LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

GANGGUAN KEBUTUHAN ELIMINASI
PADA PASIEN DIABETES MELITUS
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan I Mahasiswa
Prodi Diploma Tiga Keperawatan

Disusun oleh :
Nama : Risky Mery Amalia
NIM : P07120119005

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2020 / 2021

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta i

 KATA PENGANTAR

Segalapujihanyabagi Allah yang telah melimpahkan Taufik, Hidayah dan

Inayah-Nya kepada kita, sehingga kita masih dapat menghirup nafas keIslaman
sampai sekarang ini. Shalawat dan salam semoga tercurah pada junjungan kita Nabi
Muhammad SAW yang telah berjuang dengan semangatnya yang begitu mulia yang
telah membawa kita dari jaman Jahilliyah kepada jaman Islamiyah.

Dengan mengucap Alhamdulillah saya dapat menyusun laporan yang berjudul

“ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
MANUSIA GANGGUAN KEBUTUHAN ELIMINASIPADA PASIEN
DIABETES MELITUS”. Saya mengucapkan banyak terimakasih kepada Dosen
Pengampu serta CI RSU Queen Latifa yang telah membimbing dalam setiap langkah
pembuatan laporan ini, tidak lupa teman-teman yang senantiasa saya banggakan,
semoga kita selalu dalam lindungan Allah serta dapat berjuang dijalan Allah SWT.

Saya menyadari tentunya laporan ini jauh dari sempurna, maka dari itu
mohon saran dan kritik yang sifatnya membangun tentunya. Akhirnya saya
mengucapkan terimakasih dan mohon maaf apabila dalam penulisan masih terdapat
kalimat-kalimat yang kurang dapat dipahami agar menjadi maklum.

Yogyakarta, November 2020

Penyusun

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta ii

 LEMBAR PENGESAHAN

“ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

GANGGUAN KEBUTUHAN ELIMINASI
PADA PASIEN DIABETES MELITUS”

Disusun Oleh :

Nama : Risky Mery Amalia

NIM : P07120119005

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal November 2020

Mengetahui,
Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lapangan

Yustiana Olfah SPP, M.Kes Zulkifli Al-Ma’ruf, S. Kep., Ns

NIP. NIP.

DAFTAR ISI

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta iii

Kata Pengantar.....................................................................................ii
Lembar Pengesahan............................................................................iii
Daftar Isi...............................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN
A. Pengertian...................................................................................1
B. Penyebeb.....................................................................................1
C. Tanda Dan Gejala.......................................................................5
D. Patofisiologi................................................................................6
E. Komplikasi..................................................................................7
F. Pemeriksaan Diagnostik.............................................................8
G. Penatalaksanaan..........................................................................9
H. Pengkajian...................................................................................9
I. Diagnosa Keperawatan.............................................................14
J. Intervensi Keperawatan............................................................14
K. Implementasi Keperawatan......................................................17
L. Evaluasi.....................................................................................18
BAB II PROSES KEPERAWATAN
A. Pengkajian.................................................................................19
B. Analisa Data..............................................................................30
C. Diagnosa Keperawatan.............................................................31
D. Intervensi Keperawatan............................................................32
E. Catatan Perkembangan.............................................................35
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan...............................................................................40
B. Saran.........................................................................................41
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................42

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta iv

 BAB I

PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Eliminasi merupakan suatu proses pengeluaran zat-zat sisa yang
tidak diperlukan olehtubuh. Eliminasi dapat dibedakan menjadi 2 yaitu
eliminasi urine dan eliminasi fekal.Eliminasi urine berkaitan dengan
sistem perkemigan, sedangkan eliminasi fekal eratkaitannya dengan
saluran pencernaan.
Eliminasi pada manusia digolongkan menjadi 2 macam, yaitu :
1. Defekasi
Buang air besar atau defekasi adalah suatu tindakan atau proses
makhluk hidup untuk membuang kotoran atau tinja yang padat atau
setengah padat yang berasal dari system pencernaan. (Dianawuri,
2009)

2. Miksi
Miksi adalah proses pengosonngan kandung kemih terisi. Miksi ini
sering disebut buang air kecil.

B. ETIOLOGI

1. Gangguan Eliminasi Urin

a. Intake cairan

Jumlah dan type makanan merupakan faktor utama yang mempengaruhi

output urine atau defekasi. Seperti protein dan sodium mempengaruhi
jumlah urine yang keluar, kopi meningkatkan pembentukan urine intake
cairan dari kebutuhan, akibatnya output urine lebih banyak.

b. Aktivitas

Aktifitas sangat dibutuhkan untuk mempertahankan tonus otot. Eliminasi

urine membutuhkan tonus otot kandung kemih yang baik untuk tonus
sfingter internal dan eksternal. Hilangnya tonus otot kandung kemih terjadi
pada masyarakat yang menggunakan kateter untuk periode waktu yang
lama. Karena urine secara terus menerus dialirkan keluar kandung kemih,
otot-otot itu tidak pernah merenggang dan dapat menjadi tidak berfungsi.

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 1

 Aktifitas yang lebih berat akan mempengaruhi jumlah urine yang
diproduksi, hal ini disebabkan karena lebih besar metabolisme tubuh

c. Obstruksi; batu ginjal, pertumbuhan jaringan abnormal, striktur urethra

d. Infeksi

e. Kehamilan

f. Penyakit; pembesaran kelenjar ptostat

g. Trauma sumsum tulang belakang

h. Operasi pada daerah abdomen bawah, pelviks, kandung kemih, urethra.

i. Umur

j. Penggunaan obat-obatan

2. Gangguan Eliminasi Fekal

a. Pola diet tidak adekuat/tidak sempurna:

Makanan adalah faktor utama yang mempengaruhi eliminasi feses.

Cukupnya selulosa, serat pada makanan, penting untuk memperbesar
volume feses. Makanan tertentu pada beberapa orang sulit atau tidak bisa
dicerna. Ketidakmampuan ini berdampak pada gangguan pencernaan, di
beberapa bagian jalur dari pengairan feses. Makan yang teratur
mempengaruhi defekasi. Makan yang tidak teratur dapat mengganggu
keteraturan pola defekasi. Individu yang makan pada waktu yang sama
setiap hari mempunyai suatu keteraturan waktu, respon fisiologi pada
pemasukan makanan dan keteraturan pola aktivitas peristaltik di colon.

b. Cairan

Pemasukan cairan juga mempengaruhi eliminasi feses. Ketika pemasukan

cairan yang adekuat ataupun pengeluaran (cth: urine, muntah) yang
berlebihan untuk beberapa alasan, tubuh melanjutkan untuk mereabsorbsi
air dari chyme ketika ia lewat di sepanjang colon. Dampaknya chyme
menjadi lebih kering dari normal, menghasilkan feses yang keras.
Ditambah lagi berkurangnya pemasukan cairan memperlambat perjalanan
chyme di sepanjang intestinal, sehingga meningkatkan reabsorbsi cairan
dari chyme

c. Meningkatnya stress psikologi

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 2

 Dapat dilihat bahwa stres dapat mempengaruhi defekasi. Penyakit-
penyakit tertentu termasuk diare kronik, seperti ulcus pada collitis, bisa
jadi mempunyai komponen psikologi. Diketahui juga bahwa beberapa
orang yagn cemas atau marah dapat meningkatkan aktivitas peristaltik dan
frekuensi diare. Ditambah lagi orang yagn depresi bisa memperlambat
motilitas intestinal, yang berdampak pada konstipasi

d. Kurang aktifitas, kurang berolahraga, berbaring lama.

Pada pasien immobilisasi atau bedrest akan terjadi penurunan gerak

peristaltic dan dapat menyebabkan melambatnya feses menuju rectum
dalam waktu lama dan terjadi reabsorpsi cairan feses sehingga feses
mengeras

e. Obat-obatan

Beberapa obat memiliki efek samping yang dapat berpengeruh terhadap

eliminasi yang normal. Beberapa menyebabkan diare; yang lain seperti
dosis yang besar dari tranquilizer tertentu dan diikuti dengan prosedur
pemberian morphin dan codein, menyebabkan konstipasi. Beberapa obat
secara langsung mempengaruhi eliminasi. Laxative adalah obat yang
merangsang aktivitas usus dan memudahkan eliminasi feses. Obat-obatan
ini melunakkan feses, mempermudah defekasi. Obat-obatan tertentu
seperti dicyclomine hydrochloride (Bentyl), menekan aktivitas peristaltik
dan kadang-kadang digunakan untuk mengobati diare

f. Usia

Umur tidak hanya mempengaruhi karakteristik feses, tapi juga

pengontrolannya. Anak-anak tidak mampu mengontrol eliminasinya
sampai sistem neuromuskular berkembang, biasanya antara umur 2 – 3
tahun. Orang dewasajuga mengalami perubahan pengalaman yang dapat
mempengaruhi proses pengosongan lambung. Di antaranya adalah atony
(berkurangnya tonus otot yang normal) dari otot-otot polos colon yang
dapat berakibat pada melambatnya peristaltik dan mengerasnya
(mengering) feses, dan menurunnya tonus dari otot-otot perut yagn juga
menurunkan tekanan selama proses pengosongan lambung. Beberapa
orang dewasa juga mengalami penurunan kontrol terhadap muskulus
spinkter ani yang dapat berdampak pada proses defekasi.

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 3

 g. Penyakit-penyakit seperti obstruksi usus, paralitik ileus, kecelakaan

pada spinal cord dan tumor.

Cedera pada sumsum tulang belakan dan kepala dapat menurunkan

stimulus sensori untuk defekasi. Gangguan mobilitas bisa membatasi
kemampuan klien untuk merespon terhadap keinginan defekasi ketika dia
tidak dapat menemukan toilet atau mendapat bantuan. Akibatnya, klien
bisa mengalami konstipasi. Atau seorang klien bisa mengalami fecal
inkontinentia karena sangat berkurangnya fungsi dari spinkter ani

Faktor Yang Mempengaruhi Eliminasi Urine

1. Diet dan asupan (intake)

Jumlah dan tipe makanan merupakan faktor utama yangmempengaruhi

jumlah urine. Protein dan natrium dapat menentukanjumlah urine yang di
bentuk. Selain itu, minum kopi juga dapat meningkatkan pembentukan
urine.

2. Respons keinginan awal untuk berkemih

Kebiasaan mengabaikan keinginan awal untuk berkemih dapat

menyebabkan urine banyak tertahan di dalam vesika urinaria. Sehingga
mempengaruhi ukuran vesika urinaria dan jumlahpengeluaran urine.

3. Gaya hidup

Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan

eliminasi. Hal ini terkait dengan tersedianya fasilitas toilet.

4. Stres psikologis

Meningkatnya stres dapat meningkatkan frekuensi keinginan

berkemih.

5. Tingkat aktivitas

6. Tingkat perkembangan

7. Kondisi penyakit

Kondisi penyakit dapat mempengaruhi produksi urime, sepertiDiabetes

Melitus

8. Sosiokultural

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 4

 9. Kebiasaan sesorang

10. Pemeriksaan diagnostik

C. TANDA DAN GEJALA

SDKI D.0040
Gejala Tanda Mayor Gangguan Eliminasi Urin
Subjektif :
1. Desakan berkemih (urgensi)
2. Urin menetes (driibling)
3. Sering buang air kecil
4. Nokturia
5. Mengompol
6. Enuresis
Objektif :
1. Distensi kandung kemih
2. Berkemih tidak tuntas (hesitancy)
3. Volume residu meningkat

SDKI D.0049
Gejala Tanda Mayor Konstipasi
Subjektif :
1. Defekasi kurang dari 2 kali seminggu
2. Pengeluaran feses lama dan sulit
Objektif :
1. Feses keras
2. Peristaltik usus menurun
Gejala Tanda Minor Konstipasi
Subjektif :
1. Mengejan saat defekasi

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 5

 Objektif :
1. Distensi abdomen
2. Kelemahan umum
3. Teraba massa pada rectal

D. PATOFISIOLOGI

Diabetes melitus seperti yang kita ketahui adalah penyakit gangguan

metabolisme yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa dalam darah.
Peningkatan kadar glukosa dalam darah menyebabkan viskositas darah meningkat
atau darah menjadi kental. Sirkulasi darah pada keadaan tersebut akan mengalami
gangguan karena darah akan mengalir lebih lambat. Sirkulasi darah akan masuk
kedalam sistem eliminasi untuk dibersihkan dari zat zat yang tidak diperlukan
oleh tubuh. Peningkatan kadar glukosa dalam darah inilah yang akan menganggu
proses filtrasi dan reabsorbsi pada system eliminasi. Proses filtrasi dan reasbsorsi
yang harusnya berjalan baik akan mengalami hambatan karena glomerulus
memiliki ambang batas untuk melakukkan filtrasi glukosa. Efek tersebut akan
menyebabkan terjadi perubahan pada eliminasi urin pasien dengan diabetes
melitus. Pada artikel kali ini, akan dibahas lebih lanjut mengenai mekanisme
gangguan eliminasi urin pada pasien dengan diabetes mellitus.

Gangguan eliminasi urin merupakan salah satu tanda penyakit diabetes

mellitus dan juga merupakan indikasi adanya komplikasi penyakit pada sistem
perkemihan. Diabetas mellitus adalah sindrom gangguan metabolisme
karbohidrat, lemak dan protein yang terdiri dari dua jenis yaitu diabetes tipe 1
yang disebabkan kurangnya sekresi insulin, dan diabetes tipe 2 yang disebabkan
penurunan sensitifitas sel terhadap insulin (Smelzer & Bare, 2010).

Pada penderita diabetes melitus terjadi gangguan transport glukosa ke dalam

sel, sehingga glukosa dalam darah meningkat. Peningkatan glukosa dalam plasma
akan berefek terhadap sistemik tubuh. Glukosa yang tinggi menyebabkan
reabsorbsi di tubulus ginjal akan berkurang dan meningkatkan eksresi glukosa ke
dalam urin yang disebut glukosuria. Keadaan ini dapat terjadi apabila kadar
glukosa lebih dari 180mg/100ml, dan pada pasien dengan diabetes melitus yang
memiliki kadar glukosa dalam darah antara 300-500 mg/100ml akan
menyebabkan glukosa terbuang bersama urin sekitar 100 gram per hari (Guyton,
2006).

Gangguan eliminasi yang terjadi pada klien dengan diabetes melitus adalah
adanya glukosa dalam urin. Gangguan eliminasi urin lainnya pada diabetes

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 6

mellitus yaitu poliuri, dan bahkan sampai proteinuri serta oliguri jika sudah masuk
kedalam komplikasi penyakit. Peningkatan glukosa dalam darah dan tidak
tersuplainya glukosa ke dalam sel menyebabkan sel menjadi dehidrasi. Hal ini
terjadi karena glokusa tidak mampu menyebar dengan mudah melalui pori pori
membrane sel, dan meningkatkan tekanan osmotic dalam cairan ekstrasel.
Peningkatan tekanan osmotic di ekstrasel menyebabkan perpindahan cairan
melalui proses osmotic dari dalam sel yang menyebabkan dehidrasi sel.
Peningkatan osmotic ekstrasel juga menyebabkan proses reabsorbsi di tubulus
ginjal menurun, sehingga cairan akan banyak keluar melalui urin yang disebut
poliuri. Pengeluaran cairan yang berlebih menyebabkan intrasel dan ekstrasel
mengalami dehidrasi yang akan direspon tubuh dengan peningkatan rasa haus
(Guyton, 2006).

Peningkatan kadar glukosa darah secara terus menerus atau tidak terkontrol
akan menyebabkan struktur endotel dari pembuluh darah rusak dan tidak mampu
mensuplai darah ke jaringan dengan baik. Pada nantinya, hal ini dapat
menyebabkan komplikasi dari diabetes mellitus yaitu penyakit stroke, serangan
jantung, gagal ginjal, retinopati, dan ganggren pada anggota badan. Komplikasi
yang berkaitan dengan gangguan eliminasi urin pada pasien diabetes mellitus
adalah gagal ginjal atau kerusakan ginjal. (Corwin,2008& Guyton, 2006).

E. KOMPLIKASI
Penurunan laju filtrasi glomerulus disebabkan adanya hipotensi, obstruksi
pembuluh darah, glomerulitis, nekrosis pada tubulus yang membuat output urin
akan turun yakni 20ml/jam atau 400ml/hari. Selain itu, penurunan laju filtrasi juga
menyebabkan penumpukan zat zat sisa metabolisme seperti ureum dan creatinin
membuat ginjal tidak dapat menjalankan fungsinya sebagai pengatur
keseimbangan cairan dan elektrolit. Perkembangan kerusakan ginjal akut ini
terdiri dari 4 tahap yaitu fase oliguria, fase diuretic, fase pemulihan, dan fase
kegagalan ginjal. Pada fase oliguria, cairan akan dipertahankan dan produk sisa
metabolism juga tidak disekresikan sehingga output urin akan menurun yaitu
kurang dari 400ml/hari. Pengeluaran urin menurun membuat terjadi
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit yang ditandai dengan kelebihan cairan
dalam interstisial, peningkatan kalium dalam darah, dan tidak adanya natrium
dalam urin untuk menjaga homeostasis darah. Namun, semakin fase ini lama
berlangsung, dapatterjadi asidosis metabolic akibat berkurangnya eksresi
hydrogen dan bikarbonat, peningkatan fosfat, penurunan kadar kalsium, yang
menimbulkan efek neurologis seperti kebingungan, kejang, sampai koma. Fase ini
muncul pada 24 jam pertama sampai 2 minggu bahkan 1 bulan (Timby, et,al.,
2010).

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 7

 Fase diuretic, sebagaian ginjal dapat kembali mengeluarkan produk sisa dan
urin sekitar 1-3 liter/hari. Tubuh berusaha untuk melakukkan haal tersebut untuk
menghilangkan zat sisa di tubuh yang dinamakan diuretic osmotic, fase ini
berlangsung satu sampai tiga minggu. Pada fase ini pasien dapat mengalami
hipotensi, hiponatremi, penurunan kadar BUN dan kreatinin darah. Selanjutnya
fase pemulihan, fase ini ditandai dengan peningkatan laju glomerulus, penurunan
BUN dan creatini dalam 2 minggu. Fase terakhir yakni kegagalan fungsi ginjal
yang dimulai dari prerenal, intrarenal, dan postrenal. Kegagalan prerenal dikaitkan
dengan penurunan atau gangguan suplai darah ke ginjal belum sampai ke ginjal.
Penyebab utama gangguan suplai darah yaitu akibat dehidrasi, kehilangan darah,
syok, dan penyumbatan di arteri yang membawa darah ke ginjal. Ketika suplai
tidak memadai, maka terjadi kegagalan intrarenal akibat kerusakan nefron, dan
berlanjut kepada kegagalan post renal. Kegagalan postrenal ini terjadi akibat
adanya obstruksi yang menghalangi urin keluar dari tubuh. Penyebab lain yaitu
adanya batu ginjal, tumor ureter, dan pembesaran prostat (Timby, et,al., 2010).

Gangguan eliminasi urin pada penderita diabetes melitus perlu mendapat

perhatian untuk mencegah terjadinya komplikais lebih lanjut. Proses gangguan
eliminasi urin yang terjadi dimuali dari poliuri, glukosuri, proteinuri, sampai
kepada oliguri merupakan tanda khas setiap peningkatan fase penyakit menuju ke
prognosis yang lebih buruk. Pengenalan masalah gangguan eliminasi urin
tersebut, dapat membantu petugas kesehatan dalam memberikan tindakan yang
tepat untuk mencegah komplikasi lebih lanjut. Gula darah yang terkontrol
merupakan indikator dalam mencegah berbagai macam dampak dari penyakit
diabetes melitus.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Rontgen
2. USG dan EKG
3. Urinalisis
4. Kultur urine

5. Pemeriksaan Lab meliputi : Elektrolit serum yang

mengungkapkankadar natrium yang rendah sehingga hasil hemodelusi
darah dariadanya kelebihan retensi air, K, Na, Cl, Ureum, gula darah

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 8

 G. PENATALAKSANAAN

Terapi Non Farmakologis

1. Istirahat

2. Oksigenasi jika ada sesak nafas

3. Kateterisasi

4. Menggunakan urinal untuk berkemih

5. Memasang kondom kateter

Dukungan diit : pembatasan natrium untuk mencegah, mengontrol atau

menghilangkan oedema.

Terapi Farmakologis :

1. Glikosida jantung

Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan

memperlambat frekuensi jantung.

Efek yang dihasillkan : peningkatan curah jantung, penurunan tekanan

venadan volume darah dan peningkatan diurisi dan mengurangi oedema.

2. Terapi diuretic, diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui
ginjal. Penggunaan harus hati-hati karena efek samping hiponatremia dan
hipokalemia

3. Terapi yang diberikan baik oral maupun parenteral yang diberikan dalam
pemenuhanatau gangguan pemenuhan kebutuhan eliminasi urin dan fekal

H. PENGKAJIAN
Pengkajian adalah pengumpulan, pengaturan, validasi dan
dokumentasi data (informasi) yang sistematis dan bersinambungan
(Kozier, 2010). Pengkajian bertujuan untuk mendapatkan data dasar
tentang kesehatan klien baik fisik,psikososial, maupun emosional. Data
dasar ini digunakan untuk menetapkan status kesehatan klien, menemukan
masalah aktual ataupun potensial serta sebagai acuan dalam memberikan
edukasi pada klien (Debora, 2013)

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 9

 1. Identitas
Data yang perlu dikumpulkan saat pengkajian pada anak dengan
Hipertermia adalah:

a. Biodata/ Identitas pasien

Biodata pasien mencakup nama, umur, jenis kelamin. Sedangkan
biodata orang tua perlu ditanyakan untuk mengetahui status sosial anak
meliputi nama, umur, agama, suku/ bangsa, pendidikan, pekerjaan,
alamat.
b. Keluhan utama
Meliputi keluhan paling utama yang dialami oleh pasien, biasanya
keluhan yang dialami pasien Gangguan Oksigenasi adalah sesak nafas.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit sekarang merupakan rincian dari keluhan
utama yang berisi tentang riwayat perjalanan pasien selama
mengalami keluhan secara lengkap. Riwayat penyakit dahulu
b. Riwayat penyakit keluarga
Adakahkeluarga yang memilikipenyakit sepertipasien. Adakah
anggota keluarga yang menderita penyakit saraf atau lainnya.
Adakah anggota keluarga yang menderita penyakitseperti ISPA,
diare atau penyakit infeksi menular yang dapat mencetuskan
terjadinya penyakit tersebut.
3. Riwayat sosial

1) Pola persepsi dan tatalaksanaan hidupsehat

Gaya hidup yang berkaitan denga kesehatan, pengetahuan tentang

kesehatan, pencegahan dan kepatuhan pada setiap perawatan dan
tindakan medis, Bagaimana pandangan tehadap penyakit yang diderita,
pelayanan kesehatan yang diberikan, tindakan apabila anggota
keluarga yang sakit, penggunaan obat-obatan pertolongan pertama.

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 10

 2) Pola nutrisi

Untuk mengetahui asupan kebutuhan gizi , ditanyakan bagaimana

kualitas dan kuantitas dari makanan yang dikonsumsi oleh pasien,
makanan apa saja yang disukai dan yang tidak, bagaimana selera
makan pasien, berapa kali minum, jenis dan jumlahnya per hari.
Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB signifikan.
Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam penggunaan
diuretic distensi abdomen, oedema umum.
3) Pola eliminasi

BAK dan BAK: Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat,

berkemih padamalam hari, diare / konstipasi.

4) Pola aktivitas dan latihan

Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah,

dispneasaat istirahat atau aktifitas, perubahan status mental, tanda vital
berubah saat beraktifitas. Adakah penurunan aktifitas yang biasa
dilakukan.

5) Pola tidur/istirahat Integritas Ego

Berapa jam sehari tidur, berangkat tidur jam berapa. Bangun tidur
jam berapa, kebiasaan sebelum tidur, serta bagaimana dengan tidur
siang. Adakah ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung.

6) Hygiene

Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang.

7) Nurosensori

Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku dan mudah

tersinggung.

8) Nyeri/kenyamanan

Nyeri dada akut- kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah.

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 11

 4. Pemeriksaan Umum
Pertama kali perhatikan keadaan umum vital :tingkat kesadaran,
tekanan darah, respirasi, nadi dan suhu.
5. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai

ujung kaki pada setiap system tubuh yang memberikan informasi
objektif tentang klien dan memungkinkan perawat untuk mebuat
penilaian klinis. Keakuratan pemeriksaan fisik mempengaruhi
pemilihan terapi yang diterima klien dan penetuan respon terhadap
terapi tersebut. (Potter & Perry, 2010)

a. Kepala
Adakah tanda-tanda mikro atau makro sepali, adakah
disperse bentuk kepala, apakah tanda-tanda kenaikan tekanan
intrakranial, yaitu ubun-ubun besar cembung, bagaimana keadaan
ubun-ubun besar menutup atau belum.
b. Rambut
Dimulai warna, kelebatan, distribusi serta karakteristik lain
rambut. Pasien dengan malnutrisi energi protein mempunyai
rambut yang jarang, kemerahan seperti rambut jagung dan mudah
dicabut tanpa menyebabkan rasa sakit pada pasien.
c. Muka/Wajah
Paralisis fasialis menyebabkan asimetri wajah; sisi yang
paresis tertinggal bila anak menangis atau tertawa, sehingga wajah
tertarik kesisi sehat. Adakah tanda rhisus sardonicus, opistotonus,
trimus, apakah ada gangguan nervus cranial.
d. Mata
Paralisis fasialis menyebabkan asimetri wajah; sisi yang
paresis tertinggal bila pasien menangis atau tertawa, sehingga
wajah tertarik kesisi sehat. Adakah tanda rhisus sardonicus,
opistotonus, trimus, apakah adagangguan nervus cranial.

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 12

 e. Telinga
Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda tanda
adanya infeksi seperti pembengkakan dan nyeri di daerah belakang
telinga, keluar cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran.
f. Hidung
Adakah ada pemafasan cuping hidung, polip yang
menyumbat jalan nafas, apakah keluar sekret, bagaimana
konsistensinya Jumlahnya.
g. Mulut
Adakahtanda-tanda sardonicus, bagaimana keadaan lidah,
adakah stomatitis, berapa jumlahgigi yang tumbah, apakahada
carries gigi.
h. Tenggorokan
Adakah tanda-tanda peradangan tonsil, adakah tanda tanda
infeksi faring.
i. Leher
Adakah tanda-tanda kaku kuduk, pembasaran kelenjar
tyroid, adakah pembesaran vena jugularis.
j. Thorax
Amati bentuk dada klien, bagaimana gerak pernafasan,
frekuensinya, irama, kedalaman, adakah retraksi dada. Pada
auskultasi adakah suara nafas tambahan.
k. Jantung
Bagaimana keadaan dan frekuensi jantung sertai iramanya,
adakah bunyi tambahan, adakah bradicardi atau tachycardia.
l. Abdomen
Adakah distensi abdomen serta kekakuan otot pada
abdomen, bagaimana turgor kulit dan peristaltik usus, adakah tanda
meteorismus, adakah pembesaran lien dan hepar.

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 13

 m. Kulit
Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun
wamanya, apakah terdapat oedema, hemangioma, bagaimana
keadaan turgor kulit.
n. Ekstremitas
bagaimana kebersihan maupun warna kulitnya, apakah
terdapat edema, hemangioma, bagaimana keadaan turgor kulit.
o. Genetalia
Adakah kelainan bentuk oedema, sekret yang keluar dari
vagina, tanda-tanda infeksi
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Peningkatan volume cairan intravaskular(hipervolemia) berhubungan

dengan kelebihan asupan natrium dan efek agen farmakologis.

2. Konstipasi berhubungan dengan perubahan kebiasaan makan,

ketidakcukupan asupan cairan, penurunan mortilitas gastrointestinal.
3. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan efek tindakan medis
dan diagnostic.
4. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit, efek
samping terapi.
5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan dan
kurang control tidur.
6. Retensi urin berhubungan dengan blok spingter

J. INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi keperawatan atau rencana keperawatan yang akan
dilakukan untuk merencanakan tindakan yang akan dilakukan untuk
mengatasi prioritas diagnose keperawatan.
1. Tujuan :
Keseimbangan cairan interveskular, ekstraveskular meningkat setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama di RS
Kriteria :
Asupan cairan meningkat, haluaran urin meningkat, edema menurun, TD
membaik, denyut nadi membaik.

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 14

 Intervensi :
- Monitor status himodinamik, misalnya frekuensi jantung, tekanan
darah.
- Periksa tanda dan gejala hipervolemia
- Batasi asupan cairan dan garam
- Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajad
- Ajarkan cara membatasi cairan
- Kolaborasi pemberian diuretik
2. Tujuan :
Pengeluaran feses mudah dan konsistensi, frekuensi serta bentuk feses
normal setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS
Kriteria hasil :
Defekasi lama dan sulit menurun, konsistensi feses membaik, peristaltic
usus membaik.
Intervensi :
- Periksa tanda dan gejala konstipasi.
- Periksa pergerakana usus dan karakteristik feses
- Anjurkan diet tinggi serat
- Anjurkan peningkatan asupan cairan
- Kolaborasi penggunaan obat pencahar

3. Tujuan :
Pengosongan kandung kemih membaik selama dilakukan tindakan
keperawatan selama di rawat di RS
Kriteria :
Sensasi berkemih meningkat, berkmeih tidak tuntas menurun, nokturia
menurun, disuria menurun, frekuensi BAK membaik, karakteristik urin
membaik.
Intervensi :

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 15

 - Observasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine
- Catat waktu haluarah urin
- Batasi asupan cairan
- Anjurkan minum yang cukup
- Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
- Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra jika perlu

4. Tujuan :
Rasa nyaman secara fisik, psikologis, spiritual, social budaya dan
ligkungan meningkat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di
RS
Kriteria :
Gelisah menurun, keluhan sulit tidur menurun, pola elliminasi
membaik,pola tidur membaik,
Intervensi:
- Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi
- Atur posisi untuk mengurangi sesak, missal semi fowler
- Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
- Tinggikan kepala dan Bantu untuk mencapai posisi yang senyaman
mungkin.
- Informasikan saat akan dilakuakan perubahan posisi
- Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi.
5. Tujuan :
Kualitas dan kuantitas tidur pasien membaik setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama di RS
Kriteria :
Keluhan sulit tidur menurun, kemampuan beraktivitas meningkat.
Intervensi :
- Observasi factor pengganggu tidur
- Observasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 16

 - Tingkatkan istirahat (ditempat tidur)
- Batasi waktu tidur siang
- Sesuaikan jadwal pemberian obat atau tindakan untuk menunjang
siklus tidur.

6. Tujuan :
Pengosongan kandung kemih membaik setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama di RS

Kriteria :
Sensasi berkemih meingkat, disuria menurun,anuria menurun, frekuensi
BAK membaik.
Intervensi :
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor efek agen farmakologis
- Berikan rangsangan berkemih
- Anjurkan pasien atau keluargamencatat output urine

K. IMPLEMENTASI

Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplementasikan

intervensi keperawatan. Berdasarkan terminilogi NIC, implementasi terdiri
dari melakukan dan mendokumentasikan tindakan yang merupakan
tindakan keperawatan khusus yang diperlukan untuk melakukan intervensi
(atau programkeperawatan). Perawat melaksanakan atau mendelegasikan
tindakan keperawatan untuk intervensi yang disusun dalam tahap
perencanaan dan kemudian mengakhiri tahap implementasi dengan
mencatat tindakan keperawatan dan respon klien terhadap tindakan
tersebut(Kozier, 2010)

Pencegahan, pengaturan posisi dan intervensi mandiri. Tindakan

keperawatanmencangkup tindakan mandiri dan kolaborasi. Tindakan
mandiri : aktivitas perawat yang dilakukan atau yang didasarkan

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 17

 padakesimpulan sendiri dan bahan petunjuk dan perintah tenaga kesehatan
lain. Tindakankolaborasi: tindakan yang dilaksanakan atas hasil keputusan
bersama dengan dokterdan petugas kesehatan lain.

L. EVALUASI
Evaluasi adalah aktivitas yang direncanakan, berkelanjutan, dan
terarah ketika klien dan profesional kesehatan menentukan kemajuan klien
menuju pencapaian tujuan / hasil dan keefektifan rencana asuhan
keperawatan. Evaluasi adalah aspek penting proses keperawatan karena
kesimpulan yang ditarik dari evaluasi menentukan apakah intervensi
keperawatan harus diakhiri, dilanjutkan, atau diubah.(Kozier, 2010)

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 18

 BAB II
PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

PRODI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN

Hari / Tanggal : Rabu, 18 November 2020

Jam : Pukul 14.00 WIB

Tempat : Ruang Mawar Melati

Oleh : Risky Mery Amalia

Sumber Data : Pasien, Keluarga pasien, dan Rekam medis pasien

Metode : Wawancara dan Studi dokumen

A. PENGKAJIAN
I. INDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Tn.A
b. TempatTanggal Lahir : 03 Mei 1966
c. JenisKelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SLTA
f. Pekerjaan : Pedagang sayur keliling
g. Status Perkawinan : Kawin
h. Suku/Bangsa : Jawa
i. Alamat : Plaosan Rt 04/Rw 19 Tlogoadi, Mlati,
Sleman

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 19

 j. Diagnosa Medis : Diabetes Melitus, CKD, CHF, Efusi Pleura
k. No. Rekam Medis : 084532
l. Tanggal Masuk : 17 November 2020
II. IDENTITAS PENANGGGUNG JAWAB/ KELUARGA
a. Nama : Ny.M
b. Umur : 25 Th
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
m. Alamat : Plaosan Rt 04/Rw 19 Tlogoadi, Mlati,
Sleman
n. Hubungan dg pasien : Keluarga / Anak
e. Status Perkawinan : Kawin

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Kesehatan pasien
1) Keluhan umum saat pengkajian
- Pasien mengatakan masih sesak nafas
- Pasien mengatakan kencingnya hanya sedikit
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan Masuk RS.
Alasan pasien masuk rumah sakit yaitu pasien
mengatakan bahwa tidak bisa BAB dan BAK, sesak
nafas, perut membesar dan kedua kaki bengkak.
b) Riwayat Kesehatan Pasien
Susah BAB dan BAK, sesak nafas, kedua kaki
membengkak.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada
IV. KESEHATAN FUNGSIONAL
a. Aspek Fisik- Biologis

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 20

 1) Nutrisi
a) Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien makan sehari 3x .
b) Selamasakit
Selama sakit pasien makan tetap 3x sehari dengan diit dari RS.

2) Pola eliminasi
a) Sebelum sakit
Sebelum sakit Pasien BAK secara rutin bisa sampai 4 kali
perhari serta BAB nya juga rutin.
b) Selama sakit
Selama sakit pasien BAK di RS hanya 2 kali sehari dan sedikit.
Saat pengkajian pasien belum bias BAB.

3) Pola aktifitas
a) Sebelum sakit
(1) Keadaan aktivitas sehari-hari
Aktivitas pasien sehari hari sebelum sakit adalah berdagang
sayur keliling.
(2) Keadaan pernafasan
Keadaan pernafasan pasien sebelum agak sesak dibuat jalan
keliling.
(3) Keadaan Kardiovaskuler
Keadaan jantung pasien normal saja selama belum sakit.
b) Selama sakit
(1) Keadaan aktivitas sehari-hari
Tidak bisa berdagang keliling lagi Karena masuk RS. Kaki
dibuat jalan agak berat karena bengkak, bisa jalan tapi
pelan.
(2) Keadaan pernafasan
Pasien mengatakan kadang merasa sesak nafas

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 21

 (3) Keadaaan kardiovaskuler
Pasien mengatakan Kadang berdebar-debar sebentar tapi
normal kembali. Tidak ada riwayat sakit jantung.
(4) Skala Ketergantungan
Penilaian Status Fungsional (Barthel Index)
Pasien Tn.A di Ruang Mawar Laki 4 Rumah Sakit
Queen Latifah Tanggal 18 November 2020

NilaiSkor
No Fungsi Skor Uraian Hari I Hari Hari III
II
1. Mengendalikan 0 Takterkendali / tak teratur 0 0 0
rangsang defekasi (perlu pencahar)
(BAB) 1 Kadang-kadang tak
terkendali
2 Mandiri
2. Mengendalikan 0 Takterkendali/ pakai kateter
rangsang 1 Kadang-kadang tak
1 1 1
berkemih (BAK) terkendali (1x24 jam)
2 Mandiri
3. Membersihkandir 0 Butuh pertolongan orang
i (cuci muka,sisir lain
rambut, sikat gigi) 1 Mandiri 1 1 1
4.. Penggunaan 0 Tergantung pertolongan
jamban, masuk orang lain
dan keluar 1 Perlu pertolongan pada
(melepaskan , beberapa kegiatan tetapi
memakai celana, dapat mengerjakan sendiri
membersihkan, kegiatan yang lain
menyiram) 2 Mandiri 2 2 2
5. Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong
1 1 1
makanan
2 Mandiri
6. Berubah sikap 0 Tidak mampu
dari berbaring 1 Perlu banyak bantuan untuk
keduduk bisa duduk ( > 2 orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri 3 3 3
7. Berpindah / 0 Tidak mampu
berjalan 1 Bisa (pindah) dengan kursi
roda

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 22

 2 Berjalan dengan bantuan 1
orang
3 Mandiri 3 3 3
8. Memakai Baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu (misal
1 1 1
mengancingkan baju)
2 Mandiri
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan 1 1 1
2 Mandiri
10. Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri 1 1 1
Total Skor 14 14 14
Tingkat Ketergantungan Ketergantungan Ringan
Paraf & Nama Perawat Risky mery

KETERANGAN:

20 : Mandiri
5-8 : Ketergantungan berat
9-11 : Ketergantungan Sedang
12-19 : Ketergantungan ringan
0-4 : Ketergantungan total

(5) Tabel Pengkajian Resiko Jatuh

Pasien Tn.A di Ruang Mawar Anak 4 Rumah Sakit
Queen Latifah Tanggal 18 November 2020

Skoring Skoring Skoring

1 2 3
No Risiko Skala
Tgl Tgl Tgl
16/11/20 17/11/20 18/1120
1. Riwayat jatuh, yang baru atau Tidak 0 0 0 0
dalam 3 bulan terakhir Ya 25
2. Diagnosa medis sekunder >1 Tidak 0
Ya 15 15 15 15
3. Alat bantu jalan:
0 0 0 0
Bed rest/diabntu perwat
Penopang/tongkat/walker 15
Furniture 30
4. Menggunakan infus Tidak 0
Ya 25 25 25 25

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 23

 5. Cara berjalan/berpindah:
0 0 0 0
Normal/bed rest/imobilisasi
Lemah 15
Terganggu 30
6. Status mental:
Orientasi sesuai kemampuan 0 0 0 0
diri
Lupa keterbatasan 15
Jumlah skor 40 40 40
Tingkat Resiko Jatuh Risiko Rendah
Paraf & Nama Perawat Risky Mery

Tingkat Risiko:
Tidak berisiko bila skor 0-24 → lakukan perawatan yang baik
Risiko rendah bila skor 25-50 → lakukan intervensi jatuh standar (lanjutkan
formulir pencegahan)
Risiko Tinggi bila skor ≥ 51 lakukan intervensi jatuh resiko tinggi (lanjutkan
dengan pencegahan jatuh pasien dewasa

4) Kebutuhan istirahat-tidur
a) Sebelum sakit
Sebelum sakit, pasien sehari bisa tidur dari jam 21.00-03.00
karena harus berdagang keliling.
b) Selama sakit
Selama sakit, pasien mengatakan kadang waktu malam susah
tidur, pada waktu siang kadang malah tidur. Kalau tidur kadang
duduk karena sesak nafasnya.
V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
1) Kesadaran
Kesadaran pasien Komposmentis
2) Status gizi :
Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 87 Kg
IMT = BB/ TB.TB(m)
= 87/1,67. 1,67
= 87/2,7

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 24

 = 32
Dengan IMT diatas 25 Pasien tergolong dalam kategori Obesitas.
3) Tanda vital
TD : 124/82 mmHg
Suhu : 36,6◦ c
Nadi : 83 x/menit
RR : 25 x/menit

4) Skala nyeri
Skala nyeri 0 (Tidak ada nyeri)
b. Pemeriksaan secara sistematik (cephalon-caudal)
1) Kulit
Kulit pasien teraba hangat, turgor kulit cukup.
2) Kepala
Bentuk kepala normal, tidak ada benjolan atau luka apapun di
bagian kepala pasien.
3) Bibir
Membran mukosa pucat kering kehitaman, tidak ada sariawan.
4) Leher
Bagian leher pasien tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan
teraba hangat.
5) Dada
a) Inspeksi

Bentuk dada simetris, trakea terdorong. Tidak ada luka parut

atau luka operasi lainnya di bagian dada pasien.

b) Palpasi
Penurunan fremitus fokal.
c) Perkusi
Perkusi dada pekak pada hemitoraks karena terdapat efusi
pleura pada paru-paru pasien.

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 25

 d) Auskultasi
Suara napas hilang di area hemitoraks yang terdapat efusi,
bagian bawah
6) Punggung
Punggung pasien bersih tidak ada bekas luka apapun.
7) Abdomen
a) Inpeksi
Permukaan abdomen pasien buncit, perut membesar , ada bulu.
b) Auskultasi
Hasil auskultasi adalah bising usus pasien adalah 10 kali per
menit. Setiap region abdomen pasien diperiksa selama kurang
lebih 2 menit. Tidak ada suara murmur abdomen.
c) Perkusi

Perkusi dilakukan di keempat kuadran abdomen hasilnya

adalah terdapat suara pekak karena berada di daerah hepar. Dan
suara timpani pada daerah lambung.

d) Palpasi
Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri ketika kuadran
abdomen ditekan ringan. Pasien mengtakan rasanya Cuma
seperti kembung.
8) Ekstremitas
a) Atas
Gerakan sedikit terhambat karena pasien terpasang infuse lini
NACL 10 tpm.
b) Bawah

Pasien mengeluh karena kedua kaki bengkak pada bagian atas

pergelangan kaki sampai bawah lutut.

VI.
VII.

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 26

VIII.
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah Lengkap

Nama : Tn.A

Tanggal 17-11-20

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Hb 11,6 11,5 – 13,5

Hematokrit 40 40 – 48

Leukosit 8,2 4.000 – 12.000

Trombosit 136 150.000 – 450.000

Eritrosit 4,36 4,2- 5,32

PDW 17,7 9,0 – 13,0

RDW-SD 45 39-47

RDW-CV 13,7 11,5 – 14,5

MPV 10,1 7,2–11,1

PCT 0,138

INDEX

MCV 92,5 75 – 87

MCH 26,6 24 – 30

MCHC 28,7 31 – 37

Hitung Jenis/DIFF

Neutrofil 70,1 43 – 76

MID 5 3–9

LYM 24,9 20 – 40

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 27

 b. Gula Darah Sewaktu

Nama : Tn.A

Tanggal : 17-11-20

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Gula Darah Sewaktu 152 Dewasa : 100-140

Bayi : 40-6-

Anak : 60-110

Ureum 19,33 Dewasa : 15-40

bayi<10 hari : 6,4-

53,5

Creatinin 0,75 0,5 – 1,2

HBsAg Negatif Negatif

c. Rapid test
Setelah dilakukan Rapid Test IgM DAN IgG pasien dinyatakan Non
Reaktif Covid-19.

d. Hasil Pemeriksaan Radiologi

1. Rontgen Thorax= Efusi Pleura
2. EKG = Abnormal EKG
Nama : Tn.A

Tanggal 17-11-20

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 28

 Vent rate BPM 88
PR int (ms) 151
P/QRS/T int (ms) 105 110
QT/QTc Int (ms) 353 430
P/QRS/T axis(Dag) 61 109
RV1/SVS 0,00 0,40
Amp(mv)
RV5/SVI 0,07 0,68
ECG ANALISISS RESULT
- 800 Normal sinus rhythm
- 131 low voltage(limb leads)
- 766 Anteroseptal Infarction (obsolate)
- 412 A-V Block (type II / Mobitz)
- 121 clockwxe rotation
- 230 right axis deviation
- Abnormal ECG
X. TERAPI

No Obat Dosis Rute

1 Infuse NACL 10 TPM IV

2 Laxadine sirup 1x1 P.O

3 Gliquidone tablet 1x1 P.O

4 Aspilet 0-0-1 P.O

5 Azitromian 1x500mg P.O

6 Candesartan 1x1 P.O

7 Furosemid 5 Ampul IV/Lini

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 29

 B. ANALISIS DATA

Nama pasien : Tn. A

Ruang : Ruang Mawar Dewasa Laki 1
Rumah sakit : RSU Queen Latifa
Hari tanggal : 18 November 2020

N DATA PENYEBAB MASALAH

O

1 Data subjektif : Penurunan Konstipasi

motilitas
- Pada saat masuk RS pasien gastrointestinal
mengatakan tidak bisa BAB
3 hari .

- Defekasi kurang dari 2x

seminggu

Data Objektif :

2 Data Subjektif : - Gejala penyakit Gangguan rasa

nyaman
- Pasien mengeluh tidak - Efek samping
terapi.
nyaman pada area perut
(rasanya seperti kembung)

- Pasien mengatakan kadang

tidurnya sambil duduk

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 30

 karena kadang nafasnya
sesak untuk tidur

- Pasien mengatakan kedua

kaki pasien bengkak
sehingga kurang nyaman saat
dibuat jalan

(kalau jalan bisa tapi pelan-

pelan)

Data Objektif :

- Pasien belum bisa BAB

- Pasien terpasang oksigen 3

Liter / menit

- Pasien terpasang infuse

NACL 10 tpm

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas gastrointestinal
ditandai dengan BAB kurang dari 2x seminggu .
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit yang
ditandai dengan pola eliminasi berubah, mobilitas fisik minimal,
terpasang infuse dan terpasang oksigen.

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 31

 D. INTERVENSI

Nama Pasien : Tn. A

No. RM : 084532
Ruang : Mawar Dewasa Laki 1

Perencanaan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Intervensi Rasional
Kriteria Hasil

1. SDKI : D.0049 hlm 113 Setelah dilakukan SIKI : Manajemen

tindakan selama 3 x Hipertermi :
Konstipasi berhubungan Manajemen
24 jam diharapkan
dengan penurunan Konstipasi,
prosesdefekasi
motilitas gastrointestinal I.04155
membaik dengan
.
kriteria hasil : 1.   Periksa
1.   Untuk
Data subjektif : tanda dan
mengetahui
gejala
1. Pasien mengatakan tanda dan
Eliminasi Fekal konstipasi.
belum bisa BAB gejala yang
(SLKI.04033) muncul
2. Pasien mengatakan
mengenai
perut seperti kembung Eliminasi fekal
konstipasi
membaik dengan

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 32

 Data Objektif : kriteria hasil: pada pasien

1. Pemeriksaan Tanda- 1.    Defekasi lama 2.   Untuk

tanda vital dan sulit menurun mengetahui
2.   Periksa
adanya
TD :124/82 2.   Konsistensi pergerakan
penurunan/pe
feses membaik usus dan
S : 36,6 ningkatan
karakteristik
peristaltic
Nadi : 83 x/m feses.
usus
RR : 24 x/m
3.   Untuk
2. Bising usus 10x/ membantu
menit memudahkan
3.   Anjurkan
proses
diet tinggi
defekasi.
serat.
4.   Untuk
membantu
memenuhi
kebutuhan
4. Anjurkan
cairan
peningkatan
asupan cairan 5.   Untuk
membantu
pengeluaran
feses yang
sulit dengan
5.   Kolaboras
farmakologis
i penggunaan
obat pencahar

2. SDKI : D.0074 hlm 166 Setelah dilakukan SIKI :

tindakan selama 3 x

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 33

 Gangguan Rasa Nyaman 24 jam diharapkan I.01019
Berhubungan dengan status kenyamanan
Pengaturan
Gejala Penyakit dan efek pasien meningkat
Posisi
samping terapi dengan kriteria
hasil: 1. Monitor
1.   Agar
status
pasien lebih
Data Subjektif : oksigenasi
nyaman dan
a.Status sebelum dan
- Pasien mengeluh mengurangi
Kenyamanan sesudah
tidak nyaman sesak nafas
(SLKI.08064) mengubah
pada area perut
posisi .
(rasanya seperti Status Kenyamanan
kembung) pasien dengan 2. Atur posisi
kriteri hasil : untuk
- Pasien 2. Untuk
mengurangi
mengatakan 1. Pasien merasa membantu
sesak (misal,
kadang tidurnya nyaman saat agar sesak
semi fowler)
sambil duduk beraktivitas selama nafas pasien

karena kadang sakit 3. Tinggikan berkurang

nafasnya sesak bagian tubuh
2. Pasien merasa 3. Untuk
untuk tidur yang sakit
nyaman saat tidur mengurangi
dengan tepat
- Pasien tingkat nyeri
3. Pola eliminasi
mengatakan 4. Kolaborasi pasien
membaik
kedua kaki pemberian
4. agar
pasien bengkak 4. Pola tidur premedikasi
kenyamanan
sehingga kurang membaik sebelum
pasien
nyaman saat mengubah
meningkat
dibuat jalan posisi
dengan agen

(kalau jalan bisa farmakologis

tapi pelan-pelan)

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 34

 Data Objektif :

1. Pola eliminasi
berubah dari rutin BAB
dan BAK menjadi susah
BAB dan BAK
menurun. Belum BAB
sama sekali selama di
RS.

2. Pasien terpasang
infuse NACL 10 Tpm.

3. Pasien terpasang
oksigen 3 Lpm.

E. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. A

No. RM : 084532

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 35

 Ruang : Mawar Dewasa Laki 1
Diagnosa Kep : Diabetes Melitus, Chronic Kidney Disease (CKD),
Congestive Heart Failure (CHF), Efusi Pleura

Hari/
Tgl
tgl Dx Pelaksanaan Evaluasi(SOAP)
Teratasi
jam
Rabu, Konstipasi Mengukur S : Pasien mengatakan masih
18 -11-20 Tanda-tanda belum bisa BAB, masih merasa
vital sesak nafas, oksigen dipasang
11.00 hanya saat sesak nafas saja.

11.10 Melakukan O : Keadaan Umum Cukup,

Composmentis, Makan/minum
kolaborasi
cukup, belum BAB, sudah BAK ,
pemberian obat TD : 124/82 mmHg
N : 83
Injeksi
R : 24
Intravena S : 36,6
Ceftriaxone
A : Konstipasi teratasi sebagian
13.00 Memotivasi
untuk cukup P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi Keadaan Umum /
minum air Keluhan
putih - Monitor Input/Output
- Kelola Terapi sesuai dengan
advis dokter

(Risky Mery)

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 36

 Kamis, Konstipasi Mengukur S : Pasien mengatakan perut
19-11-20 Tanda-tanda seperti kembung, pusing setelah
09.43 vital BAK, kedua kaki bengkak

O : Keadaan Umum cukup,

Composmentis, belum BAB,
BAK sudah , makan/minum
cukup,
TD : 111/73 mmHg
N : 81
13.00 Menganjurkan
R : 24
untuk cukup
S : 36,5
minum air
putih
A : Konstipasi teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi Keadaan Umum
/Keluhan
- Monitor input/output
- Kelola terapi sesuai advis dokter

(Risky Mery)
Jumat Konstipasi Mengukur S : Pasien mengatakan belum bisa
Tanda-tanda BAB dan masih sesak
20-11-20
vital
15.50 O : Keadaan Umum cukup,
19.40 Melakukan Composmentis,
tindakan Belum BAB, BAK sudah,
kolaborasi makan/minum cukup.
TD : 128/64 mmHg
Mengganti
N : 78
infuse NACL R : 20
Lini jalur 2 S : 36,6
- NACL 10 tpm
- Nacl 100cc + A : Konstipasi teratasi sebagian
Furosemid 5
Ampul P : Lanjutkan Intervensi
20.00 Melakukan - Observasi Keadaan Umum
tindakan /Keluhan
kolaborasi - Monitor input/output
pemberian obat - Kelola terapi sesuai advis dokter
oral Gliquidone
30 mg
(Risky Mery)

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 37

 Sabtu, Konstipasi Mengukur S : Pasien mengatakan masih sesak Susah
21-11-20 Tanda-tanda dan kedua kaki bengkak, sudah
BAB
16.00 vital bisa BAB 1x
teratasi
20.00 Melakukan O : Keadaan Umum cukup,
Sabtu,
Composmentis, sudah BAB,
tindakan
BAK sudah, makan/minum 21-11-20
kolaborasi cukup, sudah mobilitas jalan
TD : 126/83 mmHg
pemberian obat
N : 82
oral Gliquidone R : 22
S : 36,3
tablet 30 mg
A : Konstipasi teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi KU/Keluhan
- Monitor input/output
- Kelola terapi sesuai advis dokter

(Risky Mery)

Rabu, Gangguan Mengukur S : Pasien mengatakan masih

tanda-tanda belum bisa BAB, masih merasa
18-11-20 rasa nyaman
vital sesak nafas, oksigen dipasang
11.00 hanya saat sesak nafas saja.
12.00 Mengatur
posisi pasien O : Keadaan Umum Cukup,
menjadi semi Composmentis, Makan/minum
fowler cukup, belum BAB, BAK sudah
TD : 124/82 mmHg
N : 83
R : 24
S : 36,6
15.50 Melakukan
A : Gangguan rasa nyaman tercapai
pemasang
sebagian
Oksigen Nasal
P : Lanjutkan Intervensi
Kanul 3
- Observasi Keadaan Umum /
Liter /menit Keluhan
- Berikan posisi semi fowler
- Kelola Terapi sesuai dengan
advis dokter

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 38

 (Risky Mery)
Kamis, Gangguan Pengukuran S : Pasien mengatakan perut
19-11-20 seperti kembung, pusing setelah
rasa nyaman tanda-tanda
09.43 BAK, kedua kaki bengkak
vital
O : Keadaan Umum cukup,
Composmentis, BAB belum bisa,
BAK sudah , makan/minum
cukup, mobilitas jalan sudah.
TD : 111/73 mmHg
12.00 Mengatur N : 81
posisi pasien R : 24
menjadi semi S : 36,5
fowler
A : Gangguan rasa nyaman teratasi
Sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi Keadaan
Umum/Keluhan
- Berikan posisi semi fowler
- Kelola terapi sesuai advis
dokter

(Risky Mery)

Jumat, Gangguan Melakukan S : Pasien mengatakan belum bisa

pemeriksaan BAB dan masih sesak
20-11-20 rasa nyaman
tanda-tanda
15.50 vital O : Keadaan Umum cukup,
Composmentis, BAB belum,
BAK sudah , makan/minum
18.30 Memasang
cukup, istirahat cukup, mobilitas
Oksigen Nasal jalan sudah.
Kanul 3
Liter/menit
19.40 Mengatur
posisi pasien TD : 128/64 mmHg
menjadi semi N : 78
fowler setelah R : 20
mengganti S : 36,6

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 39

 infuse
A : Gangguan rasa nyaman Teratasi
sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi Keadaan
Umum/Keluhan
- Monitor input/output
- Kelola terapi sesuai advis
dokter

(Risky Mery)

Sabtu, Gangguan Mengukur S : Pasien mengatakan masih sesak

tanda-tanda dan kedua kaki bengkak, sudah
21-11-20 rasa nyaman
vital bisa BAB 1x
16.00
O : Keadaan Umum cukup,
Composmentis, BAB sudah 1x,
BAK sudah, makan/minum
cukup, istirahat cukup, mobilitas
jalan sudah.
TD : 126/83 mmHg
N : 82
18.30 Mengatur R : 22
posisi pasien S : 36,3
menjadi semi
fowler dan A : Gangguan rasa nyaman Teratasi
mengintruksik sebagian
an pasien
untuk P : Lanjutkan Intervensi
beristirahat - Observasi Keadaan
(tidur) Umum/Keluhan
- Monitor input/output
- Kelola terapi sesuai advis dokter

(Risky Mery)

BAB III

PENUTUP

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 40

 A. KESIMPULAN
Setelah melakukan asuhan keperawatan pada pasien Tn.A yang
terdiagnosa Diabetes Melitus selama 3 x 24 jam dari tanggal 18 November
2020 sampai dengan tanggal 21 November 2020 dengan menerapkan
proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan, dan evaluasi
keperawatan serta mendokumentasikannya dalam setiap proses
keperawatan. Adapun kesimpulannya sebagai berikut :

Pada pasien Tn. A dengan diagnosa medis Diabetes Melitus

didapatkan 2 diagnosa yang muncul berdasarkan kondisi pasien
diantaranya adalah Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas
usus dan Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit dan
efek samping terapi. Perencanaan sesuai dengan situasi dan kondisi
pasien .Prioritas masalah berdasarkan teori hierarki maslow, sedangkan
penentuan tujuan, kriteria hasil, dan rencana tindakan keperawatan kasus
ini berpedoman pada SDKI, SLKI, dan SIKI. Dengan menyesuaikan pada
kondisi pasien. Keluarga, dan tim kesehatan lain yang mencakup 4 elemen
yaitu Observasi, Tindakan keperawatan (Nursing Treathment), Edukasi,
dan Kolaborasi.

Evaluasi dari hasil asuhan keperawatan yang telah dilakukan

selama 3 x 24 jam, dari ke-2, hanya 1 diagnosa saja yang telah teratasi
yaitu konstipasi. Pasien sudah bisa BAB saat dirawat di RS. Diagnosa
yang belum teratasi adalah kebutuhan rasa nyaman karena pasien masih
merasakan sesak yang hilang timbul. Pasien juga terpasang alat-alat terapi
seperti oksigen dan infuse lini 2 jalur yang menyebabkan pasien masih
belum merasakan kenyamanan pada aktivitas di RS.

B. SARAN

Berdasarkan hasil asuhan keperawatan pada pasien dengan

Diabetes Melitus, maka penullis ingin memberikan saran antara lain :

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 41

 1. Bagi Institusi
a. RSU Queen Latifa
1) Mempertahankan / meningkatkan dalam Menanggapi
keluhan pasien dengan segera untuk dilakukan tindak lanjut.
2) Meningkatkan bimbingan kepada para praktikan yang ada
di RSU Queen Latifa.
b. Institusi Pendidikan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
1) Meningkatkan proses bimbingan belajar dalam penyusuna
laporan asuhan keperawatan individu maupun kelompok.
Dengan adanya bimbingan diharapkan target untuk
mencapai tujuan dalam tindakan penyelesaian tugas dapat
tercapai.
2. Bagi penullis
Kedepannya dalam melaksanakan asuhan keperawatan
lebih cermat dalam mencari literatur dalam pembuatan laporan
asuhan keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 42

 Doengoes, Marilyn C, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk
perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, Edisi Edisi 3 Jakarta: EGC,
1999

Hudak, Gallo, Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik, Edisi IV Jakarta:

EGC, 1997

Price, Sylvia, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit, Edisi

IV Jakarta: : EGC,1999

Wahyudi&Abd.Wahid. (2016). Konsepkebutuhandasar.

http://repository.poltekkes-tjk.ac.id/336/3/6.%20BAB%20II.pdf (diaksestanggal
18 november 2020).

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. StandarIntervensiKeperawatan

Indonesia (Hal 183). Jakarta selatan. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. StandarLuaranKeperawatan Indonesia

(Hal 123, 110). Jakarta selatan. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia (Hal 284, 166). Jakarta selatan. Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.

Corwin, Elisabeth J. (2008). Handbook of phatophysiology.3rd editions.

Lippincolt: Wilkam & Wilkins.

Guyton, Arthur C. (2006). Textbook of medical physiology.8th editions..

Philadelphia: Elsevier inc.

Smeltzer, S.C.,et,al,. (2010). Brunner & Suddart’s textbook of medical surgical

nursing, 12Edition. Philadelphia : Lippincolt Wilkam & Wilkins.

Timby, B.K.,et,al,. (2010). Medical surgical nursing. 10th editions. Philadelphia:

Lippincolt Wilkam & Wilkins.

Williams, L.S. & Hopper, P.D. (2007). Understanding Medical Surgical Nursing.
(3th Ed). Philadelphia: F.A. Davis Company

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 43