LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR :

RASA AMAN DAN NYAMAN : NYERI AKUT

DI RS S.K LERIK KOTA KUPANG

OLEH:

ADELBERTUS DERU

213111001

PROGRAM STUDI NURSE

UNIVERSITAS CITRA BANGSA

KUPANG

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN

NYERI AKUT

A. Konsep Teori Kebutuhan

1. Definisi
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat
subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal sekala atau
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi
rasa nyeri yang dialaminya. Berikut adalah pendapat beberapa ahli mengenai
pengertian nyeri :
a. Menurut Prasetyo (2010) nyeri merupakan suatu produksi mekanisme bagi
tubuh, timbul ketika jaringan rusak yang menyebabkan individu bereaksi untuk
menghilangkan nyeri.
b. Nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional
yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang
sudah atau berpotensi terjadi atau dijelaskan berdasarkan kerusakan tersebut.
Nyeri tidak hanya menimbulkan pengalaman subjektif dengan komponen
sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan, namun nyeri
memperlihatkan beberapa bukti objektif. Mengamati tanda-tanda vital dapat
memberi petunjuk mengenai derajat nyeri yang dialami pasien (Price dan
Wilson, 2006).
c. Nyeri merupakan sensasi subjektif, rasa yang tidak nyaman biasanya berkaitan
dengan kerusakan jaringan actual dan potensial (Siswanti, 2011).
Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan
meningkatkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. (Judith M.
Wilkinson 2002). Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan. Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang
dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6
bulan(Asosiasi Studi Nyeri Internasional).
 Nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan kronis. Nyeri akut
merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang tidak
melebihi 6 bulan dan di tandai adanya peningkatan tegangan otot. Nyeri kronis
merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung cukup
lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri
terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis. Ditinjau dari sifat terjadinya,
nyeri dapat dibagi kedalam beberapa kategori, di antaranya nyeri tersusuk dan nyeri
terbakar.

2. Anatomi Fisiologi Nyeri

Nyeri merupakan sensasi tidak menyenangkan sebagai respon dari luka baik secara
fisik maupun fisiologis. Munculnya nyeri berkaitan erat dengean reseptor dan adanya
rangsangan. Reseptor nyeri yang di maksud adalah niciceptor, merupakan ujung-ujung
saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin yang
tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada visera, persendian, dinding arteri, hati,
dan kandung empedu.
Reseptor nyeri dapat memberikan respon akibat adanya stimulasi atau rangsangan.
Stimulasi tersebut dapat berubah zat kimiawi seperti histamine, bradikinin,
prostaglandin, dan macam-macam asam yang di lepas apabila terdapat kerusakan pada
jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik
atau mekanis.

3. Faktor Predisposisi dan Presipitasi

1) Faktor predisposisi
a. Trauma
b. Peradangan
c. Trauma psikologis
2) Faktor presipitasi
a. Lingkungan
b. Suhu ekstrim
c. Kegiatan
 d. Emosi

4. Gangguan terkait nyeri

A. Etiologi
Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan kedalam 2 golongan yaitu penyebab yang
berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis.
1) Secara fisik misalnya penyebab adalah trauma ( mekanik, thermal, kimiawi,
maupun elektrik )
a. Trauma mekanik menimbulkan nyeri karena ujung – ujung saraf bebas
mengalami kerusakan akibat benturan, gesekan, ataupun luka.
b. Trauma thermal menimbulkan nyeri karena ujung saraf reseptor mendapat
rangsangan akibat panas atau dingin.
c. Trauma kimiawi terjadi karena tersentuh zat asam atau basa yang kuat
d. Trauma elektrik dapat menimbulkan nyeri karena pengaruh aliran listrik yang
kuat mengenai reseptor rasa nyeri.
2) Neoplasma menyebabkan nyeri karena terjadinya tekanan atau keerusakan
jaringan yang mengandung reseptor nyeri dan juga terikan, jepitan atau metaphase.
3) Peradangan adalah nyeri yang diakibatkan karena adanya kerusakan ujung-ujung
saraf reseptor akibat pembengkakan.
4) Gangguan sirkulasi dan kelainan pembuluh darah, biasanya pada pasien infark
miokard dengan tanda nyeri pada dada yang khas.

B. Patofisiologi
Nyeri merupakan campuran reaksi fisik, emosi, perilaku. Cara yang paling
baik untuk memahami pengalaman nyeri, akan membantu untuk menjelaskan tiga
komponen fisiologis berikut yakni: resepsi, persepsi, dan reaksi.
➢ Resepsi : Proses perjalanan nyeri.
➢ Persepsi : Kesadaran seseorang terhadap nyeri. Adanya stimuli yang
mengenai tubuh ( mekanik, termal, kimia ) akan menyebabkan pelepasan
substansi kimia ( histamine, bradikinin, kalium ). Substansi tersebut
menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor mencapai ambang
 nyeri maka akan timbul impuls saraf yang akan dibawa menghantarkan
sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu hangat dan tekanan halus. Reseptor
terletak di struktur permukaan.
➢ Reaksi : Respon fisiologis dan perilaku setelah mempersepsikan nyeri.
Stimulus penghasil nyeri mengirim impuls melalui serabut saraf perifer.
Serabut nyeri memasuki medulla spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa
rute saraf dan akhirnya sampai kedalam masa berwarna abu-abu di medulla
spinalis.
Terdapat pesan nyeri dan berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibitor,
mencegah stimulus nyeri mencapai otak atau trasmisi tanpa hambatan ke korteks
serebral. Maka otak menginterpretasi kualitas nyeri dan memproses informasi
tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta asosiasi kebudayaan dalam
upaya mengekspresikan nyeri.

C. Manifestasi klinik
1. Gangguam tidur
2. Posisi menghindari nyeri
3. Gerakan menghindari nyeri
4. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
5. Perubahan nafsu makan
6. Tekanan darah meningkat
7. Pernafasan meningkat
8. Depresi

D. Komplikasi
1. Edema Pulmonal
2. Kejang
3. Masalah Mobilisasi
4. Hipertensi
5. Hipertermi
6. Gangguan pola istirahat dan tidur
 E. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat mengetahui
apakah ada perubahan bentuk atau fungsi dari bagian tubuh pasien yang dapat
menyebabkan timbulnya rasa nyeri seperti :
1. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi
2. Menggunakan skala nyeri
1) Ringan = Skala nyeri 1-3 : Secara objektif pasien masih dapat
berkomunikasi dengan baik
2) Sedang = Skala nyeri 4-6 : Secara objektif pasien dapat menunjukkan
lokasi nyeri, masih merespon dan dapat mengikuti instruksi yang diberikan
3) Berat = Skala nyeri 7-9 : Secara objektif pasien masih bisa merespon,
namun terkadang klien tidak mengikuti instruksi yang diberikan.
4) Nyeri sangat berat = Skala 10 : Secara objektif pasien tidak mampu
berkomunikasi dan klien merespon dengan cara memukul.

F. Penatalaksanaan Medis
a. Penatalaksanaan Terapi
1. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi
Contoh : membaca buku, menonton tv , mendengarkan musik dan bermain.
2. Stimulaisi kulit, beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain
- Kompres dingin
- Counteriritan, seperti plester hangat.
b. Penatalaksanaan Operatif
1. Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri
yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
2. Plasebo
Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat analgesik
seperti gula, larutan garam/ normal saline, atau air. Terapi ini dapat
menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi kepercayaan pasien.

B. Tinjauan Teori Askep Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

a. Pengkajian
Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan memudahkan
perawat di dalam menetapkan data dasar, menegakkan diagnose keperawatan yang
tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat dalam
mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang di berikan.
Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut
adalah:
1. Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul).
2. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri.
3. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.
Kaji nyeri yang berhubungan dengan:
1. P = Problem : pencetus nyeri
Faktor – faktor yang merangsang nyeri
1) Apa yang membuat nyeri bertambah buruk?
2) Apa yang mengurangi nyeri ?
2. Q = Quality : kualitas nyeri
1) Nyeri dirasakan seperti apa?
2) Apakah nyeri dirasakan tajam, tumpul, ditekan dengan berat, berdenyut
sperti diiris, atau tercekik?
3. R = Region : lokasi nyeri
1) Dimana nyeri tersebut?
2) Apakah nyeri menyebar atau menetap pada satu tempat?
4. S = Squerity = intensitas nyeri
1) Apakah nyeri ringan sedang atau berat?
2) Seberapa berat nyeri yang dirasakan?
5. T = Time : waktu
1) Berapa lama nyeri dirasakan?
2) Apakah nyeri terus menerus atau kadang – kadang?

➢ Perhitungan skala nyeri

 • Skala numerik → digunakan untuk pasien dewasa
a. 0 : no pain / tidak nyeri.
b. 1 - 3 : mild = nyeri ringan → tidak mengganggu aktivitas.
c. 4 – 6 : moderate = nyeri sedang → mengganggu aktivitas.
d. 7 – 9 : severe = nyeri berat → tidak bisa melakukan aktivitas.
e. 10 : nyeri sangat berat

• Skala ekspresi wajah → digunakan untuk pasien anak – anak.

Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien dalam
keadaan waspada (perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya perawat berusaha untuk
mengurangi kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji kuantitas
persepsi klien terhadap nyeri. Sedangkan untuk pasien dengan nyeri kronis maka
pengkajian yang lebih baik adalah dengan memfokuskan pengkajian pada dimensi
perilaku, afektif, kognitif (NIH, 1986; McGuire, 1992).
1) Data Subjektif
Pasien mengatakan nyeri di bagian jalan lahir akibat luka pada perineum
Pasien mengatakan tidak nyaman saat bergerak karena nyerinya belum berkurang
2) Data Objektif
1. Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal
2. Pasien terlihat belum mampu bergerak bebas
3. Pasien tampak lemas
b. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut (Carpenito, 2012)
1) Berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
2) Berhubungan dengan trauma pada perineum selama persalinan, dan kelahiran
3) Berhubungan dengan involusi dan pembengkakan payudara
b. Perencanaan
1. Prioritas Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut
2. Rencana Asuhan Keperawatan
 a. Diagnose Keperawatan
1. Rencana Tujuan
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama …x24 jam diharapkan nyeri
akut berkurang
2. Kriteria Hasil
1) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
2) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab, mampu menggunakan teknik
nin farmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan.
3) Mampu mengenali nyeri (skala nyeri)
4) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri.
3. Rencana Tindakan
1. Observasi keadaan umum pasien dan tanda-tanda vital pasien
Rasional : untuk mengetahui perkembangan umum pasien.
2. Kaji keluhan nyeri termasuk lokasi, lamanya dan intensitas (skala 1-10)
Rasional : nyeri merpakan pengalaman subjektif yang harus dijelaskan
oleh pasien, identifikasikan karakteristik nyeri dak factor yang
berhubunganmerupakan hal penting untuk memilih intervensi yang
cocok.
3. Beri posisi yang nyaman
Rasional : untuk merelaksasikan pasien agar nyerinya berkurang.
4. Ajarkan tentang teknik distraksi dan relaksasi
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri.
5. Kolaborasi dalam pemberian vitamin A (2x1) setiap 12 jam
Rasional : agar kesehatan Ibu lebih cepat pulih setelah melahirkan.
c. Implementasi atau Pelaksanaan
Pelaksanaan keperawatan adalah langkah ke empat dalam tahap proses
keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan
keperawatan) yang telah direncanakan dalam tindakan keperawatan (Azis
Alimul,2009)
d. Evaluasi
 Evaluasi dilakukan dengan 2 cara yaitu evaluasi formatif dan evaluasi sumatif.
1. Evaluasi Formatif
Evaluasi yang dilakukan berdasarkan respon pasien terhadap tindakan yang
dilakukan.
2. Evaluasi Sumatif
Evaluasi yang dilakukan untuk mengetahui secara keseluruhan apakah tujuan
tercapai atau tidak.

Daftar Pustaka

Nurafif H. Amin dan H. Kusuma. 2015. Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan NANDA NIC-NOC jilid 3. Yogyakarta : MediAction.
Cardenito, L.J. Buku Saku diagosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC.

Doenges, M.E. Rencana Asuhan Keperawatan Maternal Edisi 3. Jakarta : EGC.