LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN CAIRAN PADA PASIEN DENGAN

ASITES DI RUANG INTERNA RUMAH SAKIT DAERAH KALISAT
JEMBER

OLEH:

Ifka Wardaniyah, S.Kep.

NIM 192311101084

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2019

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan berikut disusun oleh:

Nama : Ifka Wardaniyah, S.Kep.

NIM 192311101084
Judul : Asuhan Keperawatan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Cairan
Pada Pasien Dengan Asites di Ruang Interna Rumah Sakit Daerah
Kalisat Jember

Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:

Hari :
Tanggal :

Jember, September 2019

TIM PEMBIMBING

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

( ) ( )

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan asuhan keperawatan disusun oleh:

Nama : Ifka Wardaniyah, S. Kep

NIM 192311101084

Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:

Hari :
Tanggal :

Jember, September 2019

FAKULTAS KEPERAWATAN

Mengetahui, PJMK,
PJ Program Profesi Ners,

Ns. Erti Ikhtiarini D. S.Kep., M.Kep. Sp.Kep.J Ns. Ahmad Rifai, MS

NIP. 19811028 200604 2 002 NIP. 19850207 201504 1 001

Menyetujui,
Wakil Dekan I

Ns.Wantiyah, M. Kep
NIP. 19810712 200604 2 001

i
 DAFTAR ISI

LAPORAN...............................................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iv
LAPORAN PENDAHULUAN..............................................................................1
A. Definisi Cairan..............................................................................................1
B. Anatomi dan Fisiologi Rongga Abdomen....................................................2
C. Epidemiologi.................................................................................................6
D. Etiologi............................................................................................................6
E. Tanda dan Gejala..............................................................................................7
F. Clinical Pathway...............................................................................................9
G. Penatalaksanaan Medis..................................................................................10
G. Penatalaksanaan Keperawatan......................................................................10
a. Pengkajian Fokus........................................................................................10
b. Diagnosa Keperawatan...............................................................................12
c. Perencanaan/Nursing Care Plan..................................................................17
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................20

i
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi Cairan
Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena
metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap untuk berespon
terhadap stressor fisiologi dan lingkungan (Tarwoto & Wartonah, 2006).
Kebutuhan cairan memiliki proporsi besar dalam bagian tubuh, hampir 90%
dari total berat badan. Cairan tubuh mengandung oksigen, nutrien, dan
sisa metabolisme, seperti karbondioksida, yang semuanya disebut dengan ion
(Hidayat, 2006). Keseimbangan cairan ditentukan oleh intake (masukan) cairan
dan output (pengeluaran) cairan. Pemasukan cairan berasal dari minuman dan
makanan. Kebutuhan cairan setiap hari antara 1.800- 2.500 ml/hari. Sekitar
1.200 ml berasal dari minuman dan 1.000 ml dari makanan. Sedangkan
pengeluaran cairan melalui ginjal dalam bentuk urine 1.200-1500 ml/hari, feses
100 ml, paru- paru 300-500 ml, dan kulit 600-800 ml (Tarwoto & Wartonah,
2006).
Menurut Hierarki Maslow cairan merupakan kebutuhan dasar manusia
yang pertama kali harus dipenuhi. Seseorang dapat beresiko mengalami gangguan
kebutuhan cairan yang dapat berupa sebuah penurunan, peningkatan atau
perpindahan cepat dari suatu kelainan cairan intravaskuler, interstisial dan
intraseluler (Apriyaningsih, 2016). Kekurangan volume cairan merupakan
gangguan kebutuhan cairan dimana seseorang individu yang tidak menjalankan
puasa tetapi mengalami atau memiliki resiko dehidrasi vaskuler, interstisial atau
intravaskuler (Herdman, 2018). Kelebihan volume cairan merupakan keadaan
dimana seseorang mengalami resiko kelebihan cairan intraseluler atau interstisial.
Kelebihan volume cairan merupakan peningkatan retensi cairan isotoni (Herdman,
2018). Kelebihan volume cairan disebabkan karena beberapa hal yang salah
satunya adalah asites. Asites adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan
cairan bebas dengan jumlah yang tidak normal di dalam rongga peritoneum
(Ahmmad &Abdulazeez, 2012; Khaladkar dkk., 2015 dalam Fajrianita, 2017).
Normalnya tidak terdapat cairan dirongga peritoneum, namun pada perempuan

1
terdapat sejumlah kecil cairan kira-kira 20 ml yang berkaitan dengan siklus
menstruasi. Cairan dapat pula berisi cairan serosa yang berfungsi sebagai pelumas
dengan volume normal kurang dari 100 ml, jika cairan di rongga peritoneum
melebihi jumlah ini dianggap asites (Tasneem dkk., 2015; Ahmmad &
Abdulazeez, 2012 dalam Fajrianita, 2017)

B. Anatomi dan Fisiologi Rongga Abdomen

Gambar 1. Anatomi rongga abdomen manusia (Pratama, 2017)

1. Hati
Hati adalah kelenjar yang paling besar dalam tubuh manusia dengan berat
1500 gram. Hati merupakan tempat penyimpanan utama bagi tubuh, hepar
menyimpan glukosa dalam bentuk glikogen dengan bantuan enzim glikogen yang
dapat diubah menjadi glukosa ketika tubuh memerlukannya. Hati juga menyimpan
vitamin-vitamin yang larut dalam lemak seperti A,D,E, dan K serta mineral seperti
zat besi. Selain itu hati juga berfungsi untuk menyekresi empedu. Empedu masuk
ke duodenum membantu dalam pencernaan dan absobsi lemak dan kandungan
pigmen dalam empedu berfungsi member warna pada empedu dan feses (Baradero
dkk, 2008).

2
2. Ginjal
Ginjal merupakan organ yang berada di rongga abdomen, berada di belakang
peritoneum , dan terletak di kanan kiri kolumna vertebralis sekitar vertebra T12
hingga L3. Ginjal pada orang dewasa berukur an panjang 11 - 12 cm, lebar 5 - 7
cm, tebal 2,3 - 3 cm, berbentuk seperti biji kacang dengan lekukan
mengahadap ke dalam, dan berukuran kira - kira sebesar kepalan tangan
manusia dewasa. Berat kedua ginjal kurang dari 1% berat seluruh tubuh atau
kurang lebih antara 120 - 150 gram. Ginjal merupakan alat tubuh yang berperan
penting dalam pengelolaan berbagai faal utama tubuh. Beberapa fungsi ginjal
antara lain regulasi volume dan osmolalitas cairan tubuh, regulasi keseimbangan
elektrolit, regulasi keseimbangan asam basa, ekskresi produk metabolit dan
substansi asing, fungsi endokrin, partisipasi dalam eritropoiesis, mengatur tekanan
arteri, pengaturan produksi 1,25 - dihidroksi vitamin D3, dan sintesa glukosa
(Ariputri, 2016)

3. Usus
a. Usus halus
merupakan tabung yang memiliki panjang kurang-lebih 6-7 meterdan
terdiri atas duodenum (20 cm), jejunum(1.8 m), serta ileum. Sebagian
besar proses digesti kimia dan absorpsi terjadi di dalam usus halus. Usus
halus memiliki permukaan yang luas dengan adanya plika (lipatan
mukosa), vili (tonjolan mukosa seperti jari atau jonjotusus), serta
mikrovili atau brush border. Vili mengandung banyak kapiler dan
pembuluh limfa (central lacteal) yang memiliki peransentral dalam proses
absorbsi. Selain itu, vili juga bergerak seperti tentakel gurita yang
membantu proses pergerakan zat makanan di dalam rongga usus halus
(Basrowi, 2018).
b. Usus besar
Usus besar terdiri dari kolon, sekum, apendiks, dan rektum yang
keseluruhannya memiliki panjang kurang lebih 5 kaki. Kolon terdiri dari
tiga segmen, yaitu kolon asenden, transversum, serta desenden. Usus

3
 besar terhubung dengan usus halus melalui katup ileosekal yang berfungsi
untuk mengendalikan kecepatan masuknya makanan dari usus halus ke
usus besar dan mencegah refluks sisa makanan dari usus besar ke usus
halus. Fungsi utama usus besar adalah untuk menampung zat-zat yang
tidak terdigesti dan tidak diabsorpsi (feses). Sebagian kecil garam dan air
sisa pencernaan juga diserap di dalam usus besar. Apabila sisa makanan
bergerak terlalu lambat atau berada di kolon terlalu lama, akan terjadi
absorpsi air yang berlebihan sehingga feses menjadi keras dan
mengakibatkan konstipasi. Kurang lebih 30% berat kering feses
mengandung bakteri E. coli. Bakteri ini hidup di dalam usus besar dan
memproduksi vitamin K (Basrowi, 2018)

4. Lambung
Lambung adalah organ endokrin-eksokrin campuran yang mencerna makanan
dan mensekresi hormon. Lambung adalah bagian saluran cerna yang melebar
dengan fungsi utama menambahkan cairan asam pada makanan yang masuk,
mengubahnya melalui aktifitas otot menjadi massa kental (khimus) dan
melanjutkan proses pencernaan yang telah dimulai dalam rongga mulut dengan
menghasilkan enzim proteolitik pepsin. Lambung juga membentuk lipase
lambung yang menguraikan trigliserida dengan bantuan lipase lingual (Junqueira
dkk, 2007). Pada pemeriksaan mikroskopis dapat dibedakan menjadi empat
daerah: kardia, fundus, korpus dan pilorus. Bagian fundus dan korpus memiliki
struktur mikroskopis yang identik, sehingga secara histology hanya ada tiga
daerah. Mukosa dan submukosa lambung yang tidak direnggangkan tampak
makanan, maka lipatan ini akan merata (Junqueira dkk, 2007).

5. Pankreas
Pankreas manusia secara anatomi letaknya menempel pada duodenum
dan terdapat kurang lebih 200.000 – 1.800.000 pulau Langerhans. Dalam
pulau langerhans jumlah sel be ta normal pada manusia antara 60 % - 80%
dari pop ulasi sel Pulau Lan gerhans . Pankreas berwarna putih keabuan hingga

4
kemerahan. Organ ini merupakan kelenjar majemuk yang terdiri atas jaringan
eksokrin dan jaringan endokrin. Jaringan eksokrin menghasilkan enzim -enzim
pankreas seperti amylase, peptidase dan lipase, sedangkan jaringan endokrin
menghasilkan hormon-hormon seperti insulin, glukagon dan somatostatin
(Dolensek, Rupnik & Stozer, 2015 ).

Gambar 2. Pembagian anatomi abdomen berdasarkan lokasi organ yang ada didalamnya
(Hisham, 2018)

1. Hypocondriaca dextra meliputi organ : lobus kanan hati, kantung empedu,

sebagian duodenum fleksura hepatik kolon, sebagian ginjal kanan dan
kelenjar suprarenal kanan.
2. Epigastrica meliputi organ: pilorus gaster, duodenum, pankreas dan
sebagian dari hepar.
3. Hypocondriaca sinistra meliputi organ: gaster, limpa, bagian kaudal
pankreas, fleksuralienalis kolon, bagian proksimal ginjal kiri dan kelenjar
suprarenal kiri.
4. Lumbalis dextra meliputi organ: kolon ascenden, bagian distal ginjal
kanan, sebagian duodenum dan jejenum.
5. Umbilical meliputi organ: Omentum, mesenterium, bagian bawah
duodenum, jejunum dan ileum.

5
 6. Lumbalis sinistra meliputi organ: kolon ascenden, bagian distal ginjal kiri,
sebagian jejenum dan ileum.
7. Inguinalis dextra meliputi organ: sekum, apendiks, bagian distal ileum dan
ureterkanan.
8. Pubica/Hipogastric meliputi organ: ileum, vesica urinaria dan uterus (pada
kehamilan).
9. Inguinalis sinistra meliputi organ: kolon sigmoid, ureter kiri dan ovarium
kiri.

C. Epidemiologi
Gangguan cairan dapat berupa kekurangan cairan maupun kelebihan cairan.
Pada umumnya kekurangan cairan terjadi pada seseorang yang mengalami diare,
sedangkan kelebihan volume cairan terjadi akibat adanya penumpukan cairan atau
biasa disebut dengan asites. Kasus asites di Amerika utara dan Eropa sebanyak
90% disebabkan oleh sirosis, penyakit keganasan dan gagal jantung kongestif.
Sekitar 50% pasien sirosis akan mengalami asites dalam 10 tahun. Sirosis hati
mengakibatkan terjadinya 35.000 kematian setiap tahun di Amerika. Kasus sirosis
hepatis yang menyebabkan asites di Indonesia sebanyak 4,1% di RS Sardjito
Yoyakarta dan dirawat dalam kurun waktu 1 tahun. Lebih dari 40% pasien sirosis
adalah asimptomatis sering tanpa gejala sehingga kadang ditemukan pada waktu
pasien melakukan pemeriksaan rutin atau karena penyakit yang lain (Setiawan,
2011).

D. Etiologi
Gangguan cairan merupakan kondisi dimana cairan dalam tubuh yang
berkurang akibat masukan yang kurang atau keluaran yang berlebihan.
Kekurangan cairan bisa terdiri dari 3 bentuk, yaitu: Isotonik (jika air hilang
bersama garam, contoh: GE akut, overdosis diuretik), hipotonik (apabila terjadi
kehilangan natrium yang lebih banyak dibandingkan air yang hilang karena kadar
natrium serum rendah, air di kompartemen intravaskular berpindah ke
ekstravaskular, sehingga menyebabkan penurunan volume intravaskular),

6
hipertonik (Secara garis besar terjadi kehilangan air yang lebih banyak
dibandingkan natrium yang hilang. Karena kadar natrium tinggi, air di
kompartemen ekstravaskular berpindah ke kompartemen intravaskular, sehingga
penurunan volume intravaskular minimal) (Butterworth dkk, 2013; Mangku &
Senapathi, 2010; Hahn, 2012; Voldby, 2016). Sedangkan bagi individu yang
mengalami kelebihan volume cairan, cairan di konsumsi tubuh dalam kadar tinggi
tanpa mengambil sumber elektrolit yang menyeimbangi kemasukan cairan
sehingga terjadi overhidrasi. Overhidrasi terjadi jika asupan cairan lebih besar
daripada pengeluaran cairan. Kelebihan cairan dalam tubuh menyebabkan
konsentrasi natrium dalam aliran darah menjadi sangat rendah. (Butterworth
dkk, 2013).
Asites merupakan salah satu penyebab adanya kelebihan volume cairan pada
tubuh. Asites menjadi tanda awal terjadinya proses keganasan di intraabdomen.
Asites disebabkan oleh vasodilatasi arteriolar yang menekan volume darah efektif
dalam arteri sehingga merangsang sistem neurohormonal seperti aldosteron,
rennin angiotensin dan epinefrin. Hal tersebut akan menyebabkan retensi air dan
sodium sehingga timbul asites. Asites berisi cairan yang jumlahnya ±1500 cc.
Normalnya di dalam rongga peritoneum tidak terdapat cairan, namun pada
perempuan terdapat cairan 20 ml untuk membantu siklus menstruasi. Cairan
dalam jumlah yang banyak didalam rongga peritoneum mengindikasikan adanya
kelebihan volume cairan yang biasanya disertai dengan edema dibagian kaki
(Tsou, 2006).

E. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala dari seseorang yang mengalami gangguan cairan antara
lain (SDKI, 2017) :
a. Kelebihan volume cairan
1. Mayor
a) Kesulitan bernafas
b) Sesak nafas
c) Odema perifer
d) Berat badan meningkat dalam waktu yang singkat
e) Refleks hepatojugular positif

7
 2. Minor
a) Dispensi vena jugularis
b) Terdengar suara nafas tambahan
c) Hepatomegali
d) Kadar Hb/Ht
e) Oliguria
f) Intake lebih banyak daripada output
b. Kekurangan volume cairan
1. Mayor
a) Frekuensi nadi meningkat
b) Nadi teraba lemah
c) Turgor kulur menurun
d) Membran mukosa kering
e) Volume urin menurun
f) Hematokrit meningkat
2. Minor
a) Merasa lemah dan haus
b) Pengisian vena menurun
c) Suhu tubuh meningkat
d) Konsentrasi urin meningkat / pekat
e) Berat bedan tiba-tiba turun

8
 F. Clinical Pathway

Virus Alkohol

Penurunan kemampuan pembentukan albumin

Nafsu makan menurun

Penurunan serum albumin Cadangan Nutrisi kurang dari

energy dipakai

Penurunan tekanan osmotic koloid Kelelahan

Intolerans
Penumpukan cairan
i
aktivitas

Asites
Kelebihan Volume cairan

Penekanan diafragma

Penurunan Sirkulasi darah Nyeri akut

ke ginjal Menekan ruang paru

Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal Ketidakefektifan pola nafas

9
G. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan medis pada pasien dengan kelebihan volume cairan dengan
diagnose medis asites , antara lain (Davey, 2005) :
a. Pada asites dengan kadar protein rendah bisa diberikan antibiotic
profilaksis
b. Pada asites karena keganasan dapat dilakukan parasentesis terapeutik untuk
mengurangi gejala
c. Pada asites transudatif dapat mengobati penyakit dasar dan pertimbangkan
untuk melakukan restriksi cairan dan garam (restriksi cairan sampai < 1-
1,5/hari dan diet tanpa tambahan garam), pemberian duretik (menggunakan
spironolakton, furosemid), parasentesis terapeutik untuk asites refrakter
(asietes yang tidak merespon terhadap terapi diuretic atau mengalami efek
samping yang tidak bisa dihindai, hiponatremia, ensefalofati, dll)
.
G. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Pengkajian Fokus
Pasien dengan gangguan cairan
1) Riwayat Kesehatan
Sebelum melakukan pengkajian fisik head to toe, perawat perlu mengkaji
riwayat kesehatan yang dialami pasien berupa riwayat kesehatan sekarang,
riwayat kesehatan dahulu, dan riwayat penyakit keluarga. Pada pasien dengan
gangguan cairan dapat ditemukan keluhan seperti lemas, mual, muntah,
demam, nyeri, gangguan eliminasi, diare/sembelit.
2) Pengkajian keperawatan
- biomedical sign akan tampak penurunan/peningkatan Hb, leukosit,
trombosit, hematokrit, dan albumin
- Clinical sign : pasien akan tampak lemas, pucat, penumpukan cairan,
pitting edema, mata cekung
- Diet pattern : pasien akan mengalami penurunan pola makan dan minum
- Pola eliminasi : pasien dapat mengalami penurunan defekasi dan urin,
serta akan didapatkan balance cairan yang abnormal.
3) Pemeriksaan fisik (head to toe) rongga abdomen
Abdomen
- Inspeksi : Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi,
penonjolan, adanya ketidak simetrisan, adanya asites.
- Auskultasi : Auskultasi dilakukan pada keempat kuadran abdomen.
Dengarkan peristaltik ususnya selama satu menit penuh.Bising usus

1
 normalnya 5-30 kali/menit. Jika kurang dari itu atau tidak ada sama sekali
kemungkinan ada peristaltik ileus, konstipasi, peritonitis, atau obstruksi.
Jika peristaltik usus terdengar lebih dari normal kemungkinan klien
sedang mengalami diare.
- Perkusi : Lakukan perkusi pada kesembilan regio abdomen. Jika perkusi
terdengar timpani berarti perkusi dilakukan di atas organ yang berisi
udara. Jika terdengar pekak, berarti perkusi mengenai organ padat.
- Palpasi : Palpasi ringan: Untuk mengetahui adanya massa dan respon
nyeri tekan, letakkan telapak tangan pada abdomen secara berhimpitan
dan tekan secara merata sesuai kuadran. Palpasi dalam:Untuk mengetahui
posisi organ dalam seperi hepar, ginjal, limpa dengan metode bimanual
l/2
tangan
Cara kerja palpasi pada hepar : Letakkan tangan pemeriksa dengan posisi
ujung jari keatas pada bagian hipokondria kanan, kira;kira pada interkosta ke
11-12. Tekan saat pasien inhalasi kira-kira sedalam 4-5 cm, rasakan adanya
organ hepar. Kaji hepatomegali.
Cara kerja palpasi pada limpa : Metode yang digunakkan seperti pada
pemeriksaan hapar. Anjurkan pasien miring kanan dan letakkan tangan pada
bawah interkosta kiri dan minta pasien mengambil nafas dalam kemudian
tekan saat inhalasi tenntukkan adanya limpa. Pada orang dewasa normal tidak
teraba
Cara kerja palpasi pada renalis : Untuk palpasi ginjal kanan letakkan tangan
pada atas dan bawah perut setinggi Lumbal 3-4 dibawah kosta kanan. Untuk
palpasi ginjal kiri letakkan tangan setinggi Lumbal 1-2 di bawah kosta kiri.
Tekan sedalam 4-5 cm setelah pasien inhalasi jika teraba adanya ginjal
rasakan bentuk, kontur, ukuran, dan respon nyeri.

b. Diagnosa Keperawatan
1) Diagnosa Keperawatan
a) Kelebihan volume cairan berhubungan
Definisi : peningkatan retensi cairan isotonik
Batasan karakteristik :
- ada bunyi jantung S3 - anxietas
- anasarka

1
- asupan melebihi haluaran
- azotemia
- bunyi nafas tambahan

1
 - dispnea
- dispnea nokturnal - penambahan berat badan

paroksismal dalam waktu singkat

- distensi Vena jugularis - peningkatan tekanan Vena
- edema Sentral
- efusi pleura - penurunan hematokrit
- gangguan pola nafas - penurunan hemoglobin
- gangguan tekanan darah - perubahan berat jenis urin
- gelisah - Perubahan status mental
- hepatomegali - Perubahan tekanan Arteri
- ketidakseimbangan
pulmonal
elektrolit - refleks hepatojugular
- kongesti pulmonal
- oliguria positif

Faktor yang berhubungan

- gangguan mekanisme regulasi
- kelebihan asupan cairan
- kelebihan asupan natrium

2) Nyeri akut
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan actual atau potensial yang digambarkan
sebagai kerusakan (international association for the study of pain) ; awitan
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir
yang dapat diantisipasi atau diprediksi.
Batasan karakteristik :
- Bukti nyeri dengan - Keluhan tentang karakteristik
menggunakan standar daftar nyeri dengan menggunakan
periksa nyeri untuk pasien yang standar instrumen nyeri
tidak dapat mengungkapkannya - Laporan tentang perilaku nyeri
- Diaforesis atau perubahan aktivitas
- Dilatasi pupil
- Ekspresi wajah nyeri mengekspresikan perilaku-
- Fokus menyempit perilaku distraksi
- Fokus pada diri sendiri - Perubahan pada parameter
- Keluhan tentang intensitas
fisiologis
menggunakan standar skala - Perubahan posisi untuk
nyeri menghindari nyeri
1
- Perubahan selera makan
- Putus asa - Sikap melindungi area nyeri
sikap tubuh melindungi

Faktor yang berhubungan

- agen cedera biologis
- agen cedera fisik
- agen cedera kimiawi

3) Ketidakefekteifan pola nafas

Definisi: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang
adekuat
Berhubungan dengan:
- Ansietas - Cidera medula spinalis
- Deformitas dinding dada - Deformitas tulang
- Disfungsi neuromuskular - Gangguan muskuloskeletal
- Gangguan neurologis (misal EEG positif, trauma kepala, gangguan kejang)
- Hiperventilasi - Imaturitas neurologis
- Keletihan - Keletihan otot pernapasan
- Nyeri - Obesitas
- Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
- Sindrom hipoventilasi.
Batasan karakteristik:
- Bradipnea - Dispnea
- Fase ekspirasi memanjang - Ortopnea
- Penggunaan otot bantu pernapasan - Penggunaan posisi tiga titik
- Peningkatan diameter anterior-posterior - Penurunan tekanan ekspirasi
- Penurunan tekanan inspirasi - Penurunan ventilasi semenit
- Pernapasan bibir - Pernapasan cuping hidung
- Perubahan ekskursi dada - Pola napas abnormal
- Takipnea

4) Nutrisi kurang dari kebutuhan

Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolic
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20% atau leih - Kehilangan rambut berlebihan
- Kelemahan otot pengunyah
dibawah rentang berat badan
- Kelemahan otot untuk
ideal
menelan
- Bising usus hiperaktif
- Ketidakmampuan memakan
- Cepat kenyang setelah makan
- Diare makanan
- Gangguan sensasi rasa - Kurang minat pada makanan
1
 - Membrane mukosa pucat
- Nyeri abdomen - Penurunan berat badan dengan
asupan makanan adekuat
- Tonus otot menurun

Faktor yang berhubungan

- Faktor biologis
- Faktor ekonomi
- Gangguan psikososial
- Ketidakmampuan makan
- Ketidakmampuan mencerna makanan
- Ketidakmampuan mengabsobsi nutrient
- Kurang asupan makanan

5) Intoleransi aktivitas
Definisi : Ketidakcukupan energi psikologis atau fisisologis untuk
mempertahankan atau meneyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang
harus atau yang ingin dilakukan.

Batasan karakteristik :
- Respon tekanan darah abnormal terhadap aaktivitas
- Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas
- Perubahan elektrokardiogram
- Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
- Dispnea setelah beraktivitaas
- Keletihan
- Kelemahan umum

Faktor yang berhubungan :

- Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
- Imobilitas
- Tidak pengalaman dengan suatu aktivitas
- Fisik tidak bugar
- Gaya hidup kurang gerak

Populasi berisiko :
- Riwayat intoleran aktivitas sebelumnya
Kondisi terkait :
- Masalah sirkulasi
- Gangguan pernapasan

1
c. Perencanaan/Nursing Care Plan
No. Masalah NO C NIC
Keperawatan
1. Kelebihan Volume Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, Managemen Cairan (4120)
Cairan kelebihan volume cairan dapat berkurang. 1. Timbang berat badan setiap hari
Kriteria hasil : 2. Monitor tanda tanda vital pasien
Keseimbangan cairan (0601) 3. Monitor indikasi kelebihan cairan
No. Indikator Awal Tujuan (edema, elevasi CVP, distensi vena
1 2 3 4 5 leher, asites)
1. Tekanan darah 4. Monitor makanan/cairan yang
2. Denyut nadi dikonsumsi dan hitung asupan kalori
3. Keseimbangan harian
intake dan output 5. Kolaborasi pemberian diuretik
cairan selama 24 6. Kolaborasi dengan ahli gizi terkait diet
jam 7. Konsultasikan dengan dokter jika tanda-
4. Asites tanda kelebihan volume cairan semakin
5. Edema pemburuk
6. Hematokrit
Keterangan:
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

2. Nyeri Akut Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan pada Manajemen Nyeri (1400)
klien, nyeri dapat berkurang 1. Monitor tanda tanda vital
 Kriteria Hasil: 2. Kaji kondisi nyeri PQRST
Kontrol nyeri (1605) 3. Kolaborasi pemberian analgesic
No. Indikator Awal Tujuan 4. Gunakan komunikasi yang terapeutik
1 2 3 4 5 agar pasien dapat menyatakan
1. Mengenali kapan pengalamannya terhadap nyeri serta
nyeri terjadi dukungan dalam merespon nyeri
2. Menggambarkan 5. Kontrol faktor lingkungan yang dapat
faktor penyebab menimbulkan ketidaknyamanan pada
nyeri pasien (suhu ruangan, pencahayaan,
3. Menggunakan keributan)
tindakan 6. Ajari untuk menggunakan tehnik non-
pencegahan farmakologi sebelum, sesudah dan jika
4. Menggunakan memungkinkan, selama puncak nyeri ,
tindakan nyeri tanpa sebelum nyeri terjadi atau meningkat,
analgesic dan sepanjang nyeri itu masih terukur
5. Melaporkan nyeri 7. Kurangi faktor-faktor yang dapat
yang terkontrol mnyebabkan atau meningkatkan nyeri
8. Kolaborasi pemberian analgesic
Keterangan: Terapi Relaksasi (6040)
1. Tidak pernah menunjukkan 9. Pengurangan kecemasan
2. Jarang menunjukkan 10. Gunakan terapi relaksasi seperti nafas
3. Kadang-kadang menunjukkan dalam, menguap, pernafasan perut,
4. Sering menunjukkan atau bayangan yang menenangkan
5. Secara konsisten menunjukkan
3. Ketidakefektifan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien Manajemen jalan nafas (3140)
dapat bernafas dengan lancar. 1. Monitor tanda tanda vital
pola nafas 2. Posisikan pasien untuk
 memaksimalkan ventilasi
No. Indikator Awal Tujuan 3. Motivasi pasien untuk bernafas pelan
1 2 3 4 5 dan dalam
1. Denyut nadi 4. Posisikan semifowler untuk
meringankan sesak nafas
2. Sesak nafas 5. Berikan terapi oksigen, jika perlu

3. Tekanan darah

4.

Sumber: (Bulechek, 2013), (Moorhead, 2013)

 DAFTAR PUSTAKA

a. Ariputri, F. A. 2016. Pengaruh pemberian ekstrak meniran (phyllanthus

niruri l. ) dosis bertingkat terhadap gambaran mikroskopik ginjal
b. Aprianingsih, Tri. 2016. Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan
Cairan Dan Elektrolit Pada Tn . D Dengan Gagal Ginjal Kronik Di Ruang
Inayah RS PKU Muhammadiyah Gombong. Gombong: Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
c. Basrowi, R. W. 2018. Saluran cerna yang sehat : anatomi dan fisiologi.
(June)
d. Bulechek, G & Butcher, H. 2013. Nursing Intervention Classification
(NIC). Edisi 6. Elsevier.
e. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Management of Patients
with Fluid and Electrolyte Disturbances. Dalam Morgan & Mikhail’s
Clinical Anesthesiology 5 th ed . New York: Mc - Graw Hill. 2013; 4 (49):
h. 1107 – 40.
f. Darwanti, Vivin. 2014. Pemberian Formula Rehidrasi Oral Berbasis Beras
Terhadap Penurunan Frekuensi Buang Air Besar Pada Asuhan
Keperawatan An. S Dengan Gastroenteritis Akut di Ruang Melati RSUD
Karanganyar. Surakarta: Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kusuma Husada.
g. Davey, Patrick. 2005. At a Glance Medicine. Jakarta: Erlangga
h. Fajrianita, Indria. 2017. Akurasi Sistem Skoring Computed Tomography
Abdomen untuk Diagnosis Asites Maligna. Tesis. Yogyakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Gajah Mada
i. Hahn RG. 2012.Crystalloid Fluids. Dalam Clinical Fluid Therapy in
the Perioperative Setting . Cambridge: Cambridge University Press.; 1.h.
1 – 10.
j. Herdman, T. 2018. NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi 2018-2020. Edisi 11. Jakarta: EGC
k. Hines, R.L, Marschall K.E. 2013. Fluid, Electrolytes, and Acid - Base
Disorders. Dalam Handbook for Stoelting’s Anesthesia and Co -
Existing Disease 4th ed . Philadelphia: Elsevier Inc.18: h.216 – 230
l. Mangku G, Senapathi TGA. 2010. Keseimbangan Cairan dan Elektr
olit. Dalam Buku Ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi . 6 (5) : h.272 – 98.
m. Moorhead, S. 2013. Nursing Outcome Classification (NOC). Edisi 5.
United Kingdom: Elsevier
n. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas). 2018. Laporan Nasional Riskesdas
2018. Jakarta : Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
o. Setiawan, M. 2011. Hubungan antara kejadian asites pada cirrhosis
hepatis dengan komplikasi spontaneous bacterial peritonitis meddy
setiawan * cirrhosis hepatis ( ch ) merupakan penyebab dalam ruang
perawatan bagian penyakit dalam . asites . beberapa faktor yang turut
terli. 003:79–93.
p. Tarwoto, Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan, edisi 3. Jakarta: Salemba Medika
q. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus
PPNI
r. Voldby AW, Branstrup B. 2016. Fluid Therapy in the Per ioperative
Setting. Journal of Intensive Care. 4 : h.27 – 39.
s. Baradero, Mary; Dayrit, Mary Wilfrid; dan Siswadi, Yakobus. 2008. Klien
Gangguan Hati: Seri Asuhan Keperawatan.Jakarta: EGC
t. Junqueira L.C., J.Carneiro, R.O. Kelley. 2007. Histologi Dasar. Jakarta:
EGC.
u. Dolensek, J, Rupnik, MS & Stozer, A. 2015. Structural Similarities
and Differences Between The Human and The Mouse Pancreas,
Islets. Vol 7.
http://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/19382014.2015.1024405