LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN

RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)
Disusun Untuk Memenuhi Praktek Klinik Keperawatan Dasar Profesi (KDP).
Dosen Pembimbing : Muhammad Hasbi, MKep. Sp. Kom

YULIATI ROKMAH

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIDKAN PROFESI NERS
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN
RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)
1. Konsep Dasar Teori
A. Definisi.
Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat subjektif.
Keluhan sensorik yang dinyatakan seperti pegal, linu, ngilu, keju, kemeng,
cengkeul dan seterusnya yang dapat dianggap sebagai modalitas nyeri
(Muttaqin, A, 2008).

B. Klasifikasi Nyeri
a. Nyeri akut

Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak

menynangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan actual atau
potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan (International
Association for the Study of Pain) ; awitan yang tiba-tiba atau lambat
dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi
atau diprediksi.

b. Nyeri kronik

Nyeri kronik adalah pengalaman sensorik dan emosional tidak

menyenangkan dengan kerusakan jaringan actual atau potensial atau
yang digambarkan sebagai kerusakan (International Association for the
Study of Pain) ; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan
hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga bulan
(Herdman, T, 2015).

1
C. Etiologi
1. Agen cedera fisik
Penyebab nyeri karena trauma fisik
2. Agen cedera biologi
Penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh
3. Agen cedera psikologis.
Penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik,
neurosistraumatik, skizofrenia.
4. Agen cedera kimia.
Penyebab nyeri karena bahan zat kimia.

D. Tanda Dan Gejala

a. Nyeri Akut (Carpenito, 2012)
1. Mayor:Individu memperlihatkan atau melaporkan ketidaknyamanan
tentang kualitas nyeri dan intensitasnya
2. Minor :
a) Tekanan darah meningkat
b) Nadi meningkat
c) Pernafasan meningkat
d) Diaphoresis
e) Pupil dilatasi
f) Posisi berhati-hati
g) Raut wajah kesakitan
h) Menangis, merintih
b. Nyeri Kronis (Carpenito, 2012)
1. Mayor : Individu melaporkan bahwa nyeri telah ada lebih dari 6 bulan.
2. Minor :
a) Gangguan hubungan social dan keluarga.
b) Peka rangsangan
c) Ketidakaktifan fisik dan imobilitas

2
 d) Depresi
e) Menggosok kebagian yang nyeri.
f) Ansietas
g) Tampak lunglai
h) Berfokus pada diri sendiri
i) Tegangan otot rangka
j) Preokupasi somatic
k) Agitasi
l) Keletihan
m) Penurunan libido
n) Gelisah

E. Patofisiologi
Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya
rangsangan. Reseptor nyeri tersebar pada kulit dan mukosa dimana reseptor
nyeri memberikan respon jika adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi
tersebut dapat berupa zat kimia seperti histamine, bradikinin, prostaglandin
dan macam-macam asam yang terlepas apabila terdapat kerusakan pada
jaringan akibat kekurangan oksigen. Stimulasi yang lain dapat berupa termal,
listrik, atau mekanis (Smeltzer & Bare, 2002).
Nyeri dapat dirasakan jika reseptor nyeri tersebut menginduksi serabut
saraf perifer aferen yaitu serabut A-delta dan serabut C. Serabut A-delta
memiliki myelin, mengimpulskan nyeri dengan cepat, sensasi yang tajam,
jelas melokalisasi sumber nyeri dan mendeteksi intensitas nyeri. Serabut C
tidak memiliki myelin, berukuran sangat kecil, menyampaikan impuls yang
terlokalisasi buruk, visceral dan terus-menerus (Potter & Perry, 2005).
Ketika serabut C dan A-delta menyampaikan rangsang dari serabut saraf
perifer maka akan melepaskan mediator biokimia yang aktif terhadap respon
nyeri, seperti : kalium dan prostaglandin yang keluar jika ada jaringan yang
rusak. Transmisi stimulus nyeri berlanjut di sepanjang serabut saraf aferen

3
sampai berakhir di bagian kornu dorsalis medulla spinalis. Didalam kornu
dorsalis, neurotransmitter seperti subtansi P dilepaskan sehingga
menyebabkan suatu transmisi sinapsis dari saraf perifer ke saraf traktus
spinolatamus. Selanjutnya informasi di sampaikan dengan cepat ke pusat
thalamus (Potter & Perry, 2005).

4
F. Pathway

5
G. Penilaian Respon Nyeri
1. Penilaian Respon Nyeri OPQRST

Deskripsi Contoh Pertanyaan

O Onset Tentukan kapan terjadi ketidaknyamanan yang membuat pasien
mencari bantuan
P Provocation Tanyakan apa yang memperbutuk nyeri atau ketidaknyamanan.
Apakah posisi? Apakah memperburuk dengan menarik nafas
dalam atau palpasi pada dada, apakah nyeri menetap?
Q Quality Tanyakan bagaimana jenis nyerinya? Biarkan pasien
menjelaskan dengan bahasanya sendiri.
R Radiation Apakah nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain? Dimana?
S Severity Gunakan perangkat penilaian skala nyeri (sesuai untuk pasien)
untuk pengukuan keparahan nyeri yang konsisten. Gunakan
skala nyeri yang sama untuk menilai kembali keparahan nyeri
dan apakah nyeri berkurang atau memburuk
T Time Berapa lama nyeri berkurang? Dan apakah hilang timbul atau
terus menerus

2. Penilaian respon nyeri menurut Smeltzer , S.C bare B.G (2002)

6
 Keterangan :

0 Tidak nyeri
1-3 Nyeri ringan : secara objektif dapat berkomunikasi dengan baik
4-6 Nyeri sedang : secara objekif pasien menyeringai, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, mengikuti perintah dengan baik
7-9 Nyeri berat : secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah,
tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak
dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas
panjang dan distraksi
10 Nyeri sangat berat : paien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,
memukul

3. Wongbaker FACES Pain Rating Scale

7
H. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan abdomen.
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal.
c. Pemeriksaan lab sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya.
d. CT-Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pemnuluh darah yang
pecah di otak.
I. Komplikasi
a. Gangguan pola istirahat dan tidur
b. Oedema Pulmonal
c. Kejang
d. Masalah Mobilisasi
e. Hipertensi
f. Hipertermi
J. Penatalaksanaan
a. Pengobatan farmakologik.
Pengobatan analgesik dapat dibagi atas 4 golongan
1. Analgesik non opioid : AINS, asetaminofen, tramadol. Hanya diberikan
bila diduga ada proses peradangan dan adanya kompresi pada jaringan
saraf.
2. Analgesik ajuvan-medikasi neuroaktif : antikonvulsan, anti depresan,
antihistamin, amfetamin, steroid, benzodiazepin, simpatolitik, obat anti
spasme otot dan neuroleptika. Antikonvulsan dan antidepresan yang
paling sering digunakn karena mempunyai efek sentral dan memperbaiki

8
 mood dan depresi. Carbamazepin telah dizinkan oleh FDA untuk terapi
nyeri.
3. Analgesik opioid: kodein, morfin,oksikodon kurang responsif untuk NN,
sehingga kadang dibutuhkan dosis tinggi.
4. Analgesik topikal : Capsaicin topikal menghilangkan substansi P,
mempengaruhi nosiseptor serabut C dan reseptor panas. Banyak
digunakan pada neuralgia herpetik akut dan neuralgia post herpetik.
b. Pengobatan nonfarmakologik,rehabilitasi medic
Bertujuan untuk merangsang pengeluaran endorfin dan enkefalin yang
merupakan peredam nyeri alami yang ada dalam tubuh.
1. Modifikasi perilaku : relaksasi, terapi musik, biofeedback dan lain
lain.Modulasi nyeri : modalitas termal, Transcutaneus Electric Nerve
2. Stimulation (TENS), akupungtur. Latihan kondisi otot : peregangan,
myofascial release, spray and strech.
3. Rehabilitasi vokasional
Pada tahap ini kapasitas kerja dan semua kemampuan penderita yang
masih tersisa dioptimalkan agar penderita dapat kembali bekerja.
c. Pengobatan Invasif : pada kasus-kasus intractable neuropathic pain mungkin
diperlukan intervensi disiplin ilmu lain seperti anestesi, bedah saraf.
2. Konsep Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian Keperawatan.

1) Status kesehatan
a) Status kesehatan saat ini.
1. Alasan masuk rumah sakit
2. Faktor pencetus.
3. Faktor memperberat nyeri ; ketakutan, kelelahan.
4. Keluhan utama.
5. Timbulnya keluhan .
6. Pemahamanaan penatalaksanaan masalah kesehatan .
7. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya .
8. Diagnosa medic
b) Status kesehatan masa lalu

9
 1. Penyakit yang pernah dialami.
2. Pernah dirawat .
3. Operasi
4. Riwayat alergi
5. Status imunisasi
6. Kebiasaan obat – obatan

b. Pengkajian (Data Fokus)

Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya penatalaksanaan
nyeri yang efektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan
dirasakan secara berbeda pada masing-masing individu, maka perlu dikaji
semua faktor yang mempengaruhi nyeri, seperti faktor fisiologis, psikologis,
emosional, dan sosiokultural. Pengkajian dapat dilakukan dengan PQRST :
P (provoking) atau pemicu, yaitu faktor yang memicu timbulnya nyeri,
Q (quality) atau kualitas dari nyeri, apakah tajam, tumpul, atau tersayat,
R (region) atau daerah, yaitu daerah perjalanan nyeri,
S (severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri,
T (time) atau waktu adalah lama/waktu serangan atau frekunsi nyeri
( Mubarak & Chayatin, 2008)
c. Riwayat nyeri
Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberi klien kesempatan
untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi
tersebut dengan kata-kata mereka sendiri, langkah ini akan membantu
perawat memahami makna nyeri bagi klien dan bagaimana ia berkoping
terhadap situasi tersebut. Secara umum pengkajian riwayat umum nyeri
meliputi :
1. Lokasi
Pengkajian lokasi mencangkup 2 dimensi :
a) Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial
b) Posisi atau lokasi nyeri.
Nyeri superficial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh
klien, sedangkan nyeri yang timbul dari bagian dalam (visceral)
lebih dirasakan secara umum. Nyeri dapat pula dijelaskan menjadi
empat kategori yang berhubungan dengan lokasi.

10
 1. Nyeri terlokalisir
Nyeri dapat terlihat pada area asalnya.
2. Nyeri terproyeksi
Nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf spesifik
3. Nyeri radiasi
Penyebaran nyeri sepanjang area yang tidak dapat dilokalisir.
4. Reffered Pain (nyeri alih).
Nyeri dipersiapkan pada area yang jauh dan area rangsangan
nyeri

Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien untuk

menunjukan area nyerinya.

c) Intensitas nyeri : Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode

mudah dan terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri klien.
Skala nyeri menurut Hayward (1975)
0 : tidak nyeri
1 – 3 : nyeri ringan
4 – 6 : nyeri sedang
7 – 9 : sangat nyeri, tapi masih bisa dikontrol
10 : sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol
d) Kualitas nyeri
Minta pasien untuk menjelaskan nyeri yang dirasakan, apakah
seperti dipukul-pukul atau ditusuk-tusuk, dan sebagainya
e) Pola nyeri
Pola nyeri meliputi waktu, durasi, dan kekambuhan atau interval
nyeri.
f) Faktor presipitasi
Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu timbulnya nyeri.
Seperti aktivitas fisik yang berat dapat memicu timbulnya nyeri

11
 dada. Selain itu, lingkungan, stresor fisik, dan emosional juga
dapat memicu timbulnya nyeri.
g) Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi mual, muntah, pusing, dan diare. Gejala
tersebut dapat disebabkan oleh awitan nyeri atau nyeri itu sendiri.
h) Pengaruh pada aktivitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas
klien akan membantu memahami perspektif klien tentang nyeri.
Beberapa aspek kehidupan yang dikaji terkait nyeri adalah tidur,
nafsu makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpersonal,
hubungan pernikahan, aktivitas di rumah, aktivitas di waktu
senggang, serta status emosional.
i) Sumber koping
Setiap individu memiliki strstegi koping yang berbeda-beda dalam
menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh
pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama atau budaya.
j) Respons afektif
Respons afektif klien terhadap nyeri bervariasi, bergantung pada
situasi,derajat dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri, dan
banyak faktor lainnya. Perlu dikaji adanya ansietas, takut, lelah,
depresi, atau perasaan gagal pada diri klien (Mubarak & Chayatin,
2008)
d. Observasi respons prilaku dan fisiologis
Banyak respon nonverbal yang bisa dijadikan indikator nyeri. Salah satu
yang paling utama adalah ekspresi wajah. Perilaku seperti menutup mata
rapat-rapat atau membukanya lebar-lebar, menggigit bibir bawah, dan
seringai wajah dapat mengindikasikan nyeri. Selain ekspresi wajah respons
nyeri dapat berupa vokalisasi (mengerang, menangis, berteriak), mobilisasi
bagian tubuh yang mengalami nyeri, gerakan tubuh tanpa tujuan
(menendang-nendang, membolak-balikan tubuh di kasur), dll.

12
 Sedangkan respon fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada sumber
dan durasi nyeri. Pada awal nyeri akut, respons fisiologis dapat meliputi
peningkatan tekanan darah, nadi dan pernafasan, diaphoresis serta dilatasi
pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis. Jika nyeri berlangsung
lama dan saraf simpatis telah beradaprasi, respon fisiologis tersebut mungkin
akan berkurang atau mungkin tidak ada (Mubarak & Chayatin, 2008)

e. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma.
2) Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

f. Perencanaan Keperawatan
Langkah-langkah dalam proses keperawatan membutuhkan perawat untuk
mengumpulkan informasi dari berbagai sumber.
1. Tujuan dan kriteria hasil
Ketika menangani nyeri, tujuan perawat harus dapat meningkatkan
fungsi/peran klien secara optimal, kriteria hasil yang didapatkan untuk
tujuan tersebut:
a) Melaporkan bahwa nyeri berada di skala 3 atau kurang pada skala 0
sampai 10
b) Mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan rasa nyeri
c) Melakukan tindakan untuk mengurangi nyeri secara umum
d) Tingkat ketidaknyamanan akan menganggu aktivitas harian.
2. Menentukan prioritas.
Ketika menentukan prioritas pada manajemen nyeri, pertimbangan jenis
nyeri yang dialami klien dan efek nyeri terhadap berbagai fungsi tubuh.
Damping klien memilih intervensi terhadap sifat dan efek nyeri.
3. Perawatan kolaboratif
Perencanaan yang menyeluruh mencangkup berbagai sumber untuk
mengontrol nyeri. Sumber-sumber tersebut perawat spesialis, dokter ahli
farmakologi, terapi fisik, terapi okupasional, dan penasehat spirirtual
(Potter & Perry, 2010)

No. Nama Tujuan /NOC Intervensi / NIC

Dx Diagnosa
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain Management

13
 berhubungan keperawatan selama a. Kaji tingkat nyeri,meliputi :
dengan agen .......x24 jam, diharapakan lokasi,karakteristik,dan
cedera fisik nyeri berkurang dengan onset,durasi,frekuensi,kualitas,
atau trauma kriteria: intensitas/beratnya nyeri, faktor-
Kontrol Nyeri faktor presipitasi
a. Mengenal faktor b. Kontrol faktor-faktor lingkungan
penyebab yang dapat mempengaruhi respon
b. Mengenal reaksi pasien terhadap
serangan nyeri ketidaknyamanan
c. Mengenali gejala nyeri c. Berikan informasi tentang nyeri
d. Melaporkan nyeri d. Ajarkan teknik relaksasi
terkontrol e. Tingkatkan tidur/istirahat yang
Tingkat Nyeri cukup
a. Frekuensi nyeri f. Turunkan dan hilangkan faktor
b. Ekspresi akibat nyeri yang dapat meningkatkan nyeri
g. Lakukan teknik variasi untuk
mengurangi nyeri
Analgetik Administration
a. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
b. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
c. Berikan analgetik yang tepat
sesuai dengan resep
d. Catat reaksi analgetik dan efek
buruk yang ditimbulkan
e. Cek instruksi dokter tentang jenis
obat,dosis,dan frekuensi
2 Cemas Setelah dilakukan tindakan Penurunan Kecemasan
berhubungan keperawatan selama .....x24 a. Tenangkan klien
dengan jam diharapakan kecemasan b. Berusaha memahami keadaan
perubahan menurun atau pasien dapat klien
status tenang dengan kriteria : c. Berikan informasi tentang
kesehatan Control Cemas diagnosa,prognosis dan
a. Menyingkirkan tanda tindakan
kecemasaan d. Kaji tingkat kecemasan dan
b. Menurunkan stimulasi reaksi fisik pada tingkat
lingkungan ketika kecemasan
cemas e. Gunakan pendekatan dengan
c. Menggunakan teknik sentuhan (permisi) verbalisasi
relaksasi untuk f. Temani klien untuk
menurunkan cemas mendukung keamanan dan
d. Melaporkan penurunan menurunkan rasa takut

14
 kebutuhan tidur adekuat g. Instruksikan pasien untuk
e. Tidak ada manifestasi menggunakan teknik
perilaku kecemasan relaksasi
Koping h. Berikan pengobatan untuk
a. Memanajemen menurunkan cemas dengan
masalah cara yang tepat
b. Mengekspresikan Peningkatan Koping
persaan dan a. Hargai pemahaman pasien
kebebasan emosinal tentang proses penyakit
c. Memelihara b. Gunakan pendekatan yang
kestabilan financial tenang dan memberikan jaminan
d. Menggunakan suport c. Sediakan informasi actual
sosial tentang diagnosa,penanganan
dan prognosis
d. Dukung keterlibatan keluarga
dengan cara yang tepat
e. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi strategi positif
untuk mengatasi keterbatasan
dan mengelola gaya hidup atau
perubahan peran

g. Implementasi Keperawatan
Terapi nyeri membutuhkan pendekatan secara personal, mungkin lebih pada
penanganan masalah klienyang lain. Perawat, klien, dan keluarga merupakan
mitra kerja sama dalam melakukan tindakan untuk mengatasi nyeri (Potter &
Perry, 2010).
Impelementasi adalah pelaksanaan dari rencana keperawatan untuk
mencapai tujuan yang spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah rencana
keperawatan disusun dan ditujukkan untuk membantu klien mencapai tujuan
yang diharapkan. Tujuan dari impelemntasi adalah membantu klien dalam
mencapai tujuan yang telah ditetapkan yang mencangkup peningkatan
kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi
koping. Perencanaan keperawatan dapat dilaksanakan dengan baik jika klien
mempunyai keinginan untuk berpartisipasi dalam implementasi
keperawatan.

h. Evaluasi .
Evaluasi nyeri merupakan salah satu tanggung jawab perawatyang
membutuhkan cara berfikir kritis yang efektif. Respon perilaku klien

15
terhhadap intervensi penanganan nyeri tidak selalu tampak jelas.
Mengevaluasi keefektifan intervensi nyeri membutuhkan perawat untuk
mengevaluasi klien sesudah periode waktu tertentu yang tepat.

Daftar Pustaka

16
Carpenito, Lynda Juall. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 13. Jakarta:
EGC.

Herdman T, &. K. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi . Jakarta:

EGC

Huda, A & Kusuma, H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis

NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : MediAction.

Latifin, K & Yudha Kusuma, S. 2014. Panduan Dasar Klinik Keperawatan. Malang :
Gunung Samudra.

med.unhas.ac.id/kedokteran/en/wp-content/.../09/Bahan-Ajar-4-_-Prinsip-Nyeri.pdf.
diakses pada 20 Maret 1018.

Muttaqin, A. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klin dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.

Potter, P.A, Perry, A.G. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep,
Proses, dan Praktik.Edisi 4.Volume 2. Alih Bahasa : Renata
Komalasari,dkk.Jakarta: EGC.

Mubarak & Chayatin, (2008), Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori dan
Aplikasi Dalam Praktik, Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

17