LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

DENGAN GANGGUAN KENYAMANAN : NYERI

DI BANGSAL FLAMBOYAN 2 RSUD TEMANGUNG

Oleh :

Atika Oktariza

20194030023

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
GANGGUAN KENYAMANAN : NYERI

A. Definisi Nyeri Akut

Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
akibat dari kerusakan jaringan aktual atau potensial (Smeltzer dalam Riadi, 2013).
Menurut NANDA (2018), nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional
yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau
potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan; awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat di antisipasi
atau diprediksi, dan durasi kurang dari 3 bulan. Nyeri akut biasanya awitannya tiba-
tiba dan umunya berkaitan dengan cedera spesifik, berupa sensasi normal yang
dicetuskan sistem saraf agar kita menyadari kemungkinan adanya cedera yang
memerlukan perawatan (Smeltzer dalam Riadi, 2013; Susilawati & Rezkisari,
2015).

B. Etiologi Nyeri
Adapun Etiologi Nyeri yaitu:
1. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya kerusakkan jaringan akibat bedah atau
cidera.
2. Iskemik jaringan.
3. Spasmus otot merupakan suatu keadaan kontraksi yang tak disadari atau tak
terkendali, dan sering menimbulkan rasa sakit. Spasme biasanya terjadi pada
otot yang kelelahan dan bekerja berlebihan, khususnya ketika otot teregang
berlebihan atau diam menahan beban pada posisi yang tetap dalam waktu yang
lama.
4. Inflamasi pembengkakan jaringan mengakibatkan peningkatan tekanan lokal
dan juga karena ada pengeluaran zat histamin dan zat kimia bioaktif lainnya.
5. Post operasi setelah dilakukan pembedahan.

C. Klasifikasi Nyeri
Berdasarkan proses yang mencetuskannya, nyeri dibagi menjadi nyeri
nosiseptif dan nyeri neuropatik.
1. Nyeri nosiseptif adalah nyeri normal yang terjadi akibat kerusakan atau
peradangan jaringan (Susilawati & Rezkisari, 2015).
2. Nyeri neuropatik terjadi akibat abnormalitas pemprosesan rangsang saraf
(Susilawati & Rezkisari, 2015). Nyeri neuropatik dapat muncul secara spontan
(tanpa stimulus) maupun dengan stimulus, atau kombinasi, akibat langsung dari
lesi atau penyakit yang menyerang sistim saraf somatosensorik. Nyeri ini
ditandai sensasi pinprick, mati rasa, rasa seperti tersengat listrik atau rasa
terbakar dan alodinia. Daerah tubuh yang terasa sakit tidak harus bagian yang
mengalami cidera. Nyeri ini selalu bersifat kronis (etcadm, 2017).
 Berdasarkan lamanya, nyeri dapat dibagi menjadi nyeri akut dan nyeri kronis.
1. Nyeri akut adalah sensasi normal yang dicetuskan sistem saraf agar kita
menyadari kemungkinan adanya cedera yang memerlukan perawatan
(Susilawati & Rezkisari, 2015).
2. Nyeri kronik adalah nyeri yang menetap akibat sinyal nyeri yang terus menerus
dikirimkan ke syaraf selama beberapa minggu, bulan bahkan tahun (Susilawati
& Rezkisari, 2015).

D. Manifestasi Klinis
1. Gangguam tidur
2. Posisi menghindari nyeri
3. Gerakan meng hindari nyeri
4. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
5. Perubahan nafsu makan
6. Tekanan darah meningkat
7. Nadi meningkat
8. Pernafasan meningkat
9. Depresi

E. Stimulasi Nyeri
Menurut Aziz (2008), Seseorang dapat meneloransi, menahan nyeri (pain
tolerance) atau mengenali jumlah stimulus nyeri sebelum merasakan nyeri (pain
tolerance). Terdapat beberapa jenis stimulus nyeri, di antaranya:
1. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah akibat terjadinya kerusakan
jaringan dari iritasi secara langsung pada reseptor.
2. Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya pada edema akibat terjadinya
penekanan pada reseptor nyeri.
3. Tumor, dapat juga menekan pada reseptor nyeri.
4. Iskemia pada jaringan, misalnya terjadi pada blockade pada arceria koronaria
yang menstimulasi resptor nyeri akibat tumpukan asam laktat.

F. Patofisiologi Nyeri
Nyeri diawali dgn kerusakan jaringan (tissue damage), dimana jaringan tubuh
yang cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory neurotransmitters),
(histamin dan bradikinin) sbg vasodilator yg kuat -> edema, kemerahan dan nyeri
dan menstimulasi pelepasan prostaglandins. Setelah itu, Transduksi (transduction) :
perubahan energi stimulus menjadi energi elektrik, -> proses transmisi
(transmission) yakni ketika energi listrik mengenai nociceptor dihantarkan melalui
serabut saraf A dan C dihantarkan dengan cepat ke substantia gelatinosa di dorsal
horn dari spinal cord -> ke otak melalui spinothalamic tracts -> thalamus dan pusat-
pusat yg lebih tinggi termasuk reticular formation, sistem limbik, dan
somatosensory cortex. Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi sinyal,
memproses informasi dari pengalaman, pengetahuan, budaya, serta
mempersepsikan nyeri -> individu mulai menyadari nyeri. Modulasi (modulation) :
 saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh melepaskan neuromodulator, seperti opioids
(endorphins and enkephalins), serotonin, norepinephrine & gamma aminobutyric
acid -> menghalangi /menghambat transmisi nyeri & membantu menimbulkan
keadaan analgesik, & berefek menghilangkan nyeri (Gusti, 2013).

G. Pathway Nyeri Akut

H. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Nyeri

Menurut Smeltzer dalam Riadi (2013), faktor-faktor yang mempengaruhi
respon nyeri adalah sebagai berikut :
1. Pengalaman masa lalu
 Seseorang yang mempunyai pengalaman yang lebih banyak dan
berkepanjangan dengan nyeri akan lebih sedikit gelisah dan lebih toleran
terhadap nyeri dibanding dengan orang yang hanya mengalami sedikit nyeri.
2. Ansietas
Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat
menimbulkan suatu perasaan ansietas. Stimulus nyeri mengaktifkan bagian
limbik yang diyakini mengendalikan emosi seseorang, khususnya ansietas.
Sistem limbik dapat memproses reaksi emosi terhadap nyeri, yakni
memperburuk atau menghilangkan nyeri.
3. Budaya
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi
nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh
kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri. Ada
perbedaan makna dan sikap dikaitkan dengan nyeri diberbagai kelompok
budaya.
4. Usia
Usia merupakan faktor penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada
anak-anak dan lansia. Perkembangan, yang ditemukan diantara kelompok usia
ini dapat mempengaruhi bagaimana anak-nak dan lansia bereaksi terhadap
nyeri. Anak yang masih kecil mempunyai kesulitan mengungkapkan dan
mengekspresikan nyeri.
5. Efek plasebo
Plasebo merupakan zat tanpa kegiatan farmakologik dalam bentuk tablet,
kapsul, cairan injeksi dan sebagainya. Plasebo umumnya terdiri atas
gula,larutan salin normal, dan atau air biasa. Karena plasebo tidak memiliki
efek farmakologis, obat ini hanya memberikan efek dikeluarkannya produk
ilmiah (endogen) endorfin dalam sistem kontrol desenden, sehingga
menimbulkan efek penurunan nyeri.

I. Pengkajian Nyeri
Banyak cara untuk menentukan intensitas nyeri, namun yang paling sederhana
ada 3 macam yakni; Visual Analog Scale (VAS), Numeric Rating Scale (NRS) dan
Faces Scale dari Wong-Backer.
1. Visual Analog Scale (VAS) / Skala analog visual
Skala ini bersifat satu dimensi yang banyak dilakukan pada orang dewasa
untuk mengukur intensitas nyeri pascabedah. Berbentuk penggaris yang
panjangnya 10 cm atau 100 mm. Titik 0 adalah tidak nyeri dan titik 100 jika
nyerinya tidak tertahankan. Disebut tidak nyeri jika pasien menunjuk pada
skala 0-4 mm, nyeri ringan 5-44mm, nyeri sedang 45-74mm, nyeri berat 75-100
mm. Sisi yang berangka pada pemeriksa sedangyang tidak berangka pada sisi
penderita.

2. Numerical Rating Scale (NRS) (Skala numeric angka)

 Pasien menyebutkan intensitas nyeri berdasarkan angka 0 – 10. Titik 0
berarti tidak nyeri, 5 nyeri sedang, dan 10 adalah nyeri berat yang tidak
tertahankan. NRS digunakan jika ingin menentukan berbagai perubahan pada
skala nyeri, dan juga menilai respon turunnya nyeri pasien terhadap terapi yang
diberikan. Jika pasien mengalami disleksia , autism, atau geriatri yang
demensia maka ini bukan metode yang cocok.

Skala Intensitas Nyeri Numerik 0-10 (Smeltzer & Bare, 2002

Keterangan:
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan (pasien dapat berkomunikasi dengan baik).
4-6 : Nyeri sedang (pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi
nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan
baik).
7-9 : Nyeri berat terkontrol (pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah
tapi masih respons terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri,
tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan teknik
relaksasi dan distraksi).
10 : Nyeri berat terkontrol (Pasien tidak mampu lagi berkomunikasi,
memukul).

3. Faces Scale (Skala Wajah)

Pasien disuruh melihat skala gambar wajah. Gambar pertama tidak nyeri
(anak tenang) kedua sedikit nyeri dan selanjutnya lebih nyeri dan gambar
paling akhir, adalah orang dengan ekpresi nyeri yang sangat berat. Setelah itu,
pasien disuruh menunjuk gambar yang cocok dengan nyerinya. Metode ini
digunakan untuk pediatri, tetapi juga dapat digunakan pada geriatri dengan
gangguan kognitif.

4. Pengkajian Nyeri dengan OPQRSTUV

Menurut (Marlynn Jackson dan Lee Jackson, 2011).
 Onset : Tentukan kapan rasa tidak nyaman dimulai. Kapan mulainya? Akut
atau bertahap?
Provokasi : Tanyakan apa yang membuat nyeri atau rasa tidak nyaman
memburuk, apakah posisi? Apakah bernafas dalam atau palpasi pada perut
membuatnya lebih buruk? Apakah nyeri menetap?
Quality : Kualitas, nilailah jenis nyeri yang menanyakan pertanyaan terbuka :
seperti apa nyeri yang anda rasakan? Atau berikan alternatif : terdapat banyak
jenis nyeri, apakah nyeri yang anda rasakan lebih seperti rasa berat, tekanan,
terbakar, teriris, nyeri tumpul, tajam atau seperti ditusuk jarum?
Radiation/Region : adalah daerah perjalanan nyeri menjalar, tanyakan apakah
nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain.
Severity : keparahan atau intensitas nyeri, berikan nilai nyeri pada skala 1-10.
Setelah beberapa menit pemberian oksigen atau pil nitrogliserin nilai kembali.
Treatment : Usaha meredakan nyeri. Tanyakan tindakan apa yang dilakukan
pasien untuk mengatasi nyerinya?
Understanding : Bagaimana persepsi nyeri klien? Apakah pernah merasakan
nyeri sebelumnya? Jika iya, apa masalahnya?
Values : Tujuan dan harapan untuk nyeri yang diderita pasien.

J. Penatalaksanaan Nyeri
1) Non farmakologi
a. Relaksasi distraksi, mengalihkan perhatian klien terhadap sesuatu
Contoh : membaca buku, menonton tv , mendengarkan musik, relaksasi
nafas dalam dan bermain
b. Stimulaisi kulit, beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain :
Kompres dingin, Counteriritan, seperti plester hangat.
2) Farmakologi adalah obat:
a. Obat
b. Injeksi

K. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut
Batasan karakteristik: Faktor yang
berhubungan:
a) Bukti nyeri a) Agens cedera biologis (mis,
b) Diaforesis infeksi, iskemia, neoplasma
c) Dilatasi pupil dll)
d) Ekspresi wajah nyeri b) Agens cedera fisik (mis,
e) Fokus menyempit luka bakar, post op, trauma
f) Fokus pada diri sendiri dll)
g) Keluhan dengan standar nyeri c) Agens cedera kimiawi
h) Keluhan tentang karakteristik nyeri
i) Laporan tentang perilaku nyeri
j) Mengekspresikan perilaku
k) Perilaku distraksi
l) Perubahan pada parameter fisiologis
 m) Perubahan posisi menghindari nyeri
n) Perubahan selera makan
o) Putus asa
2. Nyeri Kronik
Batasan karakteristik:
a) Hambatan kemampuan
meneruskan aktivitas
sebelumnya
b) Perubahan pola tidur
c) Anoreksia
d) Bukti nyeri dengan
menggunakan standar daftar
perksa nyeri untuk pasien
yang tidak dapat
mengungkapkannya
e) Ekspres wajah nyeri
f) Laporan tentang perilaku
nyeri/ perubahan aktivitas.
g) Fokus pad diri sendiri
h) Keluhan tentang intenstas
menggunakan standar skala
nyeri
i) Keluhan tentang
karakterstik nyer dengan
menggunakan standar
nstrumen nyeri
3. Nyeri persalinan
Faktor yang berhubungan:
a) Perubahan pol atidur
b) Distres emosi
c) Keletihan
d) Peningkatan indeks massa tubuh
e) Pola seksual tidak efektif
f) Agens pencedera
g) Malnutrisi
h) Kerusakan sistem saraf
i) Penggunaan komputer yang lama
j) Mengangkat beban berat
k) Isolasi sosial
l) Vibrasi seluruh tubuh
Populas berisiko
a) Usia > 50 tahun
b) Gender wanita
c) Riwayat penganiyaan
d) Riwayat mutilasi genital
e) Riwayat utang terlalu banyak
f) Riwayat postur tubuh statis dalam bekerja
g) Riwayat penyalahgunaan zat
h) Riwayat olahraga terlalu berat
Kondisi terkait
a) Gangguan muskuloskletal kronis
b) Kontusio
c) Cedera tabrakan
d) Gangguan sistem saraf
e) Fraktur
f) Gengguan genetik
g) Ketidakseimbangan neurotransmiter,
neuromodulator, dan reseptor
h) Gangguan imun
i) Gangguan metabolik
j) Gangguan iskemik
k) Cedera otot
l) Pasca trauma karena gangguan
m) Peningkatan kadar kortisol lama
n) Cedera medula spinalis
o) Infiltrasi tumor
 Batasan karakteristik: Faktor yang berhubungan:
a) Perubahan tekanan darah a) Dilatasi serviks
b) Perubahan frekuensi jantung b) Ekspulsi fetal
c) Perubahan tegangan otot
d) Perubahan fungsi neuroendokrin
e) Perubahan frekuensi pernafasan
f) Perubahan pol atdur
g) Perubahan fungsi urinarius
h) Penurunan nafsu makan
i) Diaforesis
j) Perilaku distraksi
k) Perilaku ekspresif
l) Ekspresi wajah nyeri
m) Peningkatan nafsu makan
n) Penyempitan fokus
o) Mual
p) Nyeri
q) Tekanan perineal
r) Posisi rileks untuk mengatasi nyeri
s) Perilaku protektf
t) Dilatasi pupil
u) Fokus pada dir sendiri
v) Kontrak uterin
w) Muntah
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN NYERI AKUT
Diagnosa NOC
Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan
agen cidera fisik selama 3 x 24 jam, nyeri akut dapat
d/d keluhan teratasi dengan krteria hasil:
tentang  Pain control (1605)
karakteristik nyeri - Klien dapat mengenali kapan
dengan nyeri terjadi (dari jarang
menggunakan menunjukan 2 menjadi sering
standar instrumen menunjukan 4).
nyeri, ekspresi - Klien mampu mengontrol nyeri
wajah nyeri, (dari jarang menunjukan 2
keluhan tentang menjad sering menunjukan 4).
intensitas degan - Klien mampu mengurangi nyeri
menggunakan dengan non farmakologi (dari
standar nyeri. jarang menunjukan 2 menjadi
sering menunjukan 4).
 Pain level (2102)
- Denyut nad pasen dalam batas
normal (60 – 100 x/mnt).
- Tekanan darah pasien dalah
batas normal (120/80 mmHg).
- Pernafasan pasien dalam batas
normal (16-24x/mnt)
- Klien mampu melaporkan nyeri
berkurang atau hilang (dari
moderat 3 menjadi ringan 2)
- Ekspres wajah pasien dalam
menahan nyeri berkurang (dari
moderat 3 menjadi sedang 2).
NIC Rasional EBN
 Pain Management (1400) - Untuk mengetahui tingkat Efektifitas terapi
- Observasi ketidaknyaman non verbal kenyaman yang dirasakan oleh asmaul husna
- Lakukan pengkajian nyeri secara pasien terhadap
menyeluruh meliputi lokasi, kualitas, - Mengetahui daerah nyeri, penurunan nyeri
durasi, keparahan nyeri dan pencetus kualitas, kapan nyeri terjadi, pada psien
nyeri. faktor pencetus nyeri, berat fraktur di RSUD
- Gunakan komunikasi terapeutik ringan nyeri yang dirasakan. Prov Riau
untuk mengetahui pengalaman nyeri - Untuk menumbuhkan rasa (wulandar, roza
dan sampakan penerimaan pasien percaya antara perawat dengan & safitri, 2018)
terhadap nyeri pasien
- Kurangi dan eliminasi faktor yang - untuk mengajarkan pasien dalam
dapat meybabkan nyeri. mengontrol nyer saat nyer tmbul
- Ajarkan klien dalam teknik non dengan teknk non farmakologi
farmakologi seperti mendengarkan - untuk mengurangi rasa nyeri
lantunan asmaul husna pada pasien dnegan obat
- Kolaborasi dalam pemberian - untuk mengetahui efektifitas
analgesik terapi yanng diberikan kepada
- Evaluas keefektifan kontrol nyer. pasien untuk mengontrol rasa Terapi music
 Vital sign monitoring (6686) nyerinya. klasik (alunan
- Monitor TD, HR, RR, T dala batas - untuk memonitor tanda-tanda piano)
normal vital pasien agar dalam batas menurunkan
 Terapi musik (4400) normal dan mensinkronkan intensitas nyeri
- Informasikan kepada klien mengenai antara yang dirasakan oleh pada pasien post
tujuan dan pengalaman yang akan pasien dengan data yang operasi
dirasakan terhadap music didapatlkan oleh perawat (Resrianti &
- Berikan headset untuk - untuk mengurangi dan wulandari,
mendengarkan musik mengontrol nyer pada pasien 2018)
dengan teknik non farmakologi
 Diagnosa NOC NIC Rasional EBN
Nyeri kronis b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Pain Management (1400) - Untuk mengetahui tingkat Efektifitas terapi
cedera medula selama 3 x 24 jam, nyeri akut dapat - Observasi ketidaknyaman non verbal kenyaman yang dirasakan oleh asmaul husna
spinalis d/d teratasi dengan krteria hasil: - Lakukan pengkajian nyeri secara pasien terhadap
keluhan tentang  Pain control (1605) menyeluruh meliputi lokasi, kualitas, - Mengetahui daerah nyeri, penurunan nyeri
karakteristik nyeri - Klien dapat mengenali kapan durasi, keparahan nyeri dan pencetus kualitas, kapan nyeri terjadi, pada psien
dengan nyeri terjadi (dari jarang nyeri. faktor pencetus nyeri, berat fraktur di RSUD
menggunakan menunjukan 2 menjadi sering - Gunakan komunikasi terapeutik ringan nyeri yang dirasakan. Prov Riau
standar instrumen menunjukan 4). untuk mengetahui pengalaman nyeri - Untuk menumbuhkan rasa (wulandar, roza
nyeri (skala, - Klien mampu mengontrol nyeri dan sampakan penerimaan pasien percaya antara perawat dengan & safitri, 2018)
keluahan, duras, (dari jarang menunjukan 2 terhadap nyeri pasien
kualitas, pola, menjad sering menunjukan 4). - Kurangi dan eliminasi faktor yang - untuk mengajarkan pasien dalam
penyebab nyeri), - Klien mampu mengurangi nyeri dapat meybabkan nyeri. mengontrol nyer saat nyer tmbul
ekspresi wajah dengan non farmakologi (dari - Kontrol faktro lingkungan yang dengan teknk non farmakologi
nyeri, keluhan jarang menunjukan 2 menjadi dapat menimbulkan ketidak - untuk mengurangi rasa nyeri
tentang intensitas sering menunjukan 4). nyamanan pad apasien (suhu pada pasien dnegan obat
degan runagan, keributan, pencahayaan) - untuk mengetahui efektifitas
menggunakan  Pain level (2102) - Ajarkan klien dalam teknik non terapi yanng diberikan kepada
standar nyeri. - Denyut nadi pasen dalam batas farmakologi seperti mendengarkan pasien untuk mengontrol rasa Terapi music
Perubahan pola normal (60 – 100 x/mnt). lantunan asmaul husna. nyerinya. klasik (alunan
tidur. Laporan - Tekanan darah pasien dalah - Dorong pasien dalam mengontrol - untuk memonitor tanda-tanda piano)
perubahan nyeri/ batas normal (120/80 mmHg). nyerinya sendiri. vital pasien agar dalam batas menurunkan
perubahan - Pernafasan pasien dalam batas - Anjurkan untuk istirhat/tidur yang normal dan mensinkronkan intensitas nyeri
aktivitas normal (16-24x/mnt) adekuat untuk mengurangi nyeri antara yang dirasakan oleh pada pasien post
- Klien mampu melaporkan nyeri - Evaluas keefektifan kontrol nyeri. pasien dengan data yang operasi
berkurang atau hilang (dari - Kolaborasi dalam pemberian didapatlkan oleh perawat (Resrianti &
moderat 3 menjadi ringan 2) analgesik - untuk mengurangi dan wulandari,
- Ekspresi wajah pasien dalam  Vital sign monitoring (6686) mengontrol nyer pada pasien 2018)
menahan nyeri berkurang (dari - Monitor TD, HR, RR, T dala batas dengan teknik non farmakologi
moderat 3 menjadi sedang 2). normal
 Analgesic Administration
 Pain: Disruptive Effects (2101) - Cek catatan medis baik obat,dosis,
- Gangguan tidur berkurang (dari dan frekuensi dari analgesik yang
 sering 4 menjad ringan 2)
- Ketidaknyaman berkurang (dari
sering 4 menjadi jarang 2)
ditulis
- Cek riwayat alegri obat
- Menentukan lokasi nyeri,
karakteristik, kualitas dan kehebatan
sebelum mengobati pasien
- Monitor tanda-tanda vital sebelum
dan sesudah pemberian analgesik
- Kolaborasi dengan tim farmasi
dalam pemberian analgesik yang
tepat dan sesuai

Diagnosa NOC NIC Rasional EBN

Nyeri persalianan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
b/d dlatasi serviks selama 3 x 24 jam, nyeri akut dapat
d/d ekspresi teratasi dengan krteria hasil:
wajah menahan  Pain control (1605)
nyeri, nyeri, - Klien dapat mengenali kapan
perubahan pola nyeri terjadi (dari jarang
tidur menunjukan 2 menjadi sering
menunjukan 4).
- Klien mampu mengontrol nyeri
(dari jarang menunjukan 2
menjad sering menunjukan 4).
- Klien mampu mengurangi nyeri
dengan non farmakologi (dari
jarang menunjukan 2 menjadi
sering menunjukan 4).
 Pain level (2102)
- Denyut nad pasen dalam batas
normal (60 – 100 x/mnt).
- Tekanan darah pasien dalah
 Pain Management (1400)
- Observasi ketidaknyaman non verbal
- Lakukan pengkajian nyeri secara
menyeluruh meliputi lokasi, kualitas,
durasi, keparahan nyeri dan pencetus
nyeri.
- Gunakan komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
dan sampakan penerimaan pasien
terhadap nyeri
- Kurangi dan eliminasi faktor yang
dapat meyebabkan nyeri.
- Ajarkan klien dalam teknik non
farmakologi seperti mendengarkan
lantunan asmaul husna
- Kolaborasi dalam pemberian
analgesik
- Evaluasi keefektifan kontrol nyer.
 Vital sign monitoring (6686)
- Monitor TD, HR, RR, T dala batas
- Untuk mengetahui tingkat Efektifitas terapi
kenyaman yang dirasakan oleh asmaul husna
pasien terhadap
- Mengetahui daerah nyeri, penurunan nyeri
kualitas, kapan nyeri terjadi, pada psien
faktor pencetus nyeri, berat fraktur di RSUD
ringan nyeri yang dirasakan. Prov Riau
- Untuk menumbuhkan rasa (wulandar, roza
percaya antara perawat dengan & safitri, 2018)
pasien
- untuk mengajarkan pasien dalam
mengontrol nyeri saat nyeri
timbul dengan teknk non
farmakologi
- untuk mengurangi rasa nyeri
pada pasien dnegan obat
- untuk mengetahui efektifitas
terapi yanng diberikan kepada
pasien untuk mengontrol rasa
nyerinya.
 batas normal (120/80 mmHg).
- Pernafasan pasien dalam batas
normal (16-24x/mnt)
- Klien mampu melaporkan nyeri
berkurang atau hilang (dari
moderat 3 menjadi ringan 2)
- Ekspres wajah pasien dalam
menahan nyeri berkurang (dari
moderat 3 menjadi sedang 2).
normal - untuk memonitor tanda-tanda
vital pasien agar dalam batas
normal dan mensinkronkan
antara yang dirasakan oleh
pasien dengan data yang
didapatlkan oleh perawat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO HARI/TGL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

1 Selasa 07:00 - Memontor TTV (akhir shift: jam 14:00)
10/09/2018 - Melakukan pengkajian nyeri OPQRSTUV S:
- Mengobservasi ketiaknyamanan pasien secara non verbal - Hasil pengkajia nyeri :
- Mengurangi dan mengeliminas faktor yang dapat O: pasien mengatakan nyeri terasa
menyebabkan nyeri seperti bergerak terlalu sering. sejak 4 hari yang lalu, lama nyer
dirasakan 6 menit.
RESPON: P: pasien mengatakan nyeri terasa
S: ketika pasien bergerak dan berubah
- Hasil pengkajia nyeri : posisi
O: pasien mengatakan nyeri terasa sejak 4 hari yang lalu, Q : pasien mengatakan nyeri terasa
lama nyer dirasakan 6 menit. seperti di sayat-sayat
P: pasien mengatakan nyeri terasa ketika pasien bergerak R: pasien mengatakan nyeri terasa di
dan berubah posisi perut sebalah kanan bawah pada area
Nyeri akut Q : pasien mengatakan nyeri terasa seperti di sayat-sayat post operasi.
b/d agen R: pasien mengatakan nyeri terasa di perut sebalah kanan S: pasien mengatakan skala nyeri
cidera fisik bawah pada area post operasi. berkurang dari 6 menjadi 4.
S: pasien mengatakan skala nyeri berkurang dari 6. T: pasien mengatakan nyeri berkurang
T: pasien mengatakan nyeri berkurang saat istirahat dan saat istirahat dan tidak berubah posisi
tidak berubah posisi U: pasien mengatakan nyeri dirasakan
U: pasien mengatakan nyeri dirasakan berkali-kali ketika berkali-kali ketika pasien bergerak
pasien bergerak dan berubah posisi. dan berubah posisi.
V: pasien mengatakan nyerinya ingin segera hilang V: pasien mengatakan nyerinya ingin
O: segera hilang
- Ekspresi pasien terlihat menahan sakit O:
- Pasien terlihat memegangi perut sebalah kirinya - Ekspresi pasien terlihat menahan sakit
- TTV - Pasien terlihat memegangi perut
HR: 89x/menit sebalah kirinya
RR : 22x/menit - TTV
BP : 108/60 x/menit HR: dari 89x/menit menjadi
 T ; 37,70C 71x/menit
10:00 - Memberikn terapi non farmakologi untuk mengontrol RR : dari 22x/menit menjadi
nyeri dengan mendengarkan lantunan asmaul husna 20x/menit
- Mengevaluas keefetikan kontol nyeri BP : dari 108/60 x/menit menjadi
107/59 mmHg
RESPON: T ; dari 37,70C menjadi 37,50C.
S: A
- Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah mendnegarkan - Nyeri akut belum teratasi
lantunan asmaul husna P
- Pasien mengatakan skala nyeri menjadi 4 - Melakukan pengkajiam nyeri setiap
- Pasien mengatakan akan mendengarkan lantunan asmaul shift, memberikan teknik non
husna ketika nyeri timbul farmakologi setiap shift, dan
- Pasien mengatakan perhatiaanya sedikit teralihkan saat memberikan obat analgesik 3 x sehari
mendengarkan lantunan asmaul husna dengan keterolak jalur IV.
-
12:00 - Memonitor TTV
- Melakukan pengkajian nyeri (menanyakan skala, kualitas,
pola nyeri pasien)
- Mengobservasi ketidaknyaman pasien secara non verbal
- Memberikan injeksi keterolac 1 ampul jalur IV

RESPON
S:
pasien mengatakan skala nyeri berkurang dari 4.
pasien mengatakan nyeri berkurang saat istirahat, tidak
berubah posisi dan saat mendengarkan lantunan asmaul
husna
O:
- Ekspresi pasien terlihat sedikit menahan nyeri
- Pasien terlihat memegangi perut sebalah kirinya
- TTV
HR: 71x/menit
RR : 20x/menit
BP : 107/59 mmHg
 T ; 37,50C.

2. Rabu Nyeri Akut 14:00 - Melakukan pengkajian nyeri OPQRSTUV
19/09/2018 b/d Agen - Mengobservasi ketiaknyamanan pasien secara non verbal
cidera fisik
RESPON:
S:
- Hasil pengkajia nyeri :
O: pasien mengatakan nyeri terasa sejak 5 hari yang lalu,
lama nyer dirasakan 4 menit.
P: pasien mengatakan nyeri terasa ketika pasien bergerak
dan berubah posisi
Q : pasien mengatakan nyeri terasa seperti di sayat-sayat
R: pasien mengatakan nyeri terasa di perut sebalah kanan
bawah pada area post operasi.
S: pasien mengatakan skala nyeri 4.
T: pasien mengatakan nyeri berkurang saat istirahat dan
tidak berubah posisi
U: pasien mengatakan nyeri dirasakan berkali-kali ketika
pasien bergerak dan berubah posisi.
V: pasien mengatakan nyerinya ingin segera hilang.
17:00 - Memberikan injeksi keterolac 1 ampul jalur IV
- Menjelaskan kepada pasien manfaat dan tujuan yang
dirasakan setelah mendengarkan musik
- Memberikan klien terapi non farmakologi dalam mengontrol
nyeri dengan mendnegarkan musik
- Mengevaluasi keefektifan terkait kontrol nyeri.
RESPON:
S:
akhir shift: jam 21:00)
S:
- Hasil pengkajia nyeri :
O: pasien mengatakan nyeri terasa
sejak 5 hari yang lalu, lama nyer
dirasakan 4 menit.
P: pasien mengatakan nyeri terasa
ketika pasien bergerak dan berubah
posisi
Q : pasien mengatakan nyeri terasa
seperti di sayat-sayat
R: pasien mengatakan nyeri terasa di
perut sebalah kanan bawah pada area
post operasi.
S: pasien mengatakan skala nyeri
berkurang dari 4 menjadi 2.
T: pasien mengatakan nyeri berkurang
saat istirahat dan tidak berubah posisi
U: pasien mengatakan nyeri dirasakan
berkali-kali ketika pasien bergerak
dan berubah posisi.
V: pasien mengatakan nyerinya ingin
segera hilang
- Pasien mengatakan nyerinya
berkurang saat mendengarkan musik
- Pasien mengatakan lebih menyukai
mendengarkan lantunan asmaul husna
O:
 - Pasien mengatakan nyerinya berkurang saat mendengarkan - Ekspresi pasien terlihat menahan sakit
musik - Pasien terlihat memegangi perut
- Pasien mengatakan skala nyeri menjadi 2 sebalah kirinya
- Pasien mengatakan lebih menyukai mendengarkan lantunan - TTV
asmaul husna HR: 71x/menit
20:00 - Memonitor TTV RR : 19x/menit
BP : 103/59 mmHg
RESPON T : 37,50C.
O: A
- TTV - Nyeri akut belum teratasi
HR: 71x/menit P
RR : 19x/menit Melakukan pengkajian nyeri setiap
BP : 103/59 mmHg shift, memberikan teknik non
T ; 37,50C. farmakologi setiap shift

3 Kamis Nyeri akut 07:00 - Mengkaji nyeri pasien (Akhir Shift 14:00)
20/09/2018 b/d agens - Mengobservasi ketidaknyaman non verbal pada pasien S:
cidera fisik - Memonitro TTV - Pasein mengatakan nyeri sudah hilang
- Pasien mengatakan sudah bisa
RESPON: melakukan aktifitas-secara mandiri
S: tanpa mengeluh nyeri.
- Pasein mengatakan nyeri sudah hilang O:
- Pasien mengatakan sudah bisa melakukan aktifitas-secara - Pasien terlihat rilex dan tersenyum
mandiri tanpa mengeluh nyeri - Tanda-tanda vital
O: TD: 105/70 mmHG
- Pasien terlihat rilex dan tersenyum HR: 89x/mnt
- Tanda-tanda vital RR: 20 x/mnt
TD: 105/70 mmHG T: 360C
HR: 89x/mnt A: nyeri akut teratasi
RR: 20 x/mnt P: Discharge Planning
T: 360C
.
NO HARI/TGL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
1 Jum’at 07:30 - Memontor TTV (akhir shift: jam 14:00)
21/09/2018 - Melakukan pengkajian nyeri OPQRSTUV S:
- Mengobservasi ketiaknyamanan pasien secara non verbal - Hasil pengkajia nyeri :
- Mengurangi dan mengeliminasi faktor yang dapat O: pasien mengatakan nyeri terasa
menyebabkan nyeri seperti bergerak terlalu sering. sejak 3 bulan yang lalu namun hilang
- Megontrol faktor lingkungan yang dapat menimbulkan timbul, lama nyer dirasakan 5 menit.
ketidaknyaman pada pasien (pencahayaan, kegaduhan, suhu P: pasien mengatakan nyeri terasa
lingkungan) ketika pasien bergerak, berdiri dan
duduk
RESPON: Q : pasien mengatakan nyeri terasa
S: seperti tertekan benda berat
- Hasil pengkajia nyeri : R: pasien mengatakan nyeri terasa di
O: pasien mengatakan nyeri terasa sejak 3 bulan yang lalu kepala bagian belakang dan menjalar
namun hilang timbul, lama nyeri dirasakan 5 menit. ke bahu.
P: pasien mengatakan nyeri terasa ketika pasien bergerak, S: pasien mengatakan skala nyeri
Nyeri kronis
berdri dan duduk berkurang dari 7 menjadi 5.
b/d kerusakan
Q : pasien mengatakan nyeri terasa seperti tertekan benda T: pasien mengatakan nyeri berkurang
sistem saraf
berat saat istirahat, berbaring, tdak berubah
R: pasien mengatakan nyeri terasa di kepala bagian posisi, mendengarkan lantunan asmaul
belakang, dan menjalar ke bahu husna dan diberikan obat anti nyeri
S: pasien mengatakan skala nyeri berkurang dari 7. U: pasien mengatakan nyeri dirasakan
T: pasien mengatakan nyeri berkurang saat istirahat, berkali-kali ketika pasien bergerak
berbaring dan tidak bergerak dan berubah posisi.
U: pasien mengatakan nyeri dirasakan berkali-kali ketika V: pasien mengatakan nyerinya ingin
pasien bergerak dan duduk. segera hilang
V: pasien mengatakan nyerinya ingin segera hilang - Pasien mengatakan nyeri bertambah
- Pasien mengatakan nyeri bertambah saat mendengarkan saat mendengarkan kegaduhan
kegaduhan
O: O:
- Ekspresi pasien terlihat menahan sakit - Ekspresi pasien terlihat menahan sakit
- Pasien terlihat memejamkan matanya - Pasien terlihat sesekali memejamkan
- TTV matanya
 HR: 101x/menit - TTV
RR : 21x/menit HR: dari 101x/menit menjadi
BP : 130/80 x/menit 89x/menit
T ; 370C RR : dari 21x/menit menjadi
09:00 - Memberikn terapi non farmakologi untuk mengontrol 20x/menit
nyeri dengan mendengarkan lantunan asmaul husna BP : dari 130/80 x/menit menjadi
- Mengevaluas keefetikan kontol nyeri 127/69 mmHg
T ; dari 370C menjadi 36,50C.
RESPON: A
S: - Nyeri kronis belum teratasi
- Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah mendengarkan P
lantunan asmaul husna - Melakukan pengkajiam nyeri setiap
- Pasien mengatakan skala nyeri menjadi 6 shift, memberikan teknik non
- Pasien mengatakan akan mendengarkan lantunan asmaul farmakologi setiap shift, memotivasi
husna ketika nyeri timbul agar mampu mengontrol nyerinya
- Pasien mengatakan perhatiaanya sedikit teralihkan saat secara mandiri dan memberikan obat
mendengarkan lantunan asmaul husna analgesik 3 x sehari dengan keterolak
O: jalur IV.
- Pasien terlhat mengikuti lantunan asmaul husna yang
dberikan
- Pasien terlihat sesekali masih memejamkan matanya
-
12:00 - Mengecek riwayat apakah pasien memiliki alergi obat
- Mengecek catatan medis baik obat, dosis dan frekuensi dari
analgesk yang akan diberikan.
- Melakukan pengkajian nyeri (menanyakan skala, kualitas,
pola nyeri pasien)
- Mengobservasi ketidaknyaman pasien secara non verbal
- Memberikan injeksi anagesik 1 ampul jalur IV
- Memonitor TTV setelah diberikan analgesik

RESPON
S:
- pasien mengatakan skala nyeri berkurang dari 4.
 - pasien mengatakan nyeri berkurang saat istirahat, tidak
berubah posisi, mendengarkan lantunan asmaul husna dan
diberikan obat antinyeri
O:
- Dalam rekam medis pasien tidak memiliki riwayat alergi
terhadp obat
- Dalam rekam medis pasien diberikan obat keterolac 1 ampul
dengan 3 kali/hari dengan melalui jalur IV
- Ekspresi pasien terlihat sedikit menahan nyeri
- Pasien terlihat memegangi perut sebalah kirinya
- TTV
HR: 89x/menit
RR : 20x/menit
BP : 127/69 mmHg
T ; 36,50C.
2. Sabtu Nyeri kronis 07:30 - Memontor TTV (akhir shift: jam 14:00)
22/09/2018 b/d kerusakan - Melakukan pengkajian nyeri OPQRSTUV S:
sistem saraf - Melakukan pengkajian istiraht dan tidur pasien - Hasil pengkajia nyeri :
- Mengobservasi ketiaknyamanan pasien secara non verbal O: pasien mengatakan nyeri terasa
- Memberikan terapi non farmakologi dengan mendengarkan sejak 3 bulan yang lalu namun hilang
lantunan asmaul husna timbul, lama nyer dirasakan 4 menit.
- Mengevaluasi keefektifan pemberikan terapi dalam P: pasien mengatakan nyeri terasa
mengontrol nyeri ketika pasien bergerak, berdiri dan
duduk
RESPON: Q : pasien mengatakan nyeri terasa
S: seperti tertekan benda berat
- Hasil pengkajia nyeri : R: pasien mengatakan nyeri terasa di
O: pasien mengatakan nyeri terasa sejak 3 bulan yang lalu kepala bagian belakang dan sudah
namun hilang timbul, lama nyeri dirasakan 4 menit. tidak menjalar ke bahu
P: pasien mengatakan nyeri terasa ketika pasien bergerak, S: pasien mengatakan skala nyeri
berdiri dan duduk berkurang dari 5 menjadi 4.
Q : pasien mengatakan nyeri terasa seperti tertekan benda T: pasien mengatakan nyeri berkurang
berat saat istirahat, berbaring, tdak berubah
R: pasien mengatakan nyeri terasa di kepala bagian posisi, mendengarkan lantunan asmaul
 belakang husna dan diberikan obat anti nyeri
S: pasien mengatakan skala nyeri 5. U: pasien mengatakan nyeri dirasakan
T: pasien mengatakan nyeri berkurang saat istirahat, berkali-kali ketika pasien bergerak,
berbaring, tidak bergerak, mendengarkan lantunan asmaul duduk dan berdiri.
husna, dan diberikan obat anti nyeri V: pasien mengatakan nyerinya ingin
U: pasien mengatakan nyeri dirasakan berkali-kali ketika segera hilang
pasien bergerak, duduk dan berdiri. - Pasien mengatakan saat
V: pasien mengatakan nyerinya ingin segera hilang mendengarkan lantunan asmaul husna
- Pasien mengatakan saat mendengarkan lantunan asmaul pasien merasa rilex dan tenang
husna pasien merasa rilex dan tenang - Pasien mengatakan akan menerapkan
- Pasien mengatakan saat mendengarkan lantunan asmaul mendengarkan lantunan asmual husna
husna skal nyeri pasien berkurang menjadi 4 saat nyerinya timbul
- Pasien mengatakan akan menerapkan mendengarkan - Pasien mengatakan semalam tidur dari
lantunan asmual husna saat nyerinya timbul jam 21:00 – 05:00 WIB
- Pasien mengatakan semalam tidur dari jam 21:00 – 05:00 O:
WIB - Ekspresi pasien terlihat datar
O: - Pasien terlihat jarang memejamkan
- Ekspresi pasien terlihat menahan sakit matanya
- Pasien terlihat mengikuti iringan lantunan asmaul husna - TTV
- TTV HR: dari 87x/menit menjadi
HR: 87x/menit 87x/menit
RR : 20x/menit RR : dari 20x/menit menjadi
BP : 122/82 x/menit 21x/menit
T ; 36,5oC BP : dari 122/82x/menit menjadi
12:00 - Memberikan injeksi keterolac 1 ampul jalur IV 120/80 mmHg
- Mengkaji nyer pasien terkait skala, pola, kualitas, dan T ; dari 36,50C menjadi 360C.
penyebab nyeri. A
- Memonitor tanda – tanda vital pasien. - Nyeri kronis belum teratasi
P
RESPON: Melakukan pengkajiam nyeri setiap
S: shift, memberikan teknik non
- Pasien mengatakan skala nyeri 4 farmakologi setiap shift, memotivasi
- Pasien mengtakan nyeri masih terasa sedikit berat di bagian agar mampu mengontrol nyerinya
kepala belakang namun sudah tidak menjalar secara mandiri dan memberikan obat
 O: analgesik 3 x sehari dengan keterolak
- TTV jalur IV.
HR : 87x/mnt
RR : 21x/mnt
BP: 120/80 mmHg
T : 360C
- Ekspresi wajah pasien datar
- Pasien terlihat sudah jarang memejamkan matanya lagi
3 Minggu Nyeri kronis 16:00 - Mengkaji nyeri dengan OPQRSTUV (Akhir Shift 21:00)
23/09/2018 b/d kerusakan - Mengobservasi ketidaknyaman non verbal pada pasien S:
sistem saraf - Memonitro TTV - Hasil pengkajia nyeri :
- Memberikan terapi non farmakologi dengan emndnegarkan O: pasien mengatakan nyeri terasa
lantunan asmaul husna. sejak 3 bulan yang lalu namun hilang
- Memotivasi pasien agar mampu mengontrol nyerinya secara timbul, lama nyer dirasakan 10 detik.
mandiri. P: pasien mengatakan nyeri terasa
- Mengevaluasi keefektifan pemberikan terapi dalam ketika pasien duduk dan berdiri terlalu
mengontrol nyeri. lama.
- Mengkaji terkait pola istirahat dan tidur pasien. Q : pasien mengatakan nyeri terasa
seperti ditusuk-tusuk
RESPON: R: pasien mengatakan nyeri terasa di
S: kepala bagian belakang dan sudah
- Hasil pengkajia nyeri : tidak menjalar ke bahu
O: pasien mengatakan nyeri terasa sejak 3 bulan yang lalu S: pasien mengatakan skala nyeri
namun hilang timbul, lama nyeri dirasakan 30 detik. berkurang dari 3 menjadi 2.
P: pasien mengatakan nyeri terasa ketika pasien duduk dan T: pasien mengatakan nyeri berkurang
berdiri terlalu lama. saat istirahat, berbaring,
Q : pasien mengatakan nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk mendengarkan lantunan asmaul husna
R: pasien mengatakan nyeri terasa di kepala bagian dan diberikan obat anti nyeri
belakang U: pasien mengatakan nyeri dirasakan
S: pasien mengatakan skala nyeri 3. berkali-kali ketika pasien duduk dan
T: pasien mengatakan nyeri berkurang saat istirahat, berdiri terlalu lama
berbaring, mendengarkan lantunan asmaul husna, dan V: pasien mengatakan nyerinya ingin
diberikan obat anti nyeri segera hilang
U: pasien mengatakan nyeri dirasakan berkali-kali ketika - Pasien mengatakan saat
 pasien duduk dan berdiri terlalu lama. mendengarkan lantunan asmaul husna
V: pasien mengatakan nyerinya ingin segera hilang pasien merasa rilex dan tenang
- Pasien mengatakan merasa rilex saat mendengarkan - Pasien mengatakan akan menerapkan
lantunan asmaul husna. mendengarkan lantunan asmual husna
- Pasien mengatakan akan menerapkan mendengarkan saat nyerinya timbul
lantunan asmual husna saat nyerinya timbul - Pasien mengatakan har ini mampu
- Pasien mengatakan hari ini mampu tidur siang dengan tidur siang dengan nyenyak
nyenyak O:
O: - Ekspresi wajah pasien sesekali sudah
- Ekspresi pasien datar terlihat tersenyum
- Pasien terlihat mengikuti iringan lantunan asmaul husna - TTV
- TTV HR: dari 85x/menit menjadi
HR: 85x/menit 79x/menit
RR : 20x/menit RR : dari 20x/menit menjadi
BP : 120/82 x/menit 19x/menit
T ; 36,5oC. BP : dari 120/82x/menit menjadi
20:00 - Memberikan obat analgesik keterolac 1ampul jalur IV 120/80 mmHg
- Memotivasi pasien agar mampu mengontrol nyerinya secara T ; dari 36,50C menjadi 36,20C.
mandiri. A
- Mengobservasi ketidaknyamaan secara non verbal - Nyeri kronis belum teratasi
- Memonitor TTV P
- Mengkaji skala nyeri pasien terkait skala, kualitas, pola, dan Memotivasi agar mampu mengontrol
penyebab nyeri nyerinya secara mandiri.

RESPON:
S:
- Pasien mengatakan nyeri hanya sesekali terasa namun tidak
lama hanya 10 detik saja.
- Pasien emngatakan skala nyeri 2
- Pasien mengatakan sesekali saat berdiri terlalu lama kadang
terasa nyeri
- Pasien mengatakan nyeri masih terasa di kepala bagian
belakang namun sudah tidak menjalar
- Pasien mengatakan mampu mengontrol nyerinya secara
 mandiri
O:
- Pasien terlihat sesekali sudah tersenyum
- TTV
HR : 79x/menit
RR :19 x/menit
BP : 120/80 mmHg
T : 36,20C

NO HARI/TGL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

1 Jum’at 15:30 - Memontor TTV (akhir shift: jam 21:00)
21/09/2018 - Melakukan pengkajian nyeri OPQRSTUV S:
- Mengobservasi ketiaknyamanan pasien secara non verbal O: pasien mengatakan nyeri terasa
- Mengurangi dan mengeliminasi faktor yang dapat sejak 30 menit yang lalu, lama nyeri
menyebabkan nyeri. dirasakan 7 menit.
- Memberikan terapi non farmakologi dengan relaksasi nafas P: pasien mengatakan nyeri terasa
dalam ketika pasien bergerak, berdiri dan
- Mengevaluasi keefektifan pemberian terapi untuk duduk
mengontrol nyeri Q : pasien mengatakan nyeri terasa
Nyeri
seperti melilit dan mules.
persalinan
RESPON: R: pasien mengatakan nyeri terasa
b/d dilatasi
S: perut
serviks
- Hasil pengkajian nyeri : S: pasien mengatakan skala nyeri 7
O: pasien mengatakan nyeri terasa sejak 30 menit yang lalu, menjadi 6.
lama nyeri dirasakan 7 menit. T: pasien mengatakan nyeri berkurang
P: pasien mengatakan nyeri terasa ketika pasien bergerak, saat istirahat, berbaring dan tidak
berdiri dan duduk bergerak
Q : pasien mengatakan nyeri terasa seperti melilit dan U: pasien mengatakan nyeri dirasakan
mules. berkali-kali ketika pasien bergerak,
R: pasien mengatakan nyeri terasa perut duduk, berdiri dan istirahat.
S: pasien mengatakan skala nyeri 7. V: pasien mengatakan nyerinya ingin
 T: pasien mengatakan nyeri berkurang saat istirahat, segera hilang
berbaring dan tidak bergerak - Pasien mengatakan nyerinya
U: pasien mengatakan nyeri dirasakan berkali-kali ketika berkurang saat melakukan tarik nafas
pasien bergerak, duduk, berdiri dan istirahat. dalam.
V: pasien mengatakan nyerinya ingin segera hilang - Pasien mengatakan akan menerapkan
- Pasien mengatakan nyerinya berkurang saat melakukan tarik relaksasi nafas dalam saat nyerinya
nafas dalam. muncul
- Pasien mengatakan akan menerapkan relaksasi nafas dalam
saat nyerinya muncul O:
O: - Ekspresi pasien terlihat menahan sakit
- Ekspresi pasien terlihat menahan sakit - Pasien terlihat memejamkan matanya
- Pasien terlihat memejamkan matanya - Pasien terlihat mengelus-elus perutnya
- Pasien terlihat mengelus-elus perutnya - TTV
- TTV HR: 105x/menit menjadi 105x/menit
HR: 105x/menit RR : 21x/menit menjad 23x/menit
RR : 21x/menit BP : 120/90mmHg menjadi 120/80
BP : 120/90 x/menit mmHg
T ; 370C T ; 370C menjadi 36,20C
17:00 - Memberikan injeksi analgesik 1 ampul jalur IV - Nyeri persalinan belum teratasi
- Mengevaluasi keefektifan pemberian terapi untuk P
mengontrol nyeri. - Melakukan pengkajiam nyeri setiap
shift, memotivasi agar mampu
RESPON: mengontrol nyerinya secara mandiri
- Pasien mengatakan masih merasa nyeri.
- Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul dan terasa mulas
20:00 - Memonitroing TTV
- Melakukan pengkajian nyeri terkait kualitas, skala,
penyebab, intensitas, dan pola nyeri
- Memotivasi pasien untuk melakukan teknik nafas dalam
dalam mengontrol nyerinya.
- Mengkaji ketidaknyamanan pasien secara non verbal

RESPON:
S:
 - Pasien mengatakan nyeri masih terasa
- Pasien mengatakan skala nyeri 6
- Pasien mengatakan akan menerapkan relaksas nafas
dalam saat nyerinya terasa
O:
- Pasien terlihat menahan sakit
- Pasien terlhat mengelus-elus perutnya
- TTV
HR : 105x/menit
RR : 23x/menit
BP : 120/80mmHg
T : 36,20C
2. Sabtu Nyeri 07:30 - Memontor TTV (akhir shift: jam 14:00)
22/09/2018 persalinan - Melakukan pengkajian nyeri terkait skala, penyebab, S:
b/d dilatasi kualitas, dan pola nyeri O: pasien mengatakan nyeri terasa
serviks - Mengobservasi ketidaknyamanan pasien secara non verbal sejak kemarn, lama nyeri dirasakan 6
- Memberikan terapi non farmakologi dengan relaksasi nafas menit.
dalam P: pasien mengatakan nyeri terasa
- Mengevaluasi keefektifan pemberikan terapi dalam ketika pasien bergerak, berdiri dan
mengontrol nyeri duduk dan berbaring
Q : pasien mengatakan nyeri terasa
RESPON: seperti melilit dan mules.
S: R: pasien mengatakan nyeri terasa
- Pasien mengatakan nyeri skala 6 perut
- Pasien mengatakan nyeri terasa melilit dan pulas pad bagian S: pasien mengatakan skala nyeri 6.
perut T: pasien mengatakan nyeri berkurang
- Pasien mengatakan lama nyeri terasa 6 menit saat istirahat, berbaring dan tidak
- Pasien mengatakan nyeri menjalar ke punggung bergerak
- Pasien mengatakan nyeri berkurang saat melakukan tarik U: pasien mengatakan nyeri dirasakan
nafas dalam berkali-kali ketika pasien bergerak,
- Pasien mengatakan selalu menerapkan mendengarkan duduk, berdiri dan istirahat.
lantunan asmual husna saat nyerinya timbul V: pasien mengatakan nyerinya ingin
- Pasien mengatakan nyerinya sering muncul segera hilang
O: - Pasien mengatakan nyerinya
 - Ekspresi pasien terlihat menahan sakit berkurang saat melakukan tarik nafas
- Pasien terlihat mengelus-elus perutnya dalam.
- TTV - Pasien mengatakan selalu menerapkan
HR: 87x/menit relaksasi nafas dalam saat nyerinya
RR : 20x/menit muncul
BP : 122/82 x/menit - Pasien emngatakan nyerinya sering
T ; 36,5oC muncul
11:00 - Memberikan injeksi keterolac 1 ampul jalur IV
- Mengkaji nyeri pasien terkait skala, pola, kualitas, dan O:
penyebab nyeri. - Ekspresi pasien terlihat menahan sakit
- Memonitor tanda – tanda vital pasien. - Pasien terlihat mengelus-elus perutnya
- TTV
RESPON: HR: dari 87x/menit menjadi
S: 87x/menit
- Pasien mengatakan skala berkurang RR : dari 20x/menit menjadi
- Pasien mengatakan nyerinya sering muncul 21x/menit
O: BP : dari 122/82x/menit menjadi
- TTV 120/80 mmHg
HR : 87x/mnt T ; dari 36,50C menjadi 360C.
RR : 21x/mnt A
BP: 120/80 mmHg - Nyeri persalinan belum teratasi
T : 360C P
- Ekspresi wajah pasien terlihat menahan nyeri Melakukan pengkajiam nyeri setiap
- Pasien terlihat mengelus-elus perutnya shift, memotivasi agar mampu
mengontrol nyerinya secara mandiri
3. Minggu -
23/09/2018
 Daftar Pustaka

Etcadm. (2017, September 03). Patofisiologi Nyeri Neuropatik. Retrieved November

28, 2017, from Semijurnal Farmasi & Kedokteran Etichal Digest:
http://ethicaldigest.com/laporan-khusus/patofisiologi-nyeri-neuropatik
Gusti. (2013, Juni 20). Pengertian Nyeri, Type Nyeri, dan Bagaimana Patofisiologi
Nyeri . Retrieved November 28, 2017, from https://gustinerz.com/pengertian-
nyeri-type-nyeri-dan-bagaimana-patofisiologi-nyeri/
Herdman, T. H. (Ed.). (2015). NANDA International Inc. Diagnosis Keperawatan:
Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. Jakarta: EGC.
Riadi, M. (2013, Juli 27). Pengertian, Klasifikasi, Faktor dan Pengukursn Nyeri.
Retrieved November 28, 2017, from Kajian Pustaka:
http://www.kajianpustaka.com
Susilawati, D., & Rezkisari, I. (2015, September 16). Ini dia Penyebab Nyeri Akut
Maupun Kronik. Retrieved November 28, 2017, from Leisure:
http://m.republika.co.id
Smeltzer S. C., Bare G. B. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8
Volume 3. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Marlynn Jackson dan Lee Jackson,. 2011, Keperawatan klinis. Penerbit Erlangga