahan
perubahan
normal yang
terjadi dalam
tubuhnya terkait
dengan beberapa
tahap proses
penuaan dengan
cara yang tepat
- Gunakan

28
 bimbingan
antisipasif
menyiapkan
pasien terkait
dengan
perubahan
perubahan citra
tubuh yang telah
diprediksikan
- Kolaborasikan
dengan keluarga
pasien, pasien,
dan perawat
dalam
meningkatkan
citra tubuh pasien

E. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Ny. H No. CM : 566XXX
Umur : 56 tahun Dx. Medis : Tumor Mammae Kiri
Hari/Ta No Implementasi Respon TT
nggal/J .dx D
am
Selasa/ 1 Melakukan DS:
25-06- pengkajian nyeri -P: Nyeri bertambah jika
2019 komprehesif pasien bergerak
-Q: Nyeri terasa cenut cenut
-R: Nyeri pada payudara kiri
-S: Skala nyeri 5

29
 -T: Nyeri terus menerus
DO:
Pasien tampak tidak nyaman

Menggali bersama DS:

pasien faktor-faktor Pasien mengatakan memahami
yang dapat factor-faktor yang dapat
menurunkan/mempe menurunkan/memperparah
rparah nyeri nyeri
DO:
Pasien tampak mengerti

DS:
Mengendalikan Pasien mengatakan factor
factor lingkungan lingkungan tidak terlalu
yang dapat mempengaruhi terhadap
mempengaruhi nyerinya
respon pasien DO: Pasien tampak nyaman
terhadap
ketidaknyamanan
DS:
Mendorong pasien Pasien mengatakan jika
untuk memonitor nyerinya kembali muncul akan
nyeri dan menangani lapor keperawat/dokter dan
nyerinya dengan melakukan teknik relaksasi
tepat secara mandiri
DO:
Pasien tampak mengerti

DS:
Pasien mengatakan paham
Mengajarkan teknik mengenai terapi relaksasi dan
non farmakologi setelah melakukan relaksasi
seperti relaksasi nyerinya mulai berkurang
DO:
Pasien tampak nyaman

30
 DS:
Pasien mengatakan rutin
meminum obat dexamethason
jika nyerinya kembali muncul
Menggunakan DO:
metode farmakologi Pasien tampak nyaman
untuk menurunkan
nyeri DS:
Pasien mengatakan bersedia
minum obat dexametason
untuk mengurangi nyerinya
DO:
Mendorong pasien
Pasien tampak nyaman
untuk menggunakan
obat-obatan penurun
nyeri yang adekuat
Rabu/2 2
6-
062019

F. EVALUASI
Nama : Ny. H No. CM : 566XXX
Umur : 56 tahun Dx. Medis : Tumor Mammae Kiri

31
No Hari/Tanggal/Jam Evaluasi TTD
.
Dx
1. Selasa/25-06- S : Pasien mengatakan nyeri dibagian
2019/ Jam 07.15 payudara.
O : payudara dibagian kanan tampak keras dan
memerah.
A : Masalah nyeri belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
-Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
-Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan
-Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
menangani nyerinya dengan tepat
-Ajarkan penggunaan tekhnik nonfarmakologi,
seperti relaksasi napas dalam
-Menggunakan metode nonfarmakologi untuk
menurunkan nyeri

Rabu/26-06- S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang

2019/Jam 10.00 dibagian payudara.
O : pasien tampak lebih tenang namun masih
kesakitan
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
-Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
-Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
menangani nyerinya dengan tepat
-Ajarkan penggunaan tekhnik nonfarmakologi,
seperti relaksasi napas dalam
-Menggunakan metode nonfarmakologi untuk
menurunkan nyeri

Kamis/27-06- S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang

2019/jam 15.00 dibagian payudara ketika melakukan nafas
dalam

32
 O : pasien tampak mengerti dan paham
tentang cara dan kefektifan melakukan nafas
dalam
A : Masalah teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
-Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
-Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
menangani nyerinya dengan tepat
-Ajarkan penggunaan tekhnik nonfarmakologi,
seperti relaksasi napas dalam
-Menggunakan metode nonfarmakologi untuk
menurunkan nyeri
-

2 Selasa/25-06-
2019/ Jam 07.15
Rabu/26-06-
2019/Jam 10.00

Kamis/27-06-
2019/jam 15.00

33
 BAB IV
PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil Asuhan Keperawatan yang dilakukan pada Ny. H dengan

tumor mammae kiri, di Bangsal Teratai RSUS Soehadi Prijonegoro Sragen, maka dalam
bab penulis akan membahas kesenjangan antara teori dan kenyataan yang diperoleh
sebagai hasil pelaksaan studi kasus. Baik dalam teori maupun kenyataan praktek
dilapangan tidak ada kesenjangan. Terbukti relaksasi napas dalam memang sangat
membantu dalam mengurangi nyeri, karena pasien akan lebih relaks dan otomatis nyeri
akan lebih terkontrol dibandingkan dengan saat pasien merasa gelisah dan tidak tenang.
Namun penggunaan terapi ini juga harus diimbangi dengan penggunaan teknik
farmakologi untuk hasil yang lebih maksimal.
Pathway

34
 Faktor presipitasi (agen cedera fisik, agen cedera biologis, agen cidera kimiawi,
agen pencedera, dilatasi serviks, eksblusi fetal)

Reseptor nyeri

Persepsi nyeri

Nyeri

Terdapat benjolan, kerusakan pada Mengalami invasi organisme

puting susu, pembengkakan, patogen yang dapat mengganggu kesehatan
kemerahan sehingga menekan saraf

Nyeri di persepsikan Gangguan integritas kulit

Nyeri
Nyeri akut
Akut Perubahan fungsi dan bentuk organ
(00132) tubuh

Gangguan Citra Tubuh

(00118)
BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan actual atau potensial yang di gambarkan sebagai
kerusakan. Terapi relaksasi nafas dalam memang cukup membantu dalam
mengurangi nyeri, namun harus diimbangi juga dengan farmakologi agar nyeri
berkurang.
B. Saran
Perawat bisa mengkaji keluhan pasien lebih dalam lagi dan bisa lebih baik dalam
mengaplikasikan tindakan non analgesic pada pasien.

35
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria, dkk. (2013). Nursing Intervention Classification (NIC), 6 th Edition:

United Kingdom: ELSEVIER
Keliat, Budi Anna., Akemat., Helena, Novy., Nurhaeni, Heni. (2011). Keperawatan
Kesehatan Jiwa Komunitas. Jakarta : EGC.
Kozier, Barbara. (2010). Fundamental Keperawatan. (7th ed.). Vol 1. (Penerjemah:
Karyuni, Pamilih Eko.). Jakarta: EGC
Moorhead, Sue, dkk. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC), 5 th Edition.
United Kingdom: ELSEVIER
Fitria, Nita. (2009). Prinsip Dasar Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan Strategi
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (LP dan SP). Jakarta : Salemba
Medika.

36
Wilkinson, J,M., & Ahern, Nancy R. (2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. (9th
ed.). (Penerjemah : Wahyuningsih, Esty.). Jakarta: EGC.
Tarwoto dan Wartonah. (2000). Kebutuhan Dasar Manusia : Jakarta

37