ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

ELIMINASI PADA PASIEN DENGAN PPOK DI RUANG/UNIT

BOUGENVIL RUMAH SAKIT PARU JEMBER

oleh
Pungki Wahyuningtyas S.Kep.
NIM 182311101115

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2019
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Laporan Asuhan Keperawatan berikut disusun oleh:

Nama : Pungki Wahyuningtyas
NIM : 182311101115
Judul : Asuhan Keperawatan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi Pada
Pasien dengan PPOK Di Ruang/Unit Bougenvil Rumah Sakit Paru
Jember

Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:

Hari :
Tanggal :

Jember, Maret 2019

Tim Pembimbing

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Ns. Ahmad Rifai, MS Ns. Endang Sulistyowati, S.Kep

NIP. 198502072015041001 NIP. 198210302008012010

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Tugas Program Profesi Ners Stase KDP yang disusun oleh:
Nama : Pungki Wahyuningtyas
NIM : 182311101115

Telah diperiksa dan disahkan pada:

Hari :
Tanggal :

Jember, Maret 2019

FAKULTAS KEPERAWATAN

Mengetahui. PJMK
PJ Program Profesi Ners,

Ns. Erti Ikhtiarini D. S.Kep., M.Kep., Ns. Ahmad Rifai, MS

Sp.Kep.J. NIP. 198502072015041001
NIP. 198110282006042002

Menyetujui,
Wakil Dekan I

Ns. Wantiyah, M.Kep.

NIP. 198107122006042001

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL............................................................................................ i
LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN................................ ii
LEMBAR PENGESAHAN.................................................................................iii
DAFTAR ISI........................................................................................................iv
LAPORAN PENDAHULUAN...........................................................................1
A. Definisi Gangguan Kebutuhan Dasar...........................................................1
B. Epidemiologi....................................................................................................4
C. Etiologi.............................................................................................................4
D. Tanda dan Gejala............................................................................................7
E. Patofosiologi dan Clinical Pathway................................................................9
F. Penatalaksanaan Medis.................................................................................12
G. Penatalaksanaan Keperawatan.....................................................................12
a. Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul.......................................12
b. Perencanaan/ Nursing Care Plan ..........................................................13
H. Penatalaksanaan Berdasarkan Evidence Based Practice in Nursing.......17
I. Daftar Pustaka...............................................................................................18
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS KELOLAAN......................................19
A. Pengkajian.....................................................................................................19
B. Problem List...................................................................................................28
C. Rumusan Diagnosa Keperwatan.................................................................30
D. Perencanaan/ Nursing Care Plan.................................................................31
E. Catatan Keperawatan/ Nursing Note..........................................................33
F. Catatan Perkembangan/ Progress Note.......................................................35

iv
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi Eliminasi
Eliminasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang berperan penting bagi
kelangsungan hidup manusia. Eliminasi diperlukan untuk mempertahankan
keseimbangan fisiologis melalui pembuangan sisa-sisa metabolisme. Eliminasi
dapat berupa eleminasi urine dan feses. Eliminasi ini merupakan aktivitas pokok
yang harus dilakukan setiap manusia dan harus terpenuhi, bila tidak terpenuhi
akan menjadi berbagai macam gangguan yang berdampak pada gangguan sistem
pencernaan dan sistem perkemihan (Kasiati, 2016). Eliminasi merupakan
kebutuhan dalam manusia yang esensial dan berperan dalam menentukan
kelangsungan hidup manusia. Perubahan eliminasi dapat menyebabkan masalah
pada sistem gastrointestinal dan sistem tubuh lainnya (Perry, 2005).
1. Eliminasi Urine
Eleminasi atau pembuangan normal urine merupakan kebutuhan dasar
manusia yang harus terpenuhi dan sangat penting bagi manusia.. Seseorang yang
mengalami perubahan eleminasi dapat menderita secara fisik dan psikologis.
Proses pengeluaran urine sangat bergantung pada fungsi-fungsi organ eleminasi
seperti ginjal, ureter, kandung kemih atau bladder dan uretra. (Kasiati, 2016).

(Kasiati, 2016)

1
 2

a. Ginjal
Produk hasil metabolisme yang terkumpul dalam darah melewati arteri
renalis kemudian difiltrasi di ginjal. Setiap 1 ginjal mengandung 1-4 juta nefron
yang merupakan unit pembentukan urine di Glomerulus. Kapiler glomerulus
memiliki pori- pori sehingga dapat memfiltrasi air dan substansi seperti glukosa,
asam amino, urea, kreatinin dan elektrolit. Rata-rata Glomerular Filtrasi Rate
(GFR) normal pada orang dewasa 125 ml permenit atau 180 liter per 24 jam
(Kasiati, 2016).
b. Ureter
Urine yang terbentuk dialirkan ke pelvis melalui ureter. Dinding ureter
dibentuk 3 lapisan, yaitu lapisan dalam mukosa, lapisan tengah otot polos, dan
lapisan luar jaringan fibrosa (Kasiati, 2016)
c. Kandung kemih (Bladder)
Kandung kemih mampu menampung urine 400- 600 ml, namun seseorang
mengalami keinginan berkemih pada 150 ml walaupun pengeluaran urine pada
300 ml. Pada orang dewasa normal jumlah urine 1,2 – 1,5 liter perhari atau 50
ml/jam selebihnya seperti air, elektrolit dan glukosa diabsorpsi kembali.
Komposisi urine 95 % air, dan 5 % elektrolit dan zat organik (Kasiati, 2016)
d. Uretra
Uretra merupakan saluran pembuangan urine keluar dari tubuh, kontrol
pengeluaran pada sfingter eksterna dapat dikendalikan. Dalam kondisi normal,
aliran urine yang mengalami turbulasi membuat urine bebas dari bakteri, karena
membran mukosa melapisi uretra mesekresi lendir bersifat bakteriostatis dan
membentuk plak mukosa mencegah masuknya bakteri (Kasiati, 2016)
2. Eliminasi alfi
Eliminasi bowel (defekasi) merupakan proses pengeluaran sisa- sisa pencernaan
dari dalam tubuh. Eleminasi produk sisa pencernaan yang teratur penting untuk
tubuh. Eleminasi bowel merupakan salah satu bentuk aktivitas yang harus
dilakukan oleh manusia. Seseorang melakukan buang air besar yang bersifat
individual ada yang satu kali atau lebih dalam satu hari, bahkan ada yang
mengalami gangguan yaitu hanya 3-4 kali dalam satu minggu atau beberapa kali
 3

dalam sehari, perubahan eleminasi fekal dapat menyebabkan masalah

gastroinstestinal dan sistem tubuh lain (Kasiati, 2016).

(Kasiati, 2016)
Berikut adalah bagian-bagian dari anatomi sistem pencernaan.
a. Saluran gastrointestinal bagian atas terdiri mulut, esophagus & lambung
Makanan yang masuk ke mulut akan dicerna secara mekanik dan kimia,
dengan bantuan gigi untuk mengunyah dan memecah makanan. Saliva
mencairkan dan melunakkan bolus makanan sehingga mudah masuk esofogus
menuju pada lambung. Dalam lambung makanan disimpan sementara, lambung
melakukan ekresi asam hidroklorida (HCL), lendir, enzim pepsin dan faktor
intrinsik. HCL mempengaruhi keasaman lambung dan keseimbangan asam-basa
tubuh. Lendir melindungi mukosa dari keasaman, aktivitas enzim dan membantu
mengubah makanan menjadi semi cair yang disebut kimus (chyme), lalu didorong
ke usus halus.
b. Saluran gastrointestinal bagian bawah terdiri dari usus halus dan besar.
Saluran gastrointestinal bawah meliputi, usus halus terdiri dari duodenum,
jejenun, ileum, dengan diameter 2.5 cm dan panjang 6 m. Kimus bercampur
dengan empedu dan amilase. Kebanyakan nutrisi dan elektolit diabsorsi di
duodenum dan jejunum, sedang ileum mengabsorsi vitamin, zat besi dan garam
empedu. Ketika fungsi ileum terganggu maka proses pencernaan mengalami
 4

gangguan. Usus besar panjangnya 1.5 m merupakan organ utama dalam eleminasi
fekal terdiri sekum,colon dan rektum. Kimus yang tidak diabsorpsi masuk sekum
melalui katub ileosekal yang fungsinya katub ini untuk regurgitasi dan
kembalinya isi kolon ke usus halus. Kolon mengabsorpsi air. nutrient, elektolit,
proteksi, sekresi dan eleminasi, sedangkan perubahan fungsi kolon bisa diare dan
kontraksi lambat. Gerakan peristaktik 3-4 kl/hr dan paling kuat setelah makan.
Rectum bagian akhir pada saluran pencernaan. Panjangnya bayi 2.5 cm, anak 7.5-
10 cm, dewasa 15 – 20 cm, rektum tidak berisi feses sampai defekasi. Rektum
dibangun lipatan jaringan berisi sebuah arteri dan vena, bila vena distensi akibat
tekanan selama mengedan bisa terbentuk hemoraid yang menyebabkan defekasi
terasa nyeri. Usus mesekresi mucus, potassium, bikarbonat dan enzim, sekresi
musin (ion karbonat) yang pengeluarannya dirangsang oleh nervus parasimpatis.

B. Epidemiologi
Kelompok usia lanjut merupakan kelompok yang rentan terhadap masalah
kesehatan karena berbagai perubahan fisiologi dan psikologi yang umum terjadi.
Konstipasi merupakan keluhan saluran cerna yang terbanyak pada usia lanjut.
Terjadi peningkatan keluhan ini dengan bertambahnya usia, sekitar 30-40% orang
berusia di atas 65 tahun mengeluh konstipasi. Hasil penelitian pada pasien usia
17– 93 tahun menunjukkan bahwa prevalensi konstipasi sebesar 81% pada pasien
usia 17-93 tahun yang datang berobat ke Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam
Malik, Sumatera Utara (Pradani, 2015).

C. Etiologi
1. Eliminasi Urine
a. Pertumbuhan dan Perkembangan
Usia seseorang dan berat badan dapat mempengaruhi jumlah pengeluaran
urine. Normalnya bayi - anak ekskresi urine 400-500 ml/hari, sedangkan pada
orang dewasa 1500-1600 ml.
b. Sosiokultural
Budaya masyarakat di mana sebagian masyarakat hanya dapat miksi pada
tempat tertutup dan sebaliknya ada masyarakat yang dapat miksi pada lokasi
 5

terbuka.(Kasiati, 2016)
c. Psikologis
Pada keadaan cemas dan stres maka seseorang akan mengalami peningkatan
stimulasi berkemih sebagai upaya kompensasi tubuh (Kasiati, 2016)
d. Aktivitas dan Tonus Otot
Eliminasi urine membutuhkan tonus otot blanded, otot bomen, dan pelvis
untuk berkontraksi. Aktivitas ini dapat meningkangkan kemampuan metabolisme
dalam memproduksi urine.
e. Intake cairan dan makann
Kopi, teh, dan coklat yang mengandung kafein dan alkohol akan
menghambat Anti Diuretik.
2. Eliminasi alfi
a. Usia
Pada bayi sampai 2-3 tahun, lambung kecil, enzim kurang, peristaltic usus
cepat, neuromuskuler belum berkembang normal sehingga mereka belum mampu
mengontrol buang air besar (diare/ inkontinensia). Pada usia lanjut, sistem
gastrointestinal sering mengalami perubahan sehingga merusak proses pencernaan
dan eleminasi. Perubahan yang terjadi yaitu gigi berkurang, enzim di saliva dan
lambung berkurang, peristaltik dan tonus abdomen berkurang, serta melambatnya
impuls saraf (Kasiati, 2016).
b. Diet
Asupan makanan setiap hari secara teratur membantu mempertahankan pola
peristaltik yang teratur dalam kolon, sedangkan makanan berserat, berselulosa dan
banyaknya makanan penting untuk mendukung volume fekal. Makan tinggi serat
seperi buah apel, jeruk ,sayur kangkung, bayam, mentimun, gandum, dan lain-
lain.(Kasiati, 2016).
c. Pemasukan Cairan
Asupan cairan yang cukup bisa mengencerkan isi usus dan memudahkan
untuk melalui kolon. Intake cairan normal orang dewasa adalah 2000-3000
ml/hari (6-8 gelas). Jika intake cairan tidak adekuat atau pengeluaran yang
 6

berlebihan (urine/ muntah) tubuh akan kekurangan cairan, sehingga tubuh akan
menyerap cairan dari chyme sehingga feses menjadi keras, kering, dan feses sulit
melewati pencernaan, hal ini bisa menyebabkan seseorang mengalami konstipasi.
Minuman hangat dan jus buah bisa memperlunak feses dan meningkatkan
peristaltik (Kasiati, 2016)
d. Aktivitas
Seseorang dengan latihan fisik yang baik akan membantu peristaltik
meningkat, sementara imobilisasi menekan mortilitas kolon. Ambulasi dini setelah
klien menderita sakit dianjurkan untuk meningkatkan dan mempertahankan
eleminasi normal. Melemaknya otot dasar panggul, abdomen merusak
kemampuan tekanan abdomen dan mengotrol sfingter eksterna, sedangkan tonus
otot melemah atau hilang akibat penyakit yang lama atau penyakit neurologis
merusak transmisi saraf yang menyebabkan gangguan eleminasi (Kasiati, 2016)
e. Faktor Psikologi
Seseorang cemas, marah yang berlebihan akan meningkatkan peristaltik
usus, sehingga seseorang bisa menyebabkan diare. Namun, ada pula seseorang
dengan depresi, sistem saraf otonom akan memperlambat impuls saraf dan
peristaltik usus menurun yang bisa menyebabkan konstipasi (Perry, 2005; Kasiati,
2016)
f. Posisi Selama Defekasi
Kebiasaan seseorang defekasi dengan posisi jongkok memungkinkan
tekanan intraabdomen dan otot pahanya, sehingga memudahkan seseorang
defekasi, pada kondisi berbeda atau sakit maka seseorang tidak mampu
melakukannya, hal ini akan mempengaruhi kebiasaan seseorang menahan BAB
sehingga bisa menyebabkan konstipasi atau fecal imfaction. Klien imobilisasi di
tempat tidur, posisi terlentang, defekasi seringkali dirasakan sulit. Membantu klien
ke posisi duduk pada pispot akan meningkatkan kemampuan defekasi (Kasiati,
2016)
g. Kehamilan
Seiring bertambahnya usia kehamilan dan ukuran fetus, tekanan diberikan
 7

pada rektum, ini menyebabkan obstruksi sementara yang mengganggu

pengeluaran feses. Konstipasi adalah masalah umum yang terjadi pada trimester
terakhir, sehingga wanita sering mengejan selama defekasi yang dapat
menyebabkan terbentuknya hemoroid yang permanen (Kasiati, 2016).
h. Obat-obatan
Seseorang menggunakan laksatif dan katartik dapat melunakkan feses dan
meningkatkan peristaltik, akan tetapi jika digunakan dalam waktu lama akan
menyebabkan penurunan tonus usus sehingga kurang responsisif untuk
menstimulasi eliminasi fekal. Penggunaan laksatif berlebihan dapat menyebabkan
diare berat yang berakibat dehidrasi dan kehilangan elektrolit. Minyak mineral
untuk laksatif, bisa menurunkan obsorpsi vitamin yang larut dalam lemak dan
kemanjuran kerja obat dalam gastrointestinal. Obat-obatan seperti disiklomin
HCL dapat menekan gerakan peristaltik dan mengobati diare. Seseorang dengan
mengkonsumsi obat analgesik, narkotik, morfin, kodein menekan gerakan
peristaltik yang menyebabkan konstipasi. Obat antikolinergik, seperti atropin,
glikopirolat dapat menghambat sekresi asam lambung dan menekan motilitas
saluran gastrointestinal bisa menyebabkan konstipasi. Banyak obat antibiotik
menyebabkan diare dengan mengganggu flora bakteri normal dalam saluran
gastrointestinal (Kasiati, 2016).
i. Kondisi Patologi
Pada injuri spinal cord atau kepala dan gangguan mobilisasi, dapat
menurunkan stimulasi sensori untuk defekasi. Buruknya fungsi spinal anal
menyebabkan inkontinensia (Kasiati, 2016).

f. Tanda dan Gejala

Menurut Herdman (2018) ada beberapa tanda dan gejala yang dapat ditemukan
pada klien dengan gangguan eliminasi diantaranya adalah sebagai berikut.
1. Hambatan eliminasi urin
a. Disuria
b. Sering berkemih
 8

c. Anyang-anyangan
d. Inkontinensia
e. Nokturia
f. Retensi urine
g. Dorongan berkemih
2. Inkontinensia urinarius fungsional
a. Inkontinensia urine dini hari
b. Sensasi ingin berkemih
c. Waktu ke toilet memanjang
d. Berkemih sebelum mencapai toilet
3. Retensi urine
a. Tidak ada haluaran urine
b. Berkemih sedikit
c. Distensi kandung kemih
d. Menetes
e. Sering berkemih
f. Inkontinensia aliran berlebih
g. Residu urine
h. Sensasi kandung kemih penuh
4. Konstipasi
a. Nyeri abdomen
b. Nyeri tekan abdomen dengan teraba resistensi otot
c. Anoreksia
d. Penampilan tidak khas pada lansia
e. Darah merah pada feses
f. Perubahan pada pola defekasi
g. Penurunan frekuensi defekasi
h. Penurunan volume feses
i. Keletihan
j. Bising usus hiperaktif
k. Bising usus hipoaktif
l. Tidak dapat defekasi
m. Nyeri saat defekasi
n. Sering flatus
o. Muntah
5. Diare
e. Ada dorongan untuk defekasi
f. Bising usus hiperaktif
g. Defekasifeses cair >3 dalam 2 jam
h. Kram
i. Nyeri abdomen
6. Inkontinensia defekasi
a. Dorongan defekasi
b. Tidak mengenali dorongan defekasi
c. Ketidakmampuan menunda defekasi
 9

d. Ketidakmampuan mengeluarkan feses padat bahkan mengetahui rektum

penuh
e. Tidak perhatian terhadap dorongan defekasi

B. Patofosiologi dan Clinical Pathway

Gangguan pada pola eliminasi sangat beragam. Infeksi, cedera uretral,
aktivitas, dan intake nutrisi menurun dapat menjadi penyebab adanya gangguan
pad eliminasi uri maupun alfi. Pada pasien dengan usia tua atau trauma dapat
menyebabkan gangguan medulla spinal yang akan menyebabkan gangguan dalam
mengontrol urine/ Inkontinensia urin. Pasien operasi dan post partum merupakan
bagian terbanyak menyebabkan retensi urine akut. Hambatan eliminasi urine juga
dapat terjadi pada pasien dengan infeksi saluran kemih

Saat reflek defekasi diabaikan atau jika defekasi dihambat secara sengaja
dengan mengontraksikan muskulus spingter eksternal, maka rasa terdesak untuk
defekasi secara berulang dapat menghasilkan rektum meluas untuk menampung
kumpulan feses sehingga feses menjadi keras dan terjadi kontipasi. Mekanisme
dasar penyebab timbulnya diare adalah gangguan osmotik (makanan yang tidak
dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meningkat
sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus, isi rongga
usus berlebih sehingga timbul diare). Selain itu menimbulkan gangguan sekresi
akibat toksin di dinding usus, sehingga sekresi air dan elektrolit meningkat
kemudian terjadi diare. Diare dapat menyebabkan kehilangan air dan elektrolit
dehidrasi yang megakibatkan gangguan asam basa (asidosis metabolik dan
hypokalemia), gangguan gizi (intake kurang, output berlebih), hipoglikemia dan
gangguan sirkulasi. Selain itu, diare yang disertai dengan disfungsi sfingter rektal
juga dapat mengakibatkan terjadinya inkontinensia defekasi.
 10

Clinical Pathway
 11

C. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan medis pada pasien dengan gangguan eliminasi adalah sebagai
berikut (Mevil, 2019).
1. Pemberian terapi cairan
2. Pemberian obat- obatan anti sekresi, anti spasmolitik dan antibiotik
D. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul
- Eliminasi Alfi
1. Konstipasi
2. Diare
3. Inkontinensia defekasi
- Eliminasi Uri
4. Hambatan eliminasi urine
5. Inkontinensia urinarius fungsional
6. Retensi urine
 12

b. Perencanaan/ Nursing Care Plan

NO. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1. Konstipasi Setelah dilakukan perawatan 3x 24 jam diharapkan - Peningkatan latihan 1-3
konstipasi dapat teratasi dengan kriteria hasil: - Manajemen cairan 4-5
No. Indikator Awal Tujuan 1. Gali hambatan untuk
1 2 3 4 5 melakukan latihan
1. Toleransi terhadap 2. Dukung individu untuk
makanan melakukan latihan
2. Nafsu makan 3. Ajarkan latihan sesuai
3. Frekuensi BAB kemampuan klien
4. Distensi perut 4. Tingkatkan asupan oral:
Keterangan: makan dan minum
1. Keluhan sangat berat 5. Dukung pasien dan
2. Keluhan berat keluarga untuk membantu
3. Keluhan sedang dalam memberikan makan
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2. Diare Setelah dilakukan perawatan 2x 24 jam diharapkan diare - Manajemen diare 1-2
dapat teratasi dengan kriteria hasil: - Monitor cairan 3-5
No. Indikator Awal Tujuan 1. Evaluasi kandungan nutrisi
1 2 3 4 5 dan makanan yang
1. Pola eliminasi dikonsumsi
2. Kemudahan BAB 2. Anjurkan pasien
3. Suara bising usus menghindari makanan
4. Feses lembut dan pedas
berbentuk 3. Monitor asupan dan
 13

Keterangan: pngeluaran
1. Sangat terganggu 4. Monitor membran mukosa,
2. Banyak terganggu turgor kulit, dan respon
3. Cukup terganggu haus
4. Sedikit terganggu 5. Berikan cairan
5. Tidak terganggu
3. Inkontinensia Defekasi Setelah dilakukan perawatan 2x 24 jam diharapkan - Manajemen saluran
inkontinensia defekasi dapat teratasi dengan kriteria hasil: cerna 1-2
No. Indikator Awal Tujuan - Latihan saluran cerna 3-5
1 2 3 4 5 1. Monitor bising usus
1. Frekuensi BAB 2. Catat frekuensi dan
2. Konsentrasi feses masalah BAB yang ada
3. Bising usus sebelumnya
4. Nyeri perut 3. Instruksikan pasien
Keterangan: mengenai latihan untuk
1. Sangat terganggu saluran cerna (kegel
2. Banyak terganggu exercise)
3. Cukup terganggu 4. Pastikan cairan yang cukup
4. Sedikit terganggu 5. Pastikan latihan memadai
5. Tidak terganggu
4. Hambatan eliminasi Setelah dilakukan perawatan 1x 24 jam diharapkan - Monitor cairan 1-3
urine hambatan eliminasi urine dapat teratasi dengan kriteria hasil: - Latihan otot pelvis 4-5
No. Indikator Awal Tujuan 1. Tentukan jumlah dan jenis
1 2 3 4 5 asupan cairan serta
1. Pola eliminasi kebiasaan eliminasi
2. Warna urin 2. Monitor TTV
3. Nyeri saat kencing 3. Monitor membran mukosa,
turgor kulit, dan respon
 14

4. Mengenali keinginan haus

berkemih 4. Instruksikan pasien untuk
5. Frekuensi berkemih menahan otot- otot sekitar
Keterangan: uretra dan anus
1. Sangat terganggu 5. Berikan informasi terkait
2. Banyak terganggu latihan
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
5. Inkontinensia urine Setelah dilakukan perawatan 2x 24 jam diharapkan - Monitor cairan 1-2
inkontinensia urine dapat teratasi dengan kriteria hasil: - Latihan otot pelvis 3-5
No. Indikator Awal Tujuan - Latihan kebiasaan
1 2 3 4 5 berkemih 6-7
1. Mengenali keinginan 1. Monitor TTV
untuk berkemih 2. Tentukan jumlah dan jenis
2. Menjaga pola asupan cairan serta
berkemih yang teratur kebiasaan eliminasi
3. Mengonsumsi cairan 3. Instruksikan pasien untuk
dalam jumlah cukup menahan otot- otot sekitar
4. Berkemih pada uretra dan anus
tempat yang tepat 4. Berikan informasi terkait
Keterangan: latihan
1. Sangat terganggu 5. Instruksikan untuk
2. Banyak terganggu melakukan latihan
3. Cukup terganggu pengencangan otot dengan
4. Sedikit terganggu melakukan 300 kontraksi
5. Tidak terganggu setiap hari, menahan
kontraksi 10 detik, dan
 15

relaksasi 10 menit
6. Bantu pasien ke toilet
7. Jadwalkan eliminasi untuk
pasien
6. Retensi urine Setelah dilakukan perawatan 3x 24 jam diharapkan retensi - Manajemen cairan 1, 4
urin dapat teratasi dengan kriteria hasil: - Kateterisasi urin 5-8
No. Indikator Awal Tujuan - Terapi relaksasi 2,3
1 2 3 4 5 1. Catat asupan dan output
1. Pola eliminasi yang akurat
2. Intake cairan 2. Ciptakan lingkungan yang
3. Retensi urin tenang
4. Frekuensi berkemih 3. Ajarkan teknik relaksasi
Keterangan: pada klien
1. Sangat terganggu 4. Berikan cairan dengan
2. Banyak terganggu tepat
3. Cukup terganggu 5. Masukkan kateter urin
4. Sedikit terganggu 6. Lakukan pemasangan
5. Tidak terganggu kateter
7. Monitor intake dan output
8. Ajarkan keluarga terkait
perawatan kateter yang
tepat.

Sumber: (Bulechek, 2013), (Moorhead, 2013)

 16

J. Penatalaksanaan Berdasarkan Evidence Based Practice in Nursing

Dalam jurnal yang berjudul Pengaruh Latihan Kegel Terhadap Frekuensi
Inkontinensia Urine pada Lansia Di Unit Rehabilitasi Sosial Margo Mukti
Rembang karya Sutarmi, Tutik Setyowati, dan yuni Astuti tahun 2016 ini
menunjukkan bahwa latihan kegel berpengaruh terhadap penurunan frekuensi
inkontinensia urine pada lansia, dan disarankan latihan dilakukan secara teratur.
Mekanisme kontraksi dan meningkatnya tonus otot dapat terjadi karena adanya
rangsangan sebagai dampak dari latihan. Otot dapat dipandang sebagai suatu
motor yang berkerja dengan jalan mengubah energi kimia menjadi energi mekanik
berupa kontraksi dan pergerakan untuk menggerakkan serat otot (Setyowati,
2016)
 17

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G & Butcher, H. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC). Edisi

6. Elsevier.
Herdman, T. 2018. NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi
2018-2020. Edisi 11. Jakarta: EGC.
Kasiati. 2016. Kebutuhan Dasar Manusia I. Edisi 1. Jakarta Selatan: Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia.
Mevil. 2019. Gangguan Pola Eliminasi Fekal Diagnosa Penatalaksanaan
Keperawatan dan Penatalaksanaan Medik. Scribd
Moorhead, S. 2013. Nursing Outcome Classification (NOC). Edisi 5. United
Kingdom: Elsevier.
Perry, A. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 4. Jakarta: EGC.
Pradani, V. 2015. Hubungan Asupan Serat, Lemak, dan Posisi Buang Air Besar
Dengan Kejadian Konstipasi Pada Lansia. Jurnal Kesehatan Masyarakat.
3(3)
Setyowati, T. dan Y. Astuti. 2016. Jurnal Riset Kesehatan Inkontinensia Urine
pada Lansia Di Unit Rehabilitasi. 5(1):1–6.
18
 19

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS KELOLAAN

Nama Mahasiswa : Pungki Wahyuningtyas

NIM : 182311101115
Tempat Pengkajian : Ruang Bougenvil RS Paru Jember

A. Pengkajian Keperawatan

I. Identitas Klien
Nama : Tn. A No. RM : 1901***
Umur : 81 tahun Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Laki- laki Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 01-03-2019 Jam : 12.00 WIB
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 04-03-2019 Jam : 09.30 WIB
: Silo,
Alamat Jember Sumber Informasi : Pasien, Keluarga dan Rekam Medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Dispnea, COPD, Cardio megali
2. Keluhan Utama:
Tn. A mengatakan bahwa Tn. A tidak bisa BAB selama 7 hari
3. Riwayat penyakit sekarang:
Keluarga Tn. A mengatakan bahwa Tn. A tidak bisa buang air besar selama 7
hari, mengalami batuk, dan sesak napas. Sebelumnya Tn. A sering batuk
namun tidak sampai sesak napas. Kemudian Tn. A dan keluarga
memeriksakan ke klinik di dekat rumahnya. Kemudian dirujuk ke Rumah
Sakit Paru Jember pada tanggal 1 Maret 2019 pukul 12.00 WIB. Pasien
masuk rumah sakit melalui IGD dan dilakukan pemeriksaan lalu masuk
diruang HCU.
 20

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga mengatakan bahwa dulu Tn. A pernah mengalami darah tinggi.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tn. A menggatakan tidak pernah alergi terhadap obat-obatan, makanan dan
plester.
c. Imunisasi:
Tn. A mengatakan lupa akan imunisasinya baik sekarang maupun dulu.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style
Keseharian Tn. A di rumah bersama keluarganya.
e. Obat-obat yang digunakan:
Tn. A mengatakan lupa dengan obat yang pernah digunakan.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga Tn. A mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mempunyai
penyakit hipertensi dan diabetes mellitus.

Genogram

III.Pengkajian Keperawatan
 21

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan

Pada saat mengetahui Tn.A sakit, keluarga langsung membelikan obat di
warung dekat rumahnya, namun apabila kondisi sudah semakin buruk,maka
keluarga membawa ke pelayanan kesehatan (klinik atau rumah sakit).
Interpretasi :
Persepsi keluarga tentang pemeliharaan kesehatan baik.
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antopometri:
BB : 50 kg, TB : 168 cm
IMT : 19,5
Biomedical sign :
Hb : 12,9 (14,0-17,5)
Interpretasi :
Hasil laboratorium normal.
Clinical Sign :
Kulit lembab, rambut terdistribusi normal dan rata, warna hitam bercampur
putih, kuku agak panjang, membran mukosa lembab.
Interpretasi :
Normal
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Nafsu makan Baik kurang
Minum ± 500-1500 cc ± 500 cc
Porsi Makan 1 porsi 1/4 porsi

Jumlah kalori makanan: tidak terkaji

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

 22

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 5x sehari 3xsehari
Jumlah ± 800 cc 400 cc
Warna Kuning jernih Kuning pekat
Bau Khas Khas
Karakter - -
BJ - -
Alat bantu - -
Kemandirian
(mandiri/dibantu) Mandiri Kateter
Lainnya
Interpretasi:
Terdapat penurunan eliminasi (BAK) pada pasien.

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1 kali Tidak pernah BAB
Jumlah - -
Warna Kuning -
Bau Khas -
Karakter Lembek -
Alat bantu Tidak ada -
Kemandirian
(mandiri/dibantu) Mandiri -
Lainnya
Interpretasi:
Pasien mengalami gangguan eliminasi BAB.
Balance cairan
= input- (output+IWL)
= (500+1000)-(400+75s0)
= 200 cc

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum sakit: dapat beraktivitas dengan baik dan mandiri.
Saat sakit: keluarga mengatakan bahwa ketika sakit Tn. A mengubah posisi
miring kanan dan miring kiri dengan bantuan keluarga. Tn. A mengatakan
bahwa Tn. A tidak dapat mengubah posisi di tempat tidur.
 23

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi : SaO2 97 %
RR = 26 x/menit.
Fungsi kardiovaskuler : terdapat gangguan kardio megali
Terapi oksigen : terpasang oksigen nasal kanul 4 lpm
Interpretasi :
Pasien mengalami hambatan dalam perawatan diri dan mobilitas.

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Durasi Siang: 2 jam Siang: 1-2 jam
Malam: 4 jam Malam: ± 5 jam
Gangguan tidur Tidak ada Terbangun saat batuk
Keadaan bangun tidur Segar Lesu
Lain-lain
Interpretasi :
Pola tidur Tn. A sedikit terganggu
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori Kemampuan mengingat sudah menurun,
kadang- kadang lupa.
Fungsi dan keadaan indera :
Penglihatan = dapat melihat dengan normal
Peraba = dapat merasakan dengan normal
Pengecap = normal
Pembau = normal
Pendengaran = menurun
 24

Interpretasi :
Indera pendengaran mengalami penurunan.
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri :
Tn. A mengatakan tidak merasa malu dengan yang keadaannya sekarang
(badan Tn. A susah digerakkan)
Ideal diri :
Tn. A mengatakan sudah menjadi ayah yang dapat menafkahi keluarga
sewaktu Tn. A belum sakit.
Harga diri :
Tn. A mengatakan bahwa Tn. A mampu menerima keadaan yang dianggap
sebagai cobaan dari Tuhan.

Peran Diri :
Tn. A mengatakan sudah berhasil melaksanakan perannya sebagai orang tua
dengan sebaik mungkin
Identitas Diri :
Tn. A mengatakan bahwa sudah menjadi seseorang yang hebat karena telah
mampu melewati tahap demi tahap perkembangannya dengan baik.
Interpretasi :
Pola persepsi diri pasien baik.
8. Pola seksualitas & reproduksi Pola seksualitas
Tn. A tinggal bersama istrinya dan memiliki 2 orang anak yang masing-
masing sudah menikah.
9. Pola peran & hubungan
Hubungan dengan keluarga dan tetangganya berlangsung baik, setiap kali
mempunyai masalah Tn. A selalu mendiskusikan dengan istri dan anak-
anaknya.
Interpretasi :
Pola peran dan hubungan pasien baik.
 25

10. Pola manajemen koping-stress

Tn. A mengatakan cara pemecahan masalah yang dimiliki pasien yaitu dengan
berdiskusi dengan istri dan anak-anaknya sehingga tujuan yang diinginkan
disepakati bersama.
Interpretasi :
Pola manajemen koping-stres baik.
11. Sistem nilai & keyakinan
Pasien mengatakan tetap melakukan ibadah 5x sehari selama di rumah sakit.
Interpretasi :
Sistem nilai dan keyakinan pasien tidak terganggu.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: cukup
Kesadaran compos mentis (GCS: E=4, V=5, M=6).
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 160/ 70 mmHg
- Nadi : 72 x/mnt
- RR : 25 x/mnt
- Suhu : 37 0C
Interpretasi :
Tekanan darah tidak normal.
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi):
1. Kepala
Inspeksi: rambut pendek, tekstur kering, penyebaran merata, warna hitam
bercampur putih. Tidak ada luka di kepala, tidak ada kutu, wajah simetris,
rambut berminyak, tidak ada ketombe.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
2. Mata
Inspeksi: reaksi pupil kiri dan kanan ada, pupil isokor, konjungtiva merah
muda, tidak ada sekret, sklera putih.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi.
3. Telinga
 26

Inspeksi: simetris, tidak terlihat serumen di telinga kanan dan kiri, daun
telinga tampak bersih.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Auskultasi: pendengaran menurun
4. Hidung
Inspeksi: bentuk simetris, tidak ada sekret, tidak ada peradangan, tidak ada
alat bantu napas.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
5. Mulut
Inspeksi: mukosa bibir kering, tidak ada bau mulut, gigi kotor dan lidah
bersih.
6. Leher
Inspeksi: bentuk leher simetris, tidak ada benjolan, JVP normal.
Palpasi: tidak ada nyeri pada leher
7. Dada:
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi: ictus cordis teraba.
Perkusi: suara pekak.
Auskultasi: bunyi jantung s1 s2 tunggal.
Paru
Inspeksi: pengembangan paru simetris, tidak ada otot bantu pernafasan.
Palpasi: ada nyeri tekan.
Perkusi: sonor.
Auskultasi: bunyi ronkhi (+)
Payudara dan Ketiak
Inspeksi: tidak ada benjolan diketiak dan payudara.
Palpasi: nyeri saat ditekan
8. Abdomen
Inspeksi: simetris, kulit lembab.
Auskultasi: peristaltik 2 x/menit.
 27

Palpasi: tidak ada pembesaran organ, suaran timpani, terdapat distensi

abdomen
Perkusi: ada nyeri tekan abdomen, tidak ada asites, tidak ada masa.
9. Genetalia dan Anus
Tn. A menolak dan mengatakan malu.
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Bentuk simetris, kekuatan otot kanan dan kiri (3-3), tidak ada peradangan
sendi, tidak ada deformitas, tidak ada kelainan tulang belakang.
Ekstremitas bawah
Kekuatan otot kanan dan kiri (3-3)
11. Kulit dan kuku
Kulit: Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik (<1detik), lembab, tidak
ada lesi, distribusi pertumbuhan rambut merata.
Kuku: Warna kuku tidak pucat, CRT < 2detik.
12. Keadaan lokal
Kaki kanan sulit digerakkan, kaku, pasien tidak bisa berdiri atau berpindah
sendiri dari tempat tidur, kondisi kesadaran: compos mentis.

V. Terapi
Infus Pz D5 1000 cc/ 24 jam
Injeksi:
Ranitidine 2x50 mg
Ondansentron 3x 4 mg
Metilprednisolon 10 mg
Pemeriksaan Radiologi
Rontgen: belum diinterpretasikan
Pemeriksaan Penunjang Lainnya
Pemeriksaan darah lengkap
Jenis pemeriksaan Nilai Normal
Na 150 mmol/L 125-145
K 3,9 mmol/L 3,5-5
 28

Cl 112 mmol/L 97-103

Glu 136 mg/dl <126
BUN 40 L= 9,8-25,7
Hb 12,9 14-17,5
Hct 38% 34-52 %
Jember, 4 Maret 2019
Pengambil Data,

(Pungki Wahyuningtyas)
NIM 182311101115
 29

B. Problem List
No Hari/ Data Penunjang Kemungkinan Masalah Para
. tanggal Etiologi f
1. Senin, DS: Asupan serat Konstipasi
4/3/2019 - Tn. A dan cairan berhubungan
mengatakan kurang dengan tidak
bahwa Tn. A bisa BAB
tidak bisa BAB Tidak bisa BAB
selama 7 hari
DO:
- Pristaltik usus Konstipasi
2x/ menit
- Terdapat
distensi
abdomen
- Porsi makan ¼
porsi
- Nyeri abdomen
2. Senin, DS: Tidak dapat Ketidakefektifan
4/3/2019 - Tn. A mengeluh mengeluarkan bersihan jalan
sesak sekret nafas
DO: berhubungan
- RR 26x/ menit Penumpukan dengan
- Auskultasi sekret penumpukan
dada: ronkhi (+) sekret di paru-
- Tn. A terlihat Ketidakefektifa paru
kesulitan n bersihan jalan
mengeluarkan nafas
dahak
3. Senin, DS: Kekuatan otot Intoleransi
4/3/2019 - Keluarga tidak memadai aktivitas
mengatakan berhubungan
bahwa ketika Tidak dapat dengan
sakit Tn. A merubah posisi ketidakmampuan
mengubah di tempat tidur mengubah posisi
posisi miring di tempat tidur
kanan dan Intoleransi
miring kiri aktivitas
dengan bantuan
keluarga.
- Tn. A
mengatakan
bahwa Tn. A
tidak dapat
mengubah
 30

posisi di tempat
tidur
DO:
- Kekuatan otot
ekstremitas atas
(3,3) dan bawah
(3,3)
- Terpasang O2
- Imobilisasi
- TD 160/70
mmHg
- RR 26 x/menit
 31

C. Rumusan Diagnosa Keperawatan

1. Konstipasi berhubungan dengan tidak bisa BAB yang ditandai dengan Tn.
A mengatakan bahwa Tn. A tidak bisa BAB selama 7 hari, pristaltik usus
2x/ menit, porsi makan ¼ porsi, dan nyeri abdomen
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan
sekret di paru- paru yang ditandai dengan Tn. A mengeluh sesak, RR 26x/
menit, auskultasi dada: ronkhi (+), dan Tn. A terlihat kesulitan
mengeluarkan dahak
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakmampuan mengubah
posisi di tempat tidur yang ditandai dengan Keluarga mengatakan bahwa
ketika sakit Tn. A mengubah posisi miring, kanan dan miring kiri dengan
bantuan keluarga, Tn. A mengatakan bahwa Tn. A tidak dapat mengubah
posisi di tempat tidur, terpasang O2, Imobilisasi, TD 160/70 mmHg, dan
RR 26 x/menit
 32

D. Perencanaan/ Nursing Care Plan

No. Hari/ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Dx. Tanggal
Kep
1. Senin, Setelah dilakukan perawatan 2x 24 jam diharapkan masalah 9. Posisikan klien semi fowler
konstipasi dapat teratasi dengan kriteria hasil: 10. Tingkatkan asupan oral:
4/3/2019
No. Indikator Awal Tujuan makan makanan berserat
dan minum air putih
1. Toleransi terhadap Makan ¼ Makanan habis 11. Gali hambatan untuk
makanan porsi 1 porsi melakukan latihan
2. Frekuensi BAB Tidak bisa BAB 1x sehari 12. Ajarkan keluarga untuk
BAB membantu klien mobilisasi
3. Distensi perut Ada Tidak ada 13. Ajarkan latihan sesuai
distensi distensi perut kemampuan klien
4. Bising usus 2 x/ menit 5 x/ menit 14. Dukung pasien dan keluarga
untuk membantu dalam
memberikan makan
2. Senin, Setelah dilakukan perawatan 2x 24 jam diharapkan masalah 1. Monitor TTV klien
ketidakefektifan bersihan jalan napas dapat teratasi dengan 2. Posisikan semifowler atau
4/3/2019
kriteria hasil: fowler
3. Auskultasi suara napas
No. Indikator Awal Tujuan 4. Ajarkan teknik napas dalam
5. Instruksikan pasien untuk
1. Frekuensi napas 26 x/menit 23 x/menit batuk efektif
2. Kemampuan kesulitan Bisa 6. Kolaborasi pemberian obat
mengeluarkan mengeluarkan nebul
mengeluar
 33

sekret kan dahak dahak

3. Batuk Kesulitan Bisa
melakukan
batuk efektif
4. Suara Napas Ronkhi vesikuler
(+)
3. Senin, Setelah dilakukan perawatan 3 x 24 jam diharapkan masalah 1. Monitor TTV pasien
intoleransi aktivitas dapat teratasi dengan kriteria hasil: 2. Ajarkan latihan ROM
4/3/2019
No. Indikator Awal Tujuan 3. Instruksikan perlahan
meregangkan otot
1. RR 26 x/menit 24 x/menit

2. Tekanan darah 160/70 120/80 mmHg

mmHg
3. Kekuatan otot 3,3,3,3 5,5,5,5
 34

E. Implementasi Keperawatan
No. Hari/ Tanggal/ Jam Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
Dx.
Kep
1. Senin/ 4/3/2019/
10.00 1. Posisikan klien semi fowler 1. Klien merasa nyaman
10.05 2. Tingkatkan asupan oral: makan makanan 2. Klien mengatakan bersedia
berserat dan minum air putih
10.15 3. Gali hambatan untuk melakukan latihan 3. Klien mengatakan sulit dalam
mengganti posisi dan bergerak
11.10 4. Ajarkan keluarga untuk membantu klien 4. Klien kooperatif saat latihan
mobilisasi
11.13 5. Ajarkan latihan sesuai kemampuan klien 5. Keluarga membantu klien saat
miring kiri dan kanan
11.15 6. Dukung pasien dan keluarga untuk 6. Keluarga mengatakan bersedia
membantu dalam memberikan makan untuk membantuklien
2. Selasa/ 4/3/2019/
07.45 1. Monitor TTV klien S:
07.50 2. Posisikan semifowler atau fowler - Pasien mengatakan lebih mudah
07.53 3. Auskultasi suara napas bernafas
08.00 4. Ajarkan teknik napas dalam - Pasien mengatakan lebih nyaman
08.15 5. Kolaborasi pemberian obat Nebul
08.30 6. Instruksikan pasien untuk batuk efektif O:
- RR 22x/ menit
- Auskultasi dada: Ronkhi (-)

A: masalah teratasi
 35

P: lanjutkan intervensi 1

3. Selasa/ 4/3/2019/ S:
08.45 1. Monitor TTV pasien - Pasien dapat memahami
08.50 2. Ajarkan latihan ROM informasi
09.00 3. Instruksikan perlahan meregangkan otot - Pasien mengatakan bisa
melakukan ROM
O:
- Pasien dapat menirukan gerakan
ROM
- RR 26 x/menit, TD 160/70
mmHg
- Pasien mampu mengubah
posisinya sendiri
A: Masalah teratasi
P: hentikan intervensi
 36

F. Catatan Perkembangan
No. Hari/Tanggal/ No. Dx. Kep Evaluasi Sumatif Paraf & Nama
Jam (SOAP)
1. Senin/ 4/3/2019
13.40 1 S:
- Pasien mengatakan sudah makan ½ porsi
- Keluerga mengatakan bahwa pasien makan lebih
banyak
- Pasien mengatakan belum bisa BAB
O:
- Terdapat distensi abdomen
- Bising usus 3x/menit
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 2,4,6
2. Sekasa/ 2 S:
5/3/2019/ 11.00 - Pasien mengatakan lebih mudah bernafas
- Pasien mengatakan lebih nyaman

O:
- RR 22x/ menit
- Auskultasi dada: Ronkhi (-)
A: masalah teratasi

P: lanjutkan intervensi 1

3 Selasa/ 1 S:
5/3/2019/ 11.10 - Pasien mengatakan sudah makan ½ porsi dengan
minum lebih banyak
 37

- Keluerga mengatakan bahwa pasien makan lebih

banyak
- Pasien mengatakan sudah bisa BAB dengan warna
kuning kecoklatan, dan agak keras
O:
- Tidak ada distensi abdomen
- Bising usus 5x/menit
A: masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
4 Selasa/ 3 S:
5/3/2019/ 11.15 - Pasien dapat memahami informasi
- Pasien mengatakan bisa melakukan ROM
O:
- Pasien dapat menirukan gerakan ROM
- TD 150/70 mmHg
- RR 22 x/menit
- Pasien mampu mengubah posisinya sendiri
A: Masalah teratasi
P: hentikan intervensi
 38

RESUME KASUS

1. Identitas Pasien

a. Nama : Tn. L

b. Umur : 63 tahun

c. Jenis kelamin : Laki- laki

d. Status : Menikah

e. Agama : Islam

f. Pekerjaan : Petani

g. Alamat : Probolinggo

h. RM : 18004xxx

i. Diagnosa Medis : CLI (Critical Limb Ischemia)

j. Tanggal masuk RS : 6 Maret 2019 jam : 10.00 WIB

k. Tanggal pengkajian : 6 Maret 2019 jam : 17.00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama:

Pasien mengeluh mual setelah operasi

b. Riwayat kesehatan sekarang:
Awalnya pasien mengeluhkan sakit pada kaki kirinya, terdapat kehitaman.
Pasien memeriksakan ke dokter di probolinggo tanggal 5 Maret 2019.
Dokter menyarankan pasien untuk menjalani amputasi di RS Paru Jember
pada tanggal 6 Maret 2019 sehingga pasien masuk di ruang bougenvil
untuk menjalani perawatan pasien.
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Tidak ada riwayat penyakit pada pasien
 39

d. Pengkajian head to toe

Ekstremitas bawah:
- Terdapat luka balutan post op.
- Pasien merasakan nyeri skala 3 pada kaki kirinya

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND

NOW

S (Subjektif):
- Pasien mengeluh mual setelah operasi
- Pasien mengeluh nyeri skala 3
O (Objektif):
- TD 140/90 mmHg
- Nadi 82 x/menit
- RR 23 x/menit
A(Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):
Mual berhubungan dengan pengobatan post operasi
P(Perencanaan):
1. Kaji TTV pasien
2. Atur posisi nyaman : semi fowler
3. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
4. Lakukan akupresur untuk mengurangi nyeri
5. Dukung keluarga untuk membantu klien

I (Implementasi):
1. mengkaji TTV pasien : TD 140/90 mmHg, nadi 82 x/ menit, RR 24
x/menit
2. mengatur posisi nyaman : semi fowler
3. mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
4. melakukan akupresur untuk mengurangi nyeri
 40

5. mendukung keluarga untuk membantu klien

E (Evaluasi):
S (Subjektif) :
- Pasien mengatakan mual berkurang
- Pasien mengatakan nyaman saat dilakukan akupresur
- Pasien mengatakan nyeri pada kaki juga berkurang
O (Objektif):
- Pasien mampu melakukan relaksasi napas dalam secara mandiri
- TD 140/90 mmHg
- nadi 82 x/ menit,
- RR 24 x/menit
A (analisa) : masalah teratasi sebagian
P (Perencanaan: lanjutkan intervensi