ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian
Jam

: 15 Novmber 2016
: 11.00

I. DATA DEMOGRAFI
1.
Biodata
Nama
Usia/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Suku Bangsa
Status Pernikahan
Agama/Keyakinan
Pekerjaan/Sumber Penghasilan
Diagnosa Medik
No. Medical Record
Tanggal Masuk
2.
Penanggung Jawab
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan/Sumber Penghasilan
Hubungan Dengan Klien
II.

III.

: Tn. T.M
: 26 / 18 Agustus 1990
: Laki-laki
: Bandongan, Klopotigo
: Jawa
: Belum Menikah
: Islam
: Karyawan KLK
: Fr. Mandibula
: 1-23-18-xx
: 15 November 2016
: Tn. J
: 40 Tahun
: Laki-laki
: Swasta
: Teman

KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri pada bagian wajah akibat jatuh dari kendaraan
bermotor karena menghindar batu
RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan nyeri pada daerah rahang kiri. Klien mengalami KLLD
saat mngendarai sepeda motor, klien terjatuh saat menghindari batu, wajah
klien membentur jalanan krikil. Helm (+), Riwayat pingsan (-), muntah (-),
kejang (-). Klien lalu dibawa ke klinik perusahaan tempatnya bekerja lalu
dibawa ke RS Sampit, klien di rawat selama 3 hari, kemudian dirujuk ke
RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 15 november 2016.
P : Agent cidera fisik
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Bagian wajah sebelah kiri
S : Skala nyeri 4 (1-10)
T : Setiap saat
2. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien mengatakan tidak pernah sakit sebelumnya atapun kecelakaan lalu
lintas, tidak pernah dioperasi ataupun alerg obat.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada penyakit keturunan yang di derita kelarga klien

IV.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Teman klien mengatakan bahwa klien dikenal mampu bersosialisasi
dengan tetangga.

V.

RIWAYAT SPIRITUAL
Klien beragama Islam dan dikenal sering beribadah seperti sholat 5 waktu
dan sering ikut pengajian.

VI.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Klien
Klien tampak menahan rasa nyeri, terdapat bekas luka lecet pada bagian
wajah sebelah kiri, abdomen kuadran 4, kaki sebelah kanan dan kiri.
Klien tampak terbaring lemah.
TB :BB :2. Tanda-Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 75x/menit
R
: 18x/menit
Suhu : 36,2C
3. Sistem Pernafasan
Hidung klien simetris, tidak menggunakan cupng hidung saat bernapas,
tidak ada secret, pasien tidak menggunakan nafas bantu mulut, bentuk
dada klien simetris, gerakan dinding dada normal. Suara nafas vesikuler,
tidak ada suara napas tambahan dan tidak menggunakan alat bantu
napas. Frekuensi pernapasan klien 18x/menit.
4. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva anemis, bibir kering, gigi tidak ada patah, CRT kembali
kurang dari 2 detik.
5. Sistem Pencernaan
Sclera tidak tampak icterus, bibir klien tampak kering, kesulitan dalam
menelan, tidak ada gigi yang patah, tidak ada nyeri pada bagian
abdomen.
6. Sistem Indera
Tidak ada lesi atapun luka di kelopak mata, mata kanan dan kiri simetris,
pupil isokor, mata berfungsi dengan baik. Hidung berfungsi dengan baik,
tidak ada secret dll, telinga simetris antara kiri dan kanan tidak pernah
menjalani operasi.
7. Sistem Saraf
GCS = 14 (3-5-6). Klien tampak lemah, namun masih dapat melihat dan
mendengar dengan bak. Klien dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
8. Sistem Muskuloskeletal
Klien terpasang infus di tangan kiri. Tampak luka lecet pada bagia
abdomen sebelah kiri, tangan kiri, kaki sebalah kanan dan kiri serta

odem pada bagian wajah sebelah kiri. Skala kekuatan Otot

4444 4444
4444 4444
9. Sistem Integumen
Tidak ada kerontokan pada bagian rambut, warna rambut klien hitam,
kulit tampak jejas pada bagian abdomen kuadran 4, kaki kiri dan kanan,
serta wajah sebelah kiri. Kulit klien tampak kering, turgor kulit baik.
Kuku baik tidak ada pucat.

10. Sistem Endokrin

Klien tidak mengalam pembesaran kelenjar tiroid, pertumbuhan klien
sejak anak-anak sampai dewasa tidak mengalami gangguan, tidak terjadi
kreatinisme atau gigantisme.
11. Sistem Perkemihan
Selama dirawat di RSUD Ulin Banjamasin hingga di kaji, klien BAK
satu kali, warna urine kuning, klien tidak merasa sakt saat BAK.
12. Sistem Reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki, belum menikah.
13. Sistem Imun
Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obata, makanan, cuaca, dan
debu. Dan tidak pernah transfusi darah.
VII.

AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Kebutuhan Nutrisi
Sebelum sakit nafsu makan klien baik, makan 3x sehari dengan nasi,
lauk dan sayur. Semenjak masuk rumah sakit, klien tidak mampu makan
karena kesulitan menelan akibat fraktur pada bagian wajah sebelah kiri.
2. Kebutuhan Cairan
Sebelum masuk rumah sakit, klien biasa minum air putih dan teh. Dalam
sehari klien bisa menghabiskan 4-8 gelas. Semenjak masuk rumah sakit
klien jarang minum, hanya mampu minum sedikit-sedikit.
3. Kebutuhn Eliminasi (BAB & BAK)
Saat sebelum sakit, klien BAK 4-6x dalam sehari. Saat di rumah sakit
hingga dikaji klien bau BAK 1x berwarna kuning, dan belum BAB.
4. Kebutuhan Istirahat Dan Tidur
Sebelum mask rumah sakit, biasanya klien tidur jam 10 malam dan
bangun jam 5 pagi. Jika siang klien kadang-kadang tidur. Saaat dirumah
sakit klien kurang bisa tertidur karena nyeri.
5. Kebutuhan Olahraga

Sebelum masuk rumah sakit klien biasanya berolahraga setiap pagi. Saat
masuk rumah sakit klien tidak pernah berolahraga.
6. Rokok/Alkohol Dan Obat-Obatan
Klien merupakan peokok aktif. Dan tidak pernah minum-minuman
keras.
7. Personal Hygiene
Sebelum sakit basanya klien mandi dan gosok gigi 2x sehari, tapi
semenjak masuk rumah sakit klien tidak mandi hanya di seka oleh
temannya.
8. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Sebelum masuk rumah sakit klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari
secara mandiri. Saat dirumah sakit klien mengatakan ada keterbatasan
gerak karena terpasang infus dan nyeri pada bagian wajah sebelah kiri
serta bagian-bagian tubuh yang terkena luka lecet.
9. Rekreasi
Sebelum masuk rumah sakit klien biasanya melakukan rekreasi bersama
teman-teman sesekali dalam setahun.
VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
N
o

Pemeiksaan

1
2
3
4
5
6

Hemoglobin
Leuksit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
RDW-CV

7
8
9

MCV
MCH
MCHC

10
11
12
13
14
15

Gran%
Limfosit%
MID%
Gran#
Limfosit#
MID#

Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi
15.6
12.50-16.70
10.6
4.65-10.3
5.03
4.10-6.00
45.7
42.00-52.00
251
150-356
12.9
12.1-14.0
MCV,MCH,MCHC
91.0
75.0-96.0
31.0
28.0-32.0
34.1
33.0-37.0
Hitung jenis
79.4
50.0-70.0
15.6
25.0-40.0
5.0
4.0-11.0
8.40
2.50-7.00
1.7
1.25-4.0
0.5
Rothrombin Time
10.5
9.9-13.5
0.92
11.4
26.7
22.2-37.5
26.1
-

16 Hasil PT
17 INR
18 Control Normal PT
19 Hasil APTT
20 Control Normal APTT
Kimia
Gula Darah
21 Glokusa darah sewaktu 128
22
23

SGOT
SGPT

20
21

<200
Hati
0-46
0-45

Metode

g/dl
ribu/ul
juta/ul
vol%
ribu/ul
%

Colorimetric
Impedance
Impedance
Analyzer Calculator
Impedance
Analyzer Calculator

n
pg
%

Analyzer Calculator
Analyzer Calculator
Analyzer Calculator

%
%
%
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul

Impedance
Impedance
Impedance
Impedance
Impedance
Impedance

Detik

Nephelometri
Nephelometri
Nephelometri
Nephelometri
Nephelometri

Detik

Mg/dL

GOD-PAP

U/l
U/l

IFCC
IFCC

24
25

Ureum
Creatinin

28
0.9

26
27
28

Natrium
Kalium
Chlorida

134
4.4
101

Ginjal
10-50
0.7-1.4
Elektrolit
135-146
3.4-5.4
95-100

Mg/dL
Mg/dL

Modilf-Berhelot
Jaffe

Mmd/l
Mmd/l
Mmd/l

ISE
ISE
ISE

2. Ro Foto
3. CT Scan
4. MRI, USG, EEG, ECG, dll
IX.

TERAPI SAAT INI

Nama Obat

X.

Komposisi

Golongan
Obat
Antibiotik
Cephalospori
n

Ceftriaxon

Ceftriaxon

Ketorolac

Ketorolac

Antiinflamasi
non-steroid
(OAINS)

Ranitidin

Ranitidin

Antihistamin

Indikasi/
Kontraindikasi
I: Mengobati
dan mencegah
infeksi yang
disebabkan
oleh bakteri
CI: gangguan
hati, ginjal,
diet rendah,
ibu hamil dan
menyusui
I: Meredakan
pembengkakan
dan rasa nyeri
CI: Infeksi
mata, radang
sendi atretis
reumatoid, dan
DM
I: Menurunkan
asam lambung
yang berlebih
CI: Gangguan
ginjal,
pendarahan,m
sulit menelan,
muntah,
penurunan
berat badan

Dosis
2x 1
mg

Cara
Pemberian
IV

3x 30
mg

IV

2x 5
mg

IV

ANALISIS DATA
No.
1

Tanggal/Jam
Data Fokus
15/11/2016
DS:
11.00
- Klien mengatakan nyeri
pada bagian wajah
sebelah kiri
DO:
- Wajah klien sebelah kiri
tampak bengkak
- Kulit klien tampak

Etiologi
Cidera fisik

Problem
Nyeri Akut

15/11/2016
11.00

memerah
- Terdapat luka lecet
- Peningkatan leukosit
DS:
- Klien mengatakan
selama dirawat di
rumah sakit, klien
belum makan
DO:
- Mokusa bibir tampak
kering
- Klien tampak lemah

Kesulitan
mengunyah
dan menelan

XI.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agent cedera fisik
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d kesulitan mengunyah

XII.

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No.
Diagnosa Diagnos
No
Nursing Outcome
Keperawata
a
n
1 00132
Nyeri Tujuan:
akut
Level nyeri
b/d
Control nyeri
cidera Kriteria Hasil:
fisik - Mampu mengontrol
nyeri
- Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
- Mampu mengenali
nyeri
- Mengatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
2 00002
Nutrisi Tujuan
kurang - Intake nutrient
dari
Kriteria Hasil
kebutuha- Tidak ada tandan tubuh
tanda malnutrisi
b/d
- Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
-

Nutrisi kurang
dari
kebutuhan
tubuh

Nursing
Intervention

Rasional

Kaji skala
- Mengetahui
nyeri
perkembang
Atur posisi
an skala
yang nyaman
nyeri klien
- Memenuhi
kebutuhan
akan rasa
nyaman

Kolaborasi
- Memenuhi
dengan ahli
nutrisi
gizi untuk
sesuai
menentukan
kebutuhan
jumlah kalori, - Mengetahui
nutrisi, dan
perkembang
jenis makanan
an kulit
yang di
- Mengetahui
butuhkan klien
nutrisi yang
Monitor turgor
masuk
kulit
Monitor kalori
dan intake
nutrisi

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Jam
No. Diagnosa
Tindakan
1 15/11/2016 00132

No

Tindakan
-

Mengide S:

Evaluasi Tindakan

Paraf

11.20
-

ntifikasi klien mengatakan

skala
nyeri pada wajah
nyeri
sebelah kiri
Mengatur O:
posisi
Wajah pada bagian
klien
rahang sebelah kiri
klien tampak bengkak
dan nyeri tekan
Skala nyeri 4 (0-10)
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

No Jam Evaluasi
1

16/11/2016
17.00

17/11/2016
12.00

Respon
No.
Respon
Objektif
Diagnosa Subjektif (S)
(O)
00132
Klien
Klien
mengatak tampak
an masih
menahan
nyeri
rasa
pada
nyeri
bagian
Skala
wajah
nyeri 4
sebelah
(0-10)
kiri
00132
Klien
Klien
mengatak sudah
an nyeri
mampu
berkurang mengger
akan
rahang
sedikit
Skala
nyeri 3
(0-10)

Analisis
Masalah
(A)
Masalah
belum
teratasi

Masalah
teratasi
sebagian

Perencanaan
Paraf
Selanjutnya
Intervensi
dilanjutkan

Intervensi
dilanjutkan