LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN RASA NYAMAN

A. PENGERTIAN
Gangguan kenyamanan adalah keadaan ketika individu mengalami
sensasi yang tidak menyenangkan dalam berespons terhadap suatu
rangsangan yang berbahaya. Gangguan rasa nyaman secara umum
dibagi menjadi beberapa batasan karakteristik, yaitu :
1. Nyeri akut, adalah keadaan ketika individu

mengalami

dan

mengeluhkan adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau

sensasi yang tidak menyenangkan selama enam bulan atau kurang.
2. Nyeri kronis, adalah keadaan ketika individu mengalami nyeri yang
menetap atau intermiten dan berlangsung lebih dari enam bulan.
3. Mual, adalah keadaan ketika individu mengalami suatu
ketidaknyamanan

sensasi

seperti

gelombang

di

belakang

tenggorok,epigastrum, atau seluruh abdomen yang mungkin atau

mungkin tidak menimbulkan muntah.

B. FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

Faktor-faktor yang behubungan dengan perubahan kenyamanan
secara umum maupun terkai nyeri akut/kronis :
1. Biopatofisiologis
a. Berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
b. Berhubungan dengan trauma pada perineum selama persalinan
dan kelahiran
c. Berhubungan

dengan

involusi

uterus

dan

pembengkakan

payudara
d. Berhubungan dengan trauma jaringan dan spasme otot refleks
akibat :
Gangguan Muskuluskletal :
1) fraktur

2)
3)
4)
5)

kontraktur
spasme
arthritis
gangguan medula spinalis

Gangguan Viseral :
1)
2)
3)
4)
5)

jantung
ginjal
hepatik
usus
pulmoner

Gangguan Vaskular :
1) vasospasme
2) oklusi
3) kanker
4) flebitis
5) vasodilatasi(sakit kepala)
e. Berhubungan dengan Inflamasi pada:
1) saraf
2) tendon
3) sendi
4) otot
5) bursa
6) struktur jukstoartikular
f. Berhubungan dengan keletihan, malaise dan/atau pruritus akibat
penyakit menular :
1) rubella
2) cacar air
3) hepatitis
4) mononukleosis
5) pankreatitis
g. Berhubungan dengan pengaruh kanker pada (sebutkan spesifik)
h. Berhubungan dengan kram abdomen, diare, dan muntah akibat
gastroentritis, influenza, tukak lambung
i. Berhubungan dengan inflamasi dan spasme otot polos akibat
batu ginjal atau infeksi gastrointestinal
2. Terkait penanganan
a. Berhubungan dengan trauma jaringan dan spasme otot refleks
akibat :
1) Operasi
2) Kecelakaan
3) Luka bakar
4) Pemeriksaan diagnostic
a) Fungsi vena
b) Pencitraan invasive
c) Biopsy

b. Berhubungan dengan mual muntah sekunder akibat kemoterapi,

anesthesia, atau efek samping (sebutkan)
3. Situasional (Personal, Lingkungan)
a. Berhubungan dengan demam
b. Berhubungan dengan imoilitas/posisi yang tidak tepat
c. Berhubungan dengan aktivitas yang berlebihan
d. Berhubungan dengan titik tekanan (gips yang ketat, perban
elastic)
e. Berhubungan dengan respon alergi
f. Berhubungan dengan iritan kimia
g. Berhubungan dengan kebutuhan akan kemandirian yang tidak
terpenuhi
h. Berhubungan dengan ansietas yang ditekan
4. Maturasional
Berhubungan dengan trauma jaringan, sekunder akibat :
a. Masa bayi : kolik
b. Masa bayi dan kanak-kanak awal : tumbuh gigi,nyeri telinga
c. Masa kanak-kanak menengah : nyeri abdomen berulang, nyeri
tumbuh kembang (growing pains)
d. Remaja : sakit kepala, nyeri dada, dismenorea

Faktor-faktor yang behubungan dengan perubahan kenyamanan

terkait mual :
1. Biopatofisiologis
Berhubungan dengan iritasi gastrointestinal, sekunder akibat :
a. Gastroenteritis akut
b. Sindrom usus rengsa
c. Sakit kepala migren
d. Infeksi (mis. keracunan makanan)
e. Batu ginjal
f. Penyakit ulkus peptikum
g. Pancreatitis
h. Kehamilan
i. Overdosis obat
j. Motion sickness
2. Terkait penanganan
a. Berhubungan dengan efek obat (mis. kemoterapi, teofilin,
digitalis, atau antibiotic)
b. Berhubungan dengan efek anastesia

C. DATA MAYOR DAN DATA MINOR

1. Gangguan rasa nyaman :

Data Mayor :
Individu memperlihatkan atau melaporkan ketidaknyamanan
(misalnya : nyeri, mual, muntah, pruritus).
Data Minor :
a. Respon autonom pada nyeri akut :
1) tekanan darah meningkat
2) nadi meningkat
3) pernafasan meningkat
4) diaforesis
5) pupil dilatasi
b. Posisi berhati-hati
c. Raut wajah kesakitan
d. Menangis, merintih
2. Nyeri akut
Data Mayor :
Pengungkapan tentang deskriptor nyeri
Data Minor :
a. Mengatupkan rahang atau mengepalkan tangan
b. Perubahan
kemampuan
untuk
melanjutkan

aktivitas

sebelumnya
c. Agitasi
d. Anxietas
e. Peka rangsang
f. Menggosok bagian yang nyeri
g. Mengorok
h. postur tidak biasanya (lutut ke abdomen)
i. ketidakaktifan fisik atau imobilitas
j. gangguan konsentrasi
k. perubahan pada pola tidur
l. rasa takut mengalami cedera ulang
m. menarik bila disentuh
n. mata terbuka lebar atau sangat tajam
o. gambaran kurus
p. mual dan muntah
3. Nyeri Kronis
Data Mayor :
Individu melaporkan bahwa nyeri lebih dari enam bulan
Data Minor :

a. Gangguan hubungan sosial dan keluarga

b. Peka rangsang
c. Ketidakaktifan fisik atau mobilitas
d. Depresi
e. Menggosok bagian yang nyeri
f. Ansietas
g. Tampilan meringis
h. Berfokus pada diri sendiri
i. Tegangan otot rangka
j. Preokupasi somatik
k. Agitasi
l. Keletihan
m. Penurunan libido
n. Kegelisahan
4. Mual
a. Biasanya mendahului muntah, tetapi bias saja dialami setelah
muntah atau ketika muntah tidak terjadi
b. Disertai dengan kulit pucat, dingin dan basah, peningkatan
salivasi, takikardia, stasis lambung, dan diare
c. Disertai dengan gerakan menelan yang dipengaruhi oleh otot
rangka
d. Mengeluh mual atau eneg lambung
5. Kesiapan meningkatkan rasa nyaman
a. Mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan
b. Mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan
c. Mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan
d. Mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan

D. RUMUSAN MASALAH
1. Gangguan rasa nyaman (umum)
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri akut
3. Gangguan rasa nyaman : nyeri kronis
4. Gangguan rasa nyaman : mual
5. Kesiapan meningkatkan rasa nyaman

E. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut
Intervensi Generik
a. Atasi kendala kurang pengetahuan

rasa nyaman
perasaan puas
relaksasi
resolusi keluhan

1) Jelaskan penyebab nyeri kepada individu, jika diketahui

2) Jelaskan berapa lama nyeri akan berlangsung, jika diketahui
3) Jelaskan pemeriksaan diagnostik dan prosedur yang akan
dilakukan secara detail dengan menjelaskan ketidaknyamanan
dan sensasi yang akan dirasakan, dan perkirakan lamanya
prosedur (misalnya: selama prosedur pielogram intravena,
anda sesaat akan merasakan sensasi panas di seluruh tubuh
anda)
b. Berikan informasi yang akurat untuk mengurangi rasa takut akan
kecanduan.
c. Sampaikan penerimaan anda tentang respon klien terhadap
nyeri:
1) benarkan adanya rasa nyeri
2) Dengarkan dengan penuh perhatian mengenai nyeri.
3) Perlihatkan bahwa anda sedang mengkaji nyeri karena anda
ingin mengerti lebih baik (bukan untuk memulai apakah nyeri
tersebut benar-benar ada)
d. Diskusikan alasan mengapa klien dapat mengalami peningkatan
atau penurunan nyeri (misalnya, keletihan [meningkat] atau
adanya distraksi [menurun]).
1) Dorong
anggota
keluarga

untuk

menyampaikan

kekhawatirannya secara pribadi (misal: takut bahwa klien

menggunakan nyeri untuk keuntungan sekunder jika mereka
memberi perhatian terlalu berlebihan kepadanya)
2) Kaji apakah keluarga meragukan adanya nyeri dan diskusikan
efeknya

pada

nyeri

hubungannya.
3) Anjurkan keluarga

yang

untuk

diraskan

tetap

klien

memberikan

dan

pada

perhatian

walaupun nyeri tidak terlihat.

e. Beri klien kesempatan untuk istirahat pada siang hari dan
periode tidur yang tidak terganggu pada malam hari (harus
istirahat bila nyeri mereda).
f. Bicarakan bersama klien dan keluarga penggunaan terapi
distraksi, begitu pula dengan metode pereda nyeri lainnya.
g. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut (mis. prosedur yang
menyakitkan) yang tidak membebani (mis. menghitung bagian
dalam sebuah gambar, menghitung apa saja dalam ruangan,
seperti pola pada wallpaper, atau menghitung dalam hati;

bernafas dengan teratur, mendengarkan musik, dan naikkan

volumenya seiring peningkatan nyeri).
h. Ajarkan tentang tindakan pereda nyeri non invasif
1) Relaksasi
a) Ajarkan teknik untuk mengurangi ketegangan otot rangka,
yang dapat menurunkan intensitas nyeri.
b) Tingkatkan relaksasi dengan gosokan

di

punggung,

masase, atau mandi air hangat.

c) Ajarkan strategi relaksasi khusus (misal bernafas perlahan,
teratur berirama atau nafas dalam - kepalkan tinju menguap).
2) Stimulasi kutan
a) Diskusikan berbagai metode stimulasi kulit dan efeknya
pada nyeri.
b) Diskusikan

metode

berikut

ini

dan

tindakan

kewaspadaannya :
(1)botol air panas, mandi rendam hangat
(2)bantalan pemanas listrik, kompres panas lembab.
(3)sinar matahari panas.
(4)pembungkus plastik tipis diatas area yang sakit untuk
menahan panas tubuh (mis. lutut, siku).
(5)handuk dingin (diperas)
(6)rendaman air dingin untuk bagian tubuh yang kecil.
(7)kompres es, kompres jelly dingin, masase es.
c) Jelaskan manfaat terapeutik preparat mentol dan
masase/pijat punggung.
i. Berikan pereda rasa sakit yang optimal dengan analgesik
j. Setelah memberikan obat pereda nyeri, kembali 30 menit
kemudian untuk mengaji efektifitasnya.
k. Berikan
informasi
yang
akurat

untuk

meluruskan

kesalahanpahaman keluarga (mis. ketagihan, keraguan tentang

nyeri).
l. Beri kesempatan pada klien untuk membicarakan ketakutan,
kemarahan, dan rasa frustasinya secara pribadi; pahami sulitnya
situasi yang dihadapi.
2. NYERI KRONIS
Intervensi Generik
1. Rujuk pada nyeria akut
2. Kaji efek nyeri kronis pada kehidupan individu.
a.kinerja (pekerjaan,tanggumg jawab peran)
b. interaksi sosial
c. keuangan

d. aktivitas hidup sehari-hari ( tidur, makan, mobilitas, seksual)

e. kognisi/alam perasaan (konsentrasi,depresi)
f. unit keluarga(respons anggota keluarga)
3.
Gali perkiraan perjalanan nyeri, pengobatan dan efek
samping;perjelas bila tidak realistis.
4. diskusikan keefektifan penggabungan teknik psikologis dan fisik
serta farmako terapi
5. diskisikan dengan individu dan keluarga berbagai modalitas
pengobatan yang tersedia (terapi keluarga, terapi kelompok,
modifikasi perilaku, biofeedback, hypnosis, akupuntur, program
latihan, strategi kognitif).
6. diskusika penderitaan karena pengalaman nyeri: penurunan
ketahanan, nafsu makan buruk, tidur terganggu, penurunan
kesenangan, ansietas, rasa takut, kesulitan berkonsetrasi, dan
penurunan hubungan sosial dan seksual
Mual
1. Jelaskan penyebab mual dan durasinya bila diketahui
2. Dorong pasien untuk makan sedikit, tetapi sering dan untuk
makan dengan perlahan. Makanan yang cair, lembut, dan dingin
biasanya ditoleransi dengan baik.
3. Singkirkan pemandangan dan bau yang tidak sedap dari area
makan.
4. Instruksikan klien untuk menghindari:
a. Cairan panas atau dingin
b. Makanan yang mengandung lemak dan serat
c. Makanan berbumbu
d. Kafein
5. Dorong klien untuk istirahat pada posisi semi fowler setelah
makan dan mengganti posisi dengan perlahan.
6. Ajarkan teknik untuk mengurangi mual:
a. Batasi minum bersama makan
b. Hindari abu makanan dan stimuli yang tidak mengenakkan
c. Kendurkan pakaian sebelum makan
d. Duduk di udara segar
e. Hindari berbaring terlentang sedikitnya 2 jam setelah makan
7. Tentukan etiologi mual dan konsul dengan praktisi perawat atau
dokter untuk pengobatan:
a. Batuk
b. Konstipasi
c. Infeksi saluran kemih
d. Penyakit refluks
e. Ketidakseimbangan elektrolit

f. Kandidiasis
g. Peningkatan TIK
h. Agen farmasitik
i. Ansietas
8. Ajarkan bagaimana menggunakan obat antiematik secaea agresif
sebelum dan sesudah kemoterapi.
F. KRITERIA EVALUASI
Nyeri kronis
1. Mengungkapkan bahwa orang lain memastiakn nyeri itu ada.
2. Melakukan tindakan pereda nyeri non invasif yang dipilih untuk
menangani nyeri.
Anak akan menunjukkan mekanisme koping untuk nyeri dan metode
pengendalian nyeri, yang di buktikan oleh peningkatan dalam
bermain dan aktivitas masa kanak-kanak.
3. Menyatakan sembuh dari nyeri secara verbal dengan skala
pengkajian nyeri atau dengan prilaku.
4. Mempertahankan peran dan hubungan keluarga yang biasanya
melalaui pengalaman nyeri.
Nyeri Akut
1. Menyebutkan faktor-faktor yang meningkatkan nyeri
2. Menyebutkan intervensi yang efektif
3. Menyatakan bahwa orang lain memastikan bahwa nyeri memang
ada
Mual
1. Menyebutkan makanan atau minuman yang tidak meningkatkan
mual
2. Menggambarkan faktor-faktor yang meningkatkan mual.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall & Moyet (2012) Buku Saku Diagnosis Keperawatan
Edisi 13. Jakarta:EGC
NANDA International, (2012) Diagnosis Keperawatan : Definisi dan
Klasifikasi 2012-2014. Jakarta:EGC