LAPORAN RONDE KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN ASFIKSIA

DI RUANG TULIP RSUD TUGUREJO SEMARANG

DISUSUN OLEH :

KHAIRUNISA

18.0536.N

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN

2018
 LAPORAN RONDE KEPERAWATAN

Klien : By. Ny. U RSUD : Tugurejo

Ruang/Kelas : Tulip Kota : Semarang

Topik : Asuhan Keperawatan pada Klien dengan asfiksia

Sasaran : Klien By. Ny. U
Waktu : 30 Menit
Hari/Tanggal : Rabu/ 12 Desember 2018

A. Latar Belakang
Asfiksia neonatorum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernafas
secara spontan dan teratur segera setelah lahir. Bila terdapat gangguan pertukaran gas
atau pengangkutan oksigen selama kehamilan/persalinan akan terjadi asfiksia yang
lebih berat. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi
akan menyebabkan kematian (Hassan, 2007). Pada tahun 2003-2007 angka kejadian
asfiksia di Indonesia adalah 27,97%. Sedikit mengalami peningkatan pada tahun 2008
sebanyak 29,23% (Depkes, 2008).

B. Tujuan Ronde Keperawatan

1. Tujuan umum
Ronde keperawatan dilakukan untuk membahas dan mendapatkan penyelesaian
atau mengatasi masalah keperawatan yang dialami oleh By.Ny. U
2. Tujuan khusus
a. Menumbuhkan cara berpikir kritis.
b. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berasal dari
masalah klien.
c. Meningkatkan pola pikir sistematis.
d. Menjustifikasi masalah yang belum teratasi.
e. Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan anggota tim.
f. Meningkatkan kemampuan untuk memodifikasi rencana keperawatan.
C. Sasaran
Sasaran dalam ronde keperawatan yang akan dilaksanakan adalah:
1. Nama : By Ny. U
2. Umur : 3 hari
Diagnosa medis : asfiksia

D. Materi
Terlampir
E. Alat dan Media
Materi disampaikan secara lisan.

F. Proses Kegiatan Ronde

1. Ronde keperawatan akan dilaksanakan pada hari Rabu tanggal 12 Desember 2018
jam 08.00 WIB
2. Ronde keperawatan akan dihadiri oleh klien, keluarga klien, kepala ruang, perawat
associate (mahasiswa praktik), pembimbing klinik, pembimbing akademik.
3. Perawat associate melakukan presentasi di ruang perawatan pasien mengenai
pengkajian yang didapatkan pada pasien, menentukan masalah keperawatan yang
masih ada pada pasien, menjelaskan rencana tindakan yang telah, belum dan yang
akan dilaksanakan serta memilih prioritas yang perlu didiskusikan.
4. Membuka acara diskusi, dimana kegiatan ini dilaksanakan di ruang perawatan
pasien.
5. Selanjutnya kelompok bersama pembimbing dan konsultan melakukan validasi
terhadap masalah-masalah yang ditemukan di nurse station ruang Tulip.

G. Pengorganisasian
Klien : By Ny. U
Keluarga klien : Keluarga Ny.U
Kepala ruang :
Perawat assosaite : Khairunisa
Pembimbing klinik :
Pembimbing akademik : Siti Rofiqoh, M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.An
H. Evaluasi
1. Evaluasi struktur
a. Kontrak dengan keluarga dan kepala ruang.
b. Persiapan ronde keperawatan.
c. Menyiapkan proposal ronde.
d. Menyiapkan rencana strategi pelaksanaan ronde keperawatan.
2. Evaluasi proses
a. Keluarga dapat bekerja sama selama ronde keperawatan.
b. Pelaksanaan diskusi tentang masalah keperawatan yang timbul.
c. Peran perawat saat ronde.
3. Evaluasi hasil
a. Identifikasi masalah klien.
b. Adanya pemecahan masalah klien.
c. Adanya respon dari tindakan yang telah dilakukan.

I. Kepustakaan
Aminullah, A 2004, Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina pustaka Sarwono Prawirohardjo:
Jakarta.
Aliyah, A dkk 2007, Resusitasi Neonatal, Perkumpulan perinatologi Indonesia
(Perinasia): Jakarta.
Effendi, N 2005, Pengantar Proses Keperawatan, EGC : Jakarta
Hasan, Rdkk 2011, Penata Laksanaan Kegawat Daruratan Pediatrik, Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta.
Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Jakarta, EGC.
Rustam, M 2008, Sinopsis Obstetri Fisiologi Patologi, EGC : Jakarta.
Wahidiyat, I dkk. 2001, Diagnosis Fisik Pada Anak, Fakultas kedokteran Universitas
Indonesia : Jakarta.
Wiknjosastro. 2008. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kes Maternal & Neonatal.
Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Wong, 2003, Keperawatan pediatri, Jakarta, EGC.
 MATERI
ASFIKSIA

A. PENGERTIAN
Asfiksia Neonatus adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang tidak segera
bernafas secara spontan dan teratur setelah dilahirkan (Mochtar, 2002). Asfiksia
neonatus adalah keadaan bayi yang tidak dapat bernafas spontan dan teratur, sehingga
dapat meurunkan O2 dan makin meningkatkan CO2 yang menimbulkan akibat buruk
dalam kehidupan lebih lanjut (Manuaba, 2003). Asfiksia neonatus adalah keadaan bayi
baru lahir yang tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur dalam satu menit
setelah lahir (Mansjoer, 2005).

B. ETIOLOGI
Ada beberapa faktor etiologi dan predisposisi terjadinya asfiksia, antara lain sebagai
berikut:
1. Faktor Ibu
Hipoksia ibu akan menimbulkan hipoksia janin dengan segala akibatnya. Hipoksia
ibu dapat terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian analgetika atau anesthesi
dalam gangguan kontraksi uterus, hipotensi mendadak karena pendarahan,
hipertensi karena eklamsia, penyakit jantung dan lain-lain.
2. Faktor Placenta
Yang meliputi solutio plasenta, pendarahan pada plasenta previa, plasenta tipis,
plasenta kecil, plasenta tak menempel pada tempatnya.
3. Faktor Janin dan Neonatus
Meliputi tali pusat menumbung, tali pusat melilit ke leher, kompresi tali pusat
antara janin dan jalan lahir, gemelli, IUGR, kelainan kongenital dan lain-lain.
4. Faktor Persalinan
Meliputi partus lama, partus tindakan dan lain-lain
C. MANIFESTASI KLINIS
1. Pada Kehamilan
Denyut jantung janin lebih cepat dari 160 x/mnt atau kurang dari 100 x/mnt, halus
dan ireguler serta adanya pengeluaran mekonium.
a. Jika DJJ normal dan ada mekonium : janin mulai asfiksia
b. Jika DJJ 160 x/mnt ke atas dan ada mekonium : janin sedang asfiksia
c. Jika DJJ 100 x/mnt ke bawah dan ada mekonium : janin dalam gawat
2. Pada bayi setelah lahir
a. Bayi pucat dan kebiru-biruan
b. Usaha bernafas minimal atau tidak ada
c. Hipoksia
d. Asidosis metabolik atau respirator
e. Perubahan fungsi jantung
f. Kegagalan sistem multiorgan
g. Kalau sudah mengalami perdarahan di otak maka ada gejala neurologik :
kejang, nistagmus, dan menangis kurang baik/ tidak menangis.
h. Bayi tidak bernapas atau napas megap-megap, denyut jantung kurang dari 100
x/menit, kulit sianosis, pucat, tonus otot menurun, tidak ada respon terhadap
refleks rangsangan ( Ngastiyah, 2005 ).

D. PATOFISIOLOGI
Selama kehidupan di dalam rahim, paru janin tidak berperan dalam pertukaran
gas oleh karena plasenta menyediakan oksigen dan mengangkat CO2 keluar dari tubuh
janin. Pada keadaan ini paru janin tidak berisi udara, sedangkan alveoli janin berisi
cairan yang diproduksi didalam paru sehingga paru janin tidak berfungsi untuk
respirasi. Sirkulasi darah dalam paru saat ini sangat rendah dibandingkan dengan
setelah lahir. Hal ini disebabkan oleh karena konstriksi dari arteriol dalam paru janin.
Sebagian besar sirkulasi darah paru akan melewati Duktus Arteriosus (DA) tidak
banyak yang masuk kedalam arteriol paru.
Segera setelah lahir bayi akan menariknafas yang pertama kali (menangis),
pada saat ini paru janin mulai berfungsi untuk respirasi. Alveoli akan mengembang
udara akan masuk dan cairan yang ada didalam alveoli akan meninggalkan alveoli
secara bertahap. Bersamaan dengan ini arteriol paru akan mengembang dan aliran
darah kedalam paru akan meningkat secara memadai. Duktus Arteriosus (DA) akan
mulai menutup bersamaan dengan meningkatnya tekanan oksigen dalam aliran darah.
Darah dari jantung kanan (janin) yang sebelumnya melewati DA dan masuk kedalam
Aorta akan mulai memberi aliran darah yang cukup berarti kedalam arteriole paru
yang mulai mengembang DA akan tetap tertutup sehingga bentuk sirkulasi extrauterin
akan dipertahankan.
Pada saat lahir alveoli masih berisi cairan paru, suatu tekanan ringan
diperlukan untuk membantu mengeluarkan cairan tersebut dari alveoli dan alveoli
mengembang untuk pertama kali. Pada kenyataannya memang beberapa tarikan nafas
yang pertama sangat diperlukan untuk mengawali dan menjamin keberhasilan
pernafasan bayi selanjutnya. Proses persalinan normal (pervaginam) mempunyai peran
yang sangat penting untuk mempercepat proses keluarnya cairan yang ada dalam
alveoli melalui ruang perivaskuler dan absorbsi kedalam aliran darah atau limfe.
Gangguan pada pernafasan pada keadaan ini adalah apabila paru tidak mengembang
dengan sempurna (memadai) pada beberapa tarikan nafas yang pertama. Apnea saat
lahir, pada keadaan ini bayi tidak mampu menarik nafas yang pertama setelah lahir
oleh karena alveoli tidak mampu mengembang atau alveoli masih berisi cairan dan
gerakan pernafasan yang lemah, pada keadaan ini janin mampu menarik nafas yang
pertama akan tetapi sangat dangkal dan tidak efektif untuk memenuhi kebutuhan O2
tubuh. keadaan tersebut bisa terjadi pada bayi kurang bulan, asfiksia intrauterin,
pengaruh obat yang dikonsumsi ibu saat hamil, pengaruh obat-obat anesthesi pada
operasi sesar.
Dalam hal respirasi selain mengembangnya alveoli dan masuknya udara
kedalam alveoli masih ada masalah lain yang lebih panjang, yakni sirkulasi dalam
paru yang berperan dalam pertukaran gas. Gangguan tersebut antara lain
vasokonstriksi pembuluh darah paru yang berakibat menurunkan perfusi paru. Pada
bayi asfiksia penurunan perfusi paru seringkali disebabkan oleh vasokonstriksi
pembuluh darah paru, sehingga oksigen akan menurun dan terjadi asidosis. Pada
keadaan ini arteriol akan tetap tertutup dan Duktus Arteriosus akan tetap terbuka dan
pertukaran gas dalam paru tidak terjadi.
Selama penurunan perfusi paru masih ada, oksigenasi ke jaringan tubuh tidak
mungkin terjadi. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan tergantung dari
berat dan lamanya asfiksia, fungsi tadi dapat reversible atau menetap, sehingga
menyebabkan timbulnya komplikasi, gejala sisa, ataupun kematian penderita. Pada
tingkat permulaan, gangguan ambilan oksigen dan pengeluaran CO2 tubuh ini
 mungkin hanya menimbulkan asidosis respiratorik. Apabila keadaan tersebut
berlangsung terus, maka akan terjadi metabolisme anaerobik berupa glikolisis
glikogen tubuh. Asam organik yang terbentuk akibat metabolisme ini menyebabkan
terjadinya gangguan keseimbangan asam basa berupa asidosis metabolik. Keadaan ini
akan mengganggu fungsi organ tubuh, sehingga mungkin terjadi perubahan sirkulasi
kardiovaskular yang ditandai oleh penurunan tekanan darah dan frekuensi denyut
jantung. Secara singkat dapat disimpulkan bahwa pada penderita asfiksia akan terlihat
tahapan proses kejadian yaitu menurunnya kadar PaO2 tubuh, meningkat PCO2,
menurunnya pH darah dipakainya sumber glikogen tubuh dan gangguan sirkulasi
darah. Perubahan inilah yang biasanya menimbulkan masalah dan menyebabkan
terjadinya gangguan pada bayi saat lahir atau mungkin berakibat lanjut pada masa
neonatus dan masa pasca neonatus.
Hipoksia janin atau bayi baru lahir sebagai akibat dari vasokonstriksi dan
penurunan perfusi pru yang berlanjut dengan asfiksia, pada awalnya akan terjadi
konstriksi Arteriol pada usus, ginjal, otot dan kulit sehingga penyediaan Oksigen
untuk organ vital seperti jantung dan otak akan meningkat. Apabila askfisia berlanjut
maka terjadi gangguan pada fungsi miokard dan cardiac output. Sehingga terjadi
penurunan penyediaan oksigen pada organ vital dan saat ini akan mulai terjadi suatu
“Hypoxic Ischemic Enchephalopathy (HIE) yang akan memberikan gangguan yang
menetap pada bayi sampai dengan kematian bayi baru lahir. HIE ini pada bayi baru
lahir akan terjadi secara cepat dalam waktu 1-2 jam, bila tidak diatasi secara cepat dan
tepat (Aliyah Anna, 2007).

E. KLASIFIKASI
Ada 3 derajat Asfiksia dari hasil Apgar yaitu :
1. Nilai Apgar 7-10, Vigorous baby atau asfiksia ringan.

Bayi dalam keadaan baik sekali. Tonus otot baik, seluruh tubuh kemerah-merahan.
Dalam hal ini bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa.
2. Nilai Apgar 4-6 Mild Moderat atau asfiksia sedang.

Pada pemeriksaan fisik akan dilihat frekuensi jantung lebih dari 100 kali permenit,
tonus otot kurang baik, sianosis, reflek iritabilitas tidak ada.
3. Nilai Apgar 0-3, asfiksia Berat

Pada pemeriksaan ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100 kali permenit,
tonus otot buruk, sianosis berat dan kadang-kadang pucat, reflek iritabilitas tidak
ada.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Nilai darah lengkap pada bayi asfiksia terdiri dari :
a. Hb (normal 15-19 gr%) biasanya pada bayi dengan asfiksia Hb cenderung
turun karena O2 dalam darah sedikit.
b. Leukositnya lebih dari 10,3 x 10 gr/ct (normal 4,3-10,3 x 10 gr/ct) karena bayi
preterm imunitas masih rendah sehingga resiko tinggi.
c. Trombosit (normal 350 x 10 gr/ct)
d. Distrosfiks pada bayi preterm dengan post asfiksi cenderung turun karena
sering terjadi hipoglikemi.
2. Nilai analisa gas darah pada bayi post asfiksi terdiri dari :
1. pH (normal 7,36-7,44). Kadar pH cenderung turun terjadi asidosis metabolik.
2. PCO2 (normal 35-45 mmHg) kadar PCO2 pada bayi post asfiksia cenderung
naik sering terjadi hiperapnea.
3. PO2 (normal 75-100 mmHg), kadar PO2 pada bayi post asfiksia cenderung
turun karena terjadi hipoksia progresif.
4. HCO3 (normal 24-28 mEq/L)
3. Serum Elektrolit
Nilai serum elektrolit pada bayi post asfiksia terdiri dari :
a. Natrium (normal 134-150 mEq/L)
b. Kalium (normal 3,6-5,8 mEq/L)
c. Kalsium (normal 8,1-10,4 mEq/L)
4. Photo thorax :
Pulmonal tidak tampak gambaran, jantung ukuran normal.

G. PENATALAKSANAAN
1. Terapi Suportif
Tindakan untuk mengatasi asfiksia neonatorum disebut resusitasi bayi baru lahir
yang bertujuan untuk rnempertahankan kelangsungan hidup bayi dan membatasi
gejala sisa yang mungkin muncul. Tindakan resusiksi bayi baru tahir mengikuti
tahap tahapan-tahapan yang dikenal dengan ABC resusitasi :
a. Memastikan saluran nafas terbuka :
1) Meletakkan bayi pada posisi yang benar.
 2) Menghisap mulut kemudian hidung kalau perlu trakea
3) Bila perlu masukkan ET untuk memastikan pernafasan terbuka
b. Memulai pernapasan :
1) Lakukan rangsangan taktil
2) Bila perlu lakukan ventilasi tekanan positif
c. Mempertahankan sirkulasi darah :
Rangsang dan pertahankan sirkulasi darah dengan cara kompresi dada atau bila
perlu menggunakan obat-obatan.
d. Koreksi gangguan metabolik (cairan, glukosa darah, elektrolit )

Cara resusitasi dibagi dalam tindakan umum dan tindakan khusus :

a. Tindakan Umum
1) Pengawasan suhu
2) Pembersihan jalan nafas
3) Rangsang untuk menimbulkan pernafasan
b. Tindakan khusus
a. Asfiksia berat
Resusitasi aktif harus segera dilaksanakan langkah utama memperbakti
ventilasi paru dengan pemberian 02 dengan tekanan dan intemitery cara terbaik
dengan intubasi endotrakeal lalu diberikan 02 tidak lebih dari 30 mmHg.
Asfikasi berat hampir selalu disertai asidosis, koreksi dengan bikarbonas
natrium 2-4 mEq/kgBB, diberikan pula glukosa 15-20 % dengan dosis 2-4
mEq/kgBB Kedua obat ini disuntikan ke dalam intra vena perlahan melalui
vena umbilikatis, reaksi obat ini akan terlihat jelas jika ventilasi paru sedikit
banyak telah berlangsung. Usaha pernapasan biasanya mulai timbul setelah
tekanan positif diberikan 1-3 kali, bila setelah 3 kali inflasi tidak didapatkan
perbaikan. Pernapasan atau frekuensi jantung, maka masase jantung eksternal
dikerjakan dengan & frekuensi 80-I00/menit. Tindakan ini diselingi ventilasi
tekanan dalam perbandingan 1 : 3 yaitu setiap kali satu ventilasi tekanan
diikuti oleh 3 kali kompresi dinding torak. Jika tindakan ini tidak berhasil bayi
harus dinilai kembali, mungkin hal ini disebabkan oleh ketidakseimbangan
asam dan basa yang belum dikorekrsi atau gangguan organik seperti hernia
diaftagmatika atau stenosis jalan nafas.
b. Asfiksia sedang
 Stimulasi agar timbul reflek pernafasan dapat dicoba bila dalam waktu
30-60 detik tidak timbul pernapaan spontary ventilasi aktif harus segera
dilakukan. Ventilasi sederhana dengan kateter 02 intranasal dengan filtrat 1-2
x/mnt, bayi diletakkan dalam posisi dorsofleksi kepala. Kemudian dilakukan
gerakan membuka dan menutup nares dan mulut disertai gerakan dagu keatas
dan kebawah dengan frekuensi 20 kali/menit, sambil diperhatikan gerakan
dinding torak dan abdomen. Bila bayi memperlihatkan gerakan pernapasan
spontan, usahakan mengikuti gerakan tersebut, ventilasi dihehtikan jika hasil
tidak dicapai dalam 1-2 menit sehingga ventilasi paru dengan tekanan positif
secara tidak langsung segera dilakukan, ventilasi dapat dilakukan dengan dua
cara yaitu dari mulut ke rnulut atau dari ventilasi ke kantong masker. Pada
ventitasi dari mulut ke mulut, sebelumnya mulut penolong diisi dulu dengan
02, ventilasi dilahirkan dengan frekuensi 20-30 kali permenit dan perhatikan
gerakan nafas spontan yang mungkin timbul. Tindakan dinyatakan tidak
berhak jika setelah dilekuknn berberapa saat teqadi penurunan frekuens
jantung atau perbaikan tonus otot intubasi endotrakheal harus segera
dilahirkan, bikarbonas natrikus dan glukosa dapat segera diberikan, apabila 3
menit setelah lahir tidak memperlihatkan pernapasan teratur meskipun ventilasi
telah dilakukan dengan adekuat.

2. Terapi Medikamentosa
1. Epinefrin
Indikasi:
1) Denyut jantung bayi < 60x/menit setelah paling tidak 30 detik dilakukan
ventilasi adekuat dan kompresi dada belun ada respon.
2) Sistotik
Dosis : 0,1-0,3 ml / kgBB dalam lanrtan I : 10.000 (0,1 mg – 0,03 mg /
kgBB). Cara : i.v atau endotakheal. Dapat diulang setiap 3-5 menit bila
perlu
2. Volume Ekspander
Indikasi:
1) Bayi baru lahir yang dilahirkan resusitasi rnengalami hipovolernia dan
tidak ada respon dengan resueitasi.
 2) Hipovolemi kemungkinan akibat adanya perdarahan atau syok. Klinis
,diitandai dangan adanya pucat perfusi buruk, nadi kecil / lemah dan pada
resusitasi tidak memberikan respons yang adekuat.
Jenis Cairan :
1) Larutan laistaloid isotonis (NaCL 0,9, Ringer Laktat). Dosis : dosis awal
10 ml / kgBB i.v pelan selama 5-10 menit. Dapat diulang sampai
menunjukkan respon klinis.
2) Transfursi darah gol O negatif jika diduga kehilangn darah banyak.
3. Bikarbonat
Indikasi:
1) Asidosis metabolik, bayi-bayi baru lahiryang mendapatkan resusitasi.
Diberikan bila ventilasi dan sirkulasi sudah baik.
2) Penggunaan bikarbonat pada keadaan asidosis metabolik dan hiperkalemia
Harus disertai dengan pemerIksaan analisa gas darah dan kimia.
Dosis : 1-2 mEq/keBB atau 2 ml/kgBB (4,2%) atau 1 ml/kgBB (7’4%).
Cara : diencerkan dengan aqua bidest dan destrosa 5 % sama banyak diberikan
secara i.v dengan kecepaten min 2 menit.
Efek sarnping :
pada keadaan hiperosmolarita, dan kandungan CO2 dari
bikarbonat merusak furgsi miokardium dan otak.
4. Nalokson
Nalokson Hidroklorida adalah antagonis narkotik yang tidak rnenyebabkan
depresi pernapasan.
Indikasi:
1) Depresi pernapasan pada bayi bam lahir yang ibunya menggunakan
narkotik 4 jam sebelum persalinan.
2) Sebelum diberikan nalokson, ventilasi harus adekuat dan stabil.
3) Jangan diberikan pada bayi brug lahir yang ibunya baru dicurigai sebagai
pemakai obat narkotika sebab akan menyebabkan tanpa with drawl tiba-
tiba pada sebagian bayi.
Dosis : 0,1 mgikgBB ( 0,4 mg/ml atau lmg/ml)
Cara : i.v endotrakheal atau bila perfusi baik diberikan i.m atau s.c
(Wong, 2003)
H. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
1. Keadaan umum
Pada umumnya pasien dengan asfiksia dalam keadaan lemah, sesak nafas,
pergerakan tremor, reflek tendon hyperaktif dan ini terjadi pada stadium
pertama.
b. Tanda-tanda Vital
Pada umunya terjadi peningkatan respirasi
c. Kulit
Pada kulit biasanya terdapat sianosis
d. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bukit, fontanela mayor dan minor masih
cekung,sutura belum menutup dan kelihatan masih bergerak
e. Mata
Pada pupil terjadi miosis saat diberikan cahaya
f. Hidung
Yang paling sering didapatkan adalah didapatkan adanya pernafasan
cuping hidung.
g. Dada
Pada dada biasanya ditemukan pernafasan yang irregular dan frekwensi
pernafasan yang cepat
h. Neurology / reflek
Reflek Morrow : Kaget bila dikejutkan (tangan menggenggam)
i. Gejala dan tanda
a. Aktifitas; pergerakan hyperaktif
b. Pernafasan ; gejala sesak nafas Tanda : Sianosis
c. Tanda-tanda vital; Gejala hypertermi dan hipotermi Tanda :
ketidakefektifan termoregulasi
j. Denyut Jantung Janin
Frekuensi normal ialah 120 sampai 160 denyutan per menit, selama his
frekuensi ini bisa turun, tetapi diluar his kembali lagi kepada keadaan semula.
Peningkatan kecepatan denyutan jantung umumnya tidak banyak artinya, akan
tetapi apabila frekuensinya turun sampai dibawah 100/menit, dan lebih-lebih
jika tidak teratur, hal itu merupakan tanda bahaya.
 k. Mekanisme Dalam Air Ketuban
Mekonium pada presentasi sungsang tidak ada artinya, akan tetapi pada
prosentase kepala mungkin menunjukkan gangguan oksigenasi dan terus
timbul kewaspadaan. Adanya mekonium dalam air ketuban pada prosentase
kepala dapat merupakan indikasi untuk mengakhiri persalinan bila hal itu dapat
dilakukan dengan mudah.
l. Pemeriksaan PH Pada Janin
Dengan menggunakan amnioskopi yang dimasukkan lewat serviks dibuat
sayatan kecil pada kulit kepala janin dan diambil contoh darah janin. Darah ini
diperiksa pH-nya adanya asidosis menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu
turun sampai dibawah 7,2 hal itu dianggap sebagai tanda bahaya. Dengan
penilaian pH darah janin dapat ditemukan derajat asfiksia yaitu :

Tabel Penilaian pH Darah Janin

NO Hasil Sikor Apgar Derajat Asfiksiaa Nilai pH
1. 0–3 Berat < 7,2
2. 4–6 Sedang 7,1 – 7,2
3. 7 – 10 Ringan > 7,2
Sumber : Wiroatmodjo, 1994

Dengan Menilai Apgar Skor

Tes ini dapat dilakukan dengan mengamati bayi segera setelah lahir (dalam menit
pertama), dan setelah 5 menit. Lakukan hal ini dengan cepat, karena jika nilainya
rendah, berarti tersebut membutuhkan tindakan.
Observasi dan periksa :
A= “Appearance” (penampakan) perhatikan warna tubuh bayi.
P= “Pulse” (denyut). Dengarkan denyut jantung bayi dengan stetoskop atau
palpasi denyut jantung dengan jari.
G= “Grimace” (seringai). Gosok berulang -ulang dasar tumit ke dua tumit kakibayi
dengan jari. Perhaitkan reaksi pada mukanya. Atau perhatikan reaksinyaketika lender
pada mukanya. Atau perhatikan reaksinya ketika lender darimulut dan tenggorokannya
dihisap.
 A = “Activity”. Perhatikan cara bayi yang baru lahir menggerakkan kaki dan
tangannya atau tarik salah satu tangan/kakinya. Perhatikan bagaimana kedua tangan
dan kakinya bergerak sebagai reaksi terhadap rangsangan tersebut.
R = “Repiration” (pernapasan). Perhatikan dada dan abdomen bayi.
Perhatikan pernapasannya.
Tanda-tanda
Nilai = 0 Nilai = 1 Nilai = 2
Vital
Seluruh tubuh
1. Appearance Seluruh tubuh biru Badan merah, kaki
kemerah-
(warna kulit) atau putih biru
merahan
2. Pulse (bunyi Kurang dari 100 x/ Lebih dari 150 x/
Tidak ada
jantung) menit menit

3. Grimance Tidak ada Menyeringai Fleksi

Batuk dan bersin
(reflek) Lunglai ekstremitas

4. Activity Ekstremitas fleksi Fleksi kuat,

Lumpuh atau lemas
(tonus otot) sedikit gerak aktif
5. Respirotary
Lambat atau tidak Menangis kuat
effort (usaha Tidak ada
ada atau keras
bernafas)

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d produksi mukus banyak.
b. Ketidakefektifan pola napas b.d hipoventilasi/ hiperventilasi
c. Kerusakan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi.
d. Risiko cedera b.d anomali kongenital tidak terdeteksi atau tidak teratasi
pemajanan pada agen-agen infeksius.
e. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d kurangnya suplai O2 dalam darah.
f. Proses keluarga terhenti b.d pergantian dalam status kesehatan anggota
keluarga.

3. Rencana Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Tentukan 1. pengumpulan
bersihan jalan tindakan kebutuhan oral/ data untuk
napas b.d produksi keperawatan suction tracheal. perawatan
mukus banyak. selama proses 2. Auskultasi suara optimal
Tujuan : Setelah keperawatan nafas sebelum 2. membantu
dilakukan tindakan diharapkan jalan dan sesudah mengevaluasi
keperawatan nafas lancar. suction keefektifan upaya
selama proses 1. Tidak batuk klien
keperawatan menunjukkan 3. Bersihkan daerah 3. meminimaliasi
diharapkan jalan demam. bagian tracheal penyebaran
nafas lancar. 2. Tidak setelah suction mikroorganisme
menunjukkan selesai dilakukan.
cemas.
3. Rata-rata 4. Monitor status 4. untuk mengetahui
repirasi dalam oksigen pasien, efektifitas dari
batas normal. status suction.
4. Pengeluaran hemodinamik
sputum melalui segera sebelum,
jalan nafas. selama dan
5. Tidak ada suara sesudah suction.
nafas tambahan.

Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Pertahankan 1. untuk

pola napas b.d tindakan kepatenan jalan membersihkan
hipoventilasi. keperawatan nafas dengan jalan nafas
selama proses melakukan
keperawatan pengisapan
diharapkan pola lendir.
nafas menjadi
efektif. 2. Pantau status 2. guna
Kriteria hasil : pernafasan dan meningkatkan
1. Pasien oksigenasi sesuai kadar oksigen
menunjukkan pola dengan yang bersirkulasi
nafas yang efektif. kebutuhan. dan memperbaiki
2. Ekspansi dada status kesehatan
simetris. 3. Auskultasi jalan 3. membantu
 3. Tidak ada bunyi nafas untuk mengevaluasi
nafas tambahan. mengetahui keefektifan upaya
4. Kecepatan dan adanya batuk klien
irama respirasi penurunan
dalam batas ventilasi.
normal. 4. Kolaborasi 4. perubahan AGD
dengan dokter dapat
untuk mencetuskan
pemeriksaan disritmia jantung.
AGD dan
pemakaian alat
bantu nafas
5. Berikan 5. terapi oksigen
oksigenasi sesuai dapat membantu
kebutuhan. mencegah gelisah
bila klien menjadi
dispneu, dan ini
juga membantu
mencegahedema
paru.
Kerusakan Tujuan : Setelah 1. Kaji bunyi paru, 1. . membantu
pertukaran gas b.d dilakukan tindakan frekuensi nafas, mengevaluasi
ketidakseimbangan keperawatan kedalaman nafas keefektifan
perfusi ventilasi. selama proses dan produksi upaya batuk klien
keperawatan sputum.
diharapkan 2. Auskultasi bunyi 2. membantu
pertukaran gas nafas, catat area mengevaluasi
teratasi. penurunan aliran keefektifan
Kriteria hasil : udara dan / bunyi upaya batuk klien
1. Tidak sesak tambahan.
nafas
2. Fungsi paru 3. Pantau hasil 3. perubahan AGD
dalam batas Analisa Gas dapat
 normal Darah mencetuskan
disritmia jantung.

Risiko cedera b.d Tujuan : Setelah 1. Cuci tangan 1. untuk mencegah

anomali kongenital dilakukan tindakan setiap sebelum infeksi
tidak terdeteksi keperawatan dan sesudah nosokomial
atau tidak teratasi selama proses merawat bayi.
pemajanan pada keperawatan 2. Pakai sarung 2. untuk mencegah
agen-agen diharapkan risiko tangan steril. infeksi
infeksius. cidera dapat nosokomial
dicegah. 3. Lakukan 3. untuk mencegah
Kriteria hasil : pengkajian fisik keadaan yang
1. Bebas dari secara rutin lebih buruk.
cidera/ terhadap bayi
komplikasi. baru lahir,
2.Mendeskripsikan perhatikan
aktivitas yang pembuluh darah
tepat dari level tali pusat dan
perkembangan adanya anomali.
anak. 4. Ajarkan keluarga 4. untuk
3.Mendeskripsikan tentang tanda dan meningkatkan
teknik pertolongan gejala infeksi dan pengetahuan
pertama melaporkannya keluarga dalam
pada pemberi deteksi awal
pelayanan suatu penyakit.
kesehatan.
5. Berikan agen 5. meningkatkan
imunisasi sesuai imunitas tubuh
indikasi
(imunoglobulin
hepatitis B dari
vaksin hepatitis
Risiko Tujuan : Setelah 1. Hindarkan pasien 1. untuk menjaga
ketidakseimbangan dilakukan tindakan dari kedinginan suhu tubuh agar
suhu tubuh b.d keperawatan dan tempatkan stabil.
kurangnya suplai selama proses pada lingkungan
O2 dalam darah. keperawatan yang hangat.
diharapkan suhu 2. Monitor gejala 2. untuk mendeteksi
tubuh normal. yang lebih awal
Kriteria Hasil : berhubungan perubahan yang
1. Temperatur dengan terjadi guna
badan dalam batas hipotermi, misal mencegah
normal. fatigue, apatis, komplikasi
2. Tidak terjadi perubahan warna
distress kulit dll.
pernafasan. 3. Monitor TTV. 3. peningkatan suhu
3. Tidak gelisah. dapat
4. Perubahan menunjukkan
warna kulit. adanya tanda-
5. Bilirubin dalam tanda infeksi
batas normal. 4. Monitor adanya 4. penurunan
bradikardi. frekuensi nadi
menunjukkan
terjadinya
asidosis
resporatori
karena kelebihan
retensi CO2.
5. Monitor status 5. untuk mendeteksi
pernafasan. lebih awal
perubahan yang
terjadi guna
mencegah
komplikasi
Proses keluarga Tujuan : Setelah 1. Tentukan tipe 1. untuk mengetahui
terhenti b.d dilakukan tindakan proses keluarga. tindakan yang
pergantian dalam keperawatan tepat untuk
status kesehatan selama proses diberikan
anggota keluarga. keperawatan 2. Identifikasi efek 2. untuk
diharapkan koping pertukaran peran mempersiapkan
keluarga adekuat. dalam proses psikologi
Kriteria Hasil : keluarga. keluarga
1. Percaya dapat 3. Bantu anggota
mengatasi keluarga untuk 3. untuk
masalah. menggunakan memanfaatkan
2. Kestabilan mekanisme dukungan yang
prioritas. support yang ada dari keluarga.
3. Mempunyai ada.
rencana darurat. 4. Bantu anggota
4. Mengatur ulang keluarga untuk 4. untuk mengatasi
cara perawatan. merencanakan situasi yang tidak
strategi normal terduga.
dalam segala
situasi.