LAPORAN PENDAHULUAN

AMAN NYAMAN (NYERI)

Disusun Untuk Mengetahui Tugas Stase

Keperawatan Dasar Profesi

Disusun oleh :
Rini Sulistiyawati
18.0540.N

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN
PEKALONGAN
2018
 AMAN NYAMAN

1. Definisi

Keselamatan adalah suatu keadaan seseorang atau lenih yang

terhindar dari ancaman bahaya atau kecelakaan. Kecelakaan merupakan

kejadian yang tidak dapat diduga dan tidak diharapkan yang dapat

menimbulkan kerugian, sedangkan keamanan adalah keadaan aman dan

tentram (Tarwoto, wartonah, 2010).

Nyeri merupakan mekanisme fisiologis bertujuan untuk melindungi

diri dan disebabkan oleh stimulus tertentu (Saryono, 2010).

2. Etiologi

Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan kedalam 2 golongan yaitu penyebab

yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis.

a. Secara fisik misalnya penyebab adalah trauma ( mekanik, thermal,

kimiawi, maupun elektrik)

1) Trauma mekanik menimbulkan nyeri karena ujung – ujung

saraf bebas mengalami kerusakan akibat benturan, gesekan,

ataupun luka.

2) Trauma thermal menimbulkan nyeri karena ujung saraf

reseptor mendapat rangsangan akibat pana satau dingin

3) Trauma kimiawi terjadi karena tersentuh zat asam atau basa

yang kuat

4) Trauma elektrik dapat menimbulkan nyeri karena pengaruh

aliran listrik yang kuat mengenai reseptor rasa nyeri.

 b. Neoplasma menyebabkan nyeri karena terjadinya tekanan atau

kerusakan jaringan yang mengandung reseptor nyeri dan juga terikan,

jepitan atau metaphase.

1) Peradangan adalah nyeri yang diakibatkan karena adanya

kerusakan ujung-ujung saraf reseptor akibat pembengkakan.

2) Gangguan sirkulasi dan kelainan pembuluh darah, biasanya

pada pasien infark miokard dengan tanda nyeri pada dada yang

khas.

3. Manifestasi klinis

a. Vakolasi :

1) Mengaduh

2) Menangis

3) Sesak nafas

4) Mendengkur

b. Ekspresi Wajah :

1) Meringis

2) Mengeletuk gigi

3) Mengernyit dahi

4) Menutup mata, mulut dengan rapat

5) Menggigit bibir

c. Gerakan Tubuh

1) Gelisah

2) Imobilisasi

3) Ketegangan otot
 4) Peningkatan gerakan jari dan tangan

5) Gerakan ritmik atau gerakan menggosok

6) Gerakan melindungi bagian tubuh

d. Interaksi Sosial

1) Menghindari percakapan

2) Fokus hanya pada aktivitas untuk menghilangkan nyeri

3) Menghindar kontak sosial

4) Penurunan rentang perhatian

4. Patofisiologi

Ada empat proses yang terjadi pada perjalanan nyeri, yaitu transduksi,

transmisi, modulasi dan persepsi.

a. Transduksi

Rangsangan (stimulus) yang membahayakan memicu pelepasan

mediator biokimia (misalnya histamin, bradikinin, prostaglandin).

Mediator ini kemudian mensensitisasi nosiseptor.

b. Transmisi

Proses penyaluran impuls listrik yang dihasilkan oleh proses transduksi

sepanjang jalur nyeri, dimana molekul-molekul dicelah sinaptik

mentrasmisi informasi dari satu neuron ke neuron berikutnya.

c. Persepsi

Individu mulai menyadari adanya nyeri dan tampaknya persepsi nyeri

tersebut terjadi di struktur korteks sehingga memungkinkan timbulnya

berbagai strategi perilaku kognitif untuk mengurangi komponen

sensorik dan afektif nyeri.

 d. Modulasi atau sistem desenden

Neuron dibatang otak mengirimkan sinyal-sinyal kembali ke tanduk

dorsal medula spinalis yang terkonduksi dengan nosiseptor impuls

supresif.

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Menggunakan skala nyeri

1) Ringan = Skala nyeri 1-3 : Secara objektif pasien masih dapat

berkomunikasi dengan baik

2) Sedang = Skalan yeri 4-6 : Secara objektif pasien dapat

menunjukkan lokasi nyeri, masih merespon dan dapat mengikuti

instruksi yang diberikan

3) Berat = Skala nyeri 7-9 :Secara objektif pasien masih bias

merespon, namun terkadang klien tidak mengikuti instruksi yang

diberikan.

4) Nyeri sangat berat = Skala 10 :Secara objektif pasien tidak mampu

berkomunikasi dan klien merespon dengan cara memukul.

6. Penatalaksanaan

a. Relaksasi

Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan dan

stress. Teknik relaksasi memberikan individu control diri ketika terjadi

rasa tidak nyaman ataun yeri stress fisik dan emosi pada nyeri. Dalam

imajinasi terbimbing klien menciptakan kesan dalam pikiran,

berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga secara bertahap klien

dapat mengurangi rasa nyerinya.

b. Teknik imajinasi

Biofeedback merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan

memberikan individu informasi tentang respon fisiologis misalnya

tekanan darah. Hipnosis diri dapat membantu mengubah persepsi nyeri

melalui pengaruh sugesti positif dan dapat mengurangi ditraksi.

Mengurangi persepsi nyeri adalah suatu cara sederhana untuk

meningkatkan rasa nyaman dengan membuang atau mencegah

stimulus nyeri.

c. Teknik Distraksi

Teknik distraksi adalah pengalihan dari focus perhatian terhadap nyeri

ke stimulus yang lain. Ada beberapa jenis distraksi yaitu ditraksi visual

(melihat pertandingan, menonton televise, dll), distraksi pendengaran

(mendengarkan music, suara gemericik air), distraksi pernafasan (

bernafas ritmik), distraksi intelektual (bermain kartu).

d. Terapi dengan pemberian analgesic

Pemberian obat analgesic sangat membantu dalam manajemen nyeri

seperti pemberian obat analgesik non opioid (aspirin, ibuprofen) yang

bekerja pada saraf perifer di daerah luka dan menurunkan tingkatan

inflamasi, dan analgesic opioid (morfin, kodein) yang dapat

meningkatkan mood dan perasaan pasien menjadi lebih nyaman

walaupun terdapat nyeri.

e. Immobilisasi
 Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat

kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot dan mencegah

terjadinya penyakit baru seperti dekubitus.

7. Pengkajian Fokus

a. Nyeri akut

1) Mengkaji perasaan klien

2) Menetapkan respon fisiologi sklien terhadap nyeri dan lokasi nyeri

3) Mengkaji keparahan dan kualitas nyeri

b. Nyeri kronis

Pengkajian difokuskan pada dimensi perilaku afektif dan kognitif.

Selain itu terdapat komponen yang harus di perhatikan dalam memulai

mngkaji respon nyeri yang di alami pasien :

1) Penentuan ada tidaknya nyeri

Dalam melakukan pengkajian nyeri ,perawat harus percaya ketika

pasien melaporkan adanya nyeri, meskipun dalam observasi

perawat tidak menemukan adanya cidera atau luka.

2) Pengkajian status nyeri dilakukan dengan pendekatan P,Q,R,S,T

yaitu:

P (Provocative) : Faktor paliatif meliputi factor pencetus nyeri

Q (Quality) : Kualitas nyeri meliputi nyeri seperti di tusuk-tusuk,

dipukul-pukul dan lain-lain.

R (Region) :Lokasi nyeri, meliputi nyeri abdomen kuadran bawah,

luka post operasi, dan lain-lain.

S (Skala) : Skala nyeriringan, sedang,berat atau sangat nyeri.

 T (Time) : Waktu nyeri meliputi : kapan dirasakan, berapa lama,

dan berakhir.

3) Respon fisiologis

a) Respon simpatik

i. Peningkatan frekuensi pernafasan

ii. Dilatasi saluran bronkiolus

iii. Peningkatan frekuensi denyut jantung

iv. Dilatasi pupil

v. Penurunan mobilitas saluran cerna

b) Respon parasimpatik

i. Pucat

ii. Ketegangan otot

iii. Penurunan denyut jantung

iv. Mual dan muntah

v. Kelemahan dan kelelahan

c) Respon perilaku

Respon perilaku yang sering di tunjukan oleh pasien

antara lain perubahan postur tubuh, mengusap, menopong

wajah bagian nyeri yang sakit mengertakan gigi, ekspresi

wajah meringis, mengerutkan alis.

d) Respon afektif

Respon afektif juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat.

Dalam melakukan pengkajian terhadap pasien dengan

gangguan nyeri.
8. Diagnosa keperawatan

a. Nyeri Akut berhubungan dengan agens cedera fisik

b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor medik

c. Ansietas berhubungan dengan status kesehatan

9. Intervensi keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24

jam, diharapkan Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik

dapat teratasi dengan kriteria hasil:

1) Ekspresi wajah pasien rileks

2) Skala nyeri berkurang dari 6 ke 4

Intervensi :

a) Lakukan pengkajian nyeri

Rasional : untuk mengetahui daerah nyeri, kualitas, kapan

nyeri dirasakan, faktor pencetus, berat ringannya nyeri yang

dirasakan.

b) Monitor skala nyeri

Rasional : untuk mengetahui skala nyeri

c) Ajarkan teknik relaksasi kepada pasien

Rasional : untuk mengajarkan kepada pasien apabila nyeri

timbul

d) Kolaborasi pemberian analgetik

Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri.

b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik

Tujuan : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor

mekanik dapat teratasi dengan kriteria hasil :

1) Ukuran luka berkurang

2) Bau busuk pada luka berkurang

Intervensi :

a) Observasi daerah sekitar luka

Rasional : untuk mengetahui ada tidaknya pelebaran luka,

warna sekitar kulit kemerahan tidak.

b) Lakukan perawatan luka

Rasional : untuk membersihkan area luka.

c) Ajarkan kepada pasien dan keluarga mengenai luka dan

perawatannya.

Rasional : untuk mengajarkan kepada pasien dan

keluarga mengenai perawatan luka jika sudah dirumah.

c. Ansietas berhubungan dengan status kesehatan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,

diharapkan masalah ansietas berhubungan dengan kesehatan dapat

teratasi dengan kriteria hasil :

1) Cemas berkurang

2) Pasien nampak tenang tidak gelisah

a) Observasi tanda varbel dan non verbal dari klien.

 Rasional : mengobservasi tanda varbel dan non verbal

dari klien kecemasan untuk dapat mengetahui tingkat

kecemasan yang klien alami.

b) Mengurangi atau menghilangkan penyebab kecemasan

pada klien.

Rasional : untuk mengingatkan ketenangan pasa klien

dan mengurangi tingkat kecemasan.

c) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap mendampingi

klien.

Rasional : dukungan keluarga dapat memperkuat

mekanisme koping klien sehingga ansietasnya

berkurang.
 DAFTAR PUSTAKA

Tarwoto dan Wartonah. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses

Keperawatan Edisi 4. Jakarta : Salemba Medika

Potter, Patricia A dan Perry, anne G. 2010. Fundamental Of Nursing Fundamental

Keperawatan Buku 2 Edisi 7. Trans.nggie, Adrina F Dan Alba,
Arina.Indonesia : Elsefier

Saryono dan Widiyanti. 2010. Kebutuhan dasar Manusia. Yogyakarta : Nuna

Medik.