LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian nyeri
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat
subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa
nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul, 2006).
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan. Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang
dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6
bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi atau di prediksi.
(NANDA, 2015). Nyeri kronisserangan yang tiba-tiba atau lambat dari intesitas ringan
hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 3
bulan (NANDA, 2012).

2. Fisiologi Nyeri
Munculnya nyeri berkaitan erat dengean reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor
nyeri yang di maksud adalah niciceptor, merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang
memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa,
khususnya pada visera, persendian, dinding arteri, hati, dan kandung empedu.
Reseptor nyeri dapat memberikan respon akibat adanya stimulasi atau rangsangan.
Stimulasi tersebut dapat berubah zat kimiawi seperti histamine, bradikinin, prostaglandin,
dan macam-macam asam yang di lepas apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat
kekurangan oksigenasi. Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik atau mekanis.

3. Klasifikasi nyeri
Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan kronis.
Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang
tidak melebihi 6 bulan dan di tandai adanya peningkatan tegangan otot. Nyeri kronis
 merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung cukup lama,
yaitu lebih dari 6 bulan. Termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal,
sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis.

4. Etiologi nyeri
a. Faktor resiko
1) Nyeri akut
a) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
b) Menunjukkan kerusakan
c) Posisi untuk mengurangi nyeri
d) Muka dengan ekspresi nyeri
e) Gangguan tidur
f) Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)
g) Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
2) Nyeri kronis
a) Perubahan berat badan
b) Melaporkan secara verbal dan non verbal
c) Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri
d) Kelelahan
e) Perubahan pola tidur
f) Takut cedera
g) Interaksi dengan orang lain menurun
b. Faktor predisposisi
1) Trauma
2) Peradangan
3) Trauma psikologis
c. Faktor presipitasi
1) Lingkungan
2) Suhu ekstrim
3) Kegiatan
4) emosi
5. Tanda dan gejala nyeri
a. Gangguan tidur
b. Posisi menghindari nyeri
c. Gerakan meng hindari nyeri
d. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
e. Perubahan nafsu makan
f. Tekanan darah meningkat
g. Pernafasan meningkat
h. Depresi

6. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal, di antaranya
adalah:
a. Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti
nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan,merusak, dan lain-lain.
Keadaan ini di pengaruhi lingkungan dan pengalaman.
b. Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektifdari
seseorang yang merasakan nyeri. Dikarenakan perawat tidak mampu merasakan nyeri
yang dialami oleh pasien.
c. Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat
mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat
mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain alcohol, obat-
obatan, hipnotis, gerakan atau garakan, pengalihan perhatian,kepercayaan yang kuat
dan sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain
kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang kunjung tidak hilang, sakit, dan lain-
lain.
d. Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk responseseorang
terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan menjerit. Semua ini
merupakan bentuk respon nyeri yang dapat di pengaruhi oleh beberapa faktor, seperi
arti nyeri, tingkat perspepsi nyeri,pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan
sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-lain.
7. Patofisiologi
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia seperti
Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut merangsang dan
merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan dihantarkan ke
hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan dipersiapkan
sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke hypothalamus nyeri dapat
menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitif pada termosensitif sehingga
dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri (Wahit Chayatin, N.Mubarak, 2007).

8. Cara Mengukur Intensitas Nyeri

Skala nyeri menurut Hayward

Skala Keterangan

0 Tidak nyeri

1-3 Nyeri ringan

4-6 Nyeri sedang

7-9 Sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol

dengan aktifitas yang biasa dilakukan

10 Sangat nyeri dan tidak bias dikontrol

Skala nyeri menurut McGill

Skala Keterangan

1 Tidak nyeri

2 Nyeri sedang

3 Nyeri berat

4 Nyeri sangat berat

5 Nyeri hebat

9. Pengkajian Keperawatan
Nyeri merupakan kejadian yang bersifat individu sehingga dalam pengumpulan
data, perawat perlu secara seksama mendengar keluhan – keluhan pasien secara verbal.
 Nyeri dikaji menurut lokasi, intensitas, waktu, durasi dan kualitas serta perilaku
non verbal pasien.
a. Ciri – ciri nyeri dan faktor – faktor pencetus
Dalam mengkaji perawat perlu memastikan lokasi nyeri secara jelas meliputi dimana
nyeri itu dirasakan, misalnya nyeri pada abdomen kuadran kanan bawah. Untuk dapat
lebih memperjelas dapat pula digunakan istilah – istilah seperti proximal, distal,
medial dan lateral. Intensitas nyeri dinyatakan nyeri ringan, sedang, berat atau sangat
nyeri. Waktu dan durasi dinyatakan dengan sejak kapan nyeri dirasakan, berapa lama
terasa, apakah nyeri berulang, bila nyeri berulang maka dalam selang waktu berapa
lama, dan kapan nyeri berakhir. Kualitas nyeri dinyatakan sesuai dengan apa yang
diutarakan pasien misalnya nyeri seperti “dipukul – pukul”, nyeri seperti “diiris – iris
pisau”, dll. Perilaku non verbal pada pasien yang mengalami nyeri dapat diamati oleh
perawat misalnya ekspresi wajah kesakitan, gigi mencengkeram, memejamkan mata
rapat – rapat, menggigit bibir bawah, dll. Perawat perlu melaporkan faktor pencetus
nyeri, misalnya nyeri terasa setelah latihan / bekerja berat, nyeri timbul pada saat
hujan / udara dingin, dll.
b. Riwayat nyeri
Riwayat nyeri sebelumnya merupakan data yang penting untuk diketahui. Riwayat
nyeri harus meliputi lokasi, intensitas, durasi, dll. Perawat perlu mengetahui berapa
lama pasien telah menderita nyeri, bagaimana pengaruhnya terhadap aktifitas sehari –
hari, cepat, atau lambat dan hal – hal apa saja yang dapat mengurangi nyeri.
c. Faktor – faktor yang mempengaruhi nyeri
Berbagai faktor yang mempengaruhi nyeri antara lain lingkungan, umur, kelelahan,
riwayat sebelumnya, mekanisme pemecahan masalah, kepercayaan / agama, budaya
dan tersedianya orang – orang yang memberi dukungan. Nyeri dapat diperberat
dengan adanya rangsangan dari lingkungan yang berlebih misalnya kebisingan, cahaya
sangat terang dan kesendirian. Toleransi terhadap nyeri meningkat sesuai dengan
pertambahan usia, misal semakin bertambah usia seseorang maka semakin bertambah
usia seseorang maka semakin bertambah pula pemahaman terhadap nyeri dan usaha
mengatasinya. Kelelahan juga meningkatkan nyeri dan banyak orang merasa lebih
nyaman setelah tidur.
d. Pengkajian karakteristik nyeri dengan pengekatan PQRST
Provoking incident : Apakah ada peristiwa yang menjadi faktor penyebab nyeri,
apakah nyeri berkurang apabila beristirahat, apakah nyeri bertambah berat bila
beraktivitas.
Quality : seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau gambaran klien. Apakah seperti
terbakar, berdenyut, tajam atau menusuk.
Region : dimana lokasi nyeri harus ditunjukkan dengan tepat oleh klien, apakah rasa
sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar / menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
Severity ( scale ) of pain : seberapa jauh rasa nyeri dirasakan klien, bisa berdasarkan
skala nyeri deskriptif dan klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi
aktivitas sehari – hari.
Time : berapa lama nyeri berlangsung ( bersifat akut atau kronis ), kapan, apakah ada
waktu – waktu tertentu yang menambah rasa nyeri.
e. Perhitungan skala nyeri
Skala numerik → digunakan untuk pasien dewasa
0 : no pain / tidak nyeri.
1–3 : mild = nyeri ringan → tidak mengganggu aktivitas.
4 – 6 : moderate = nyeri sedang → mengganggu aktivitas.
7 – 9 : severe = nyeri berat → tidak bisa melakukan aktivitas.
10 : nyeri sangat berat
Skala ekspresi wajah → digunakan untuk pasien anak – anak.
Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya pelaksanaan nyeri yang efektif.
Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara berbeda
pada masing-masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua factor yang
mempengaruhi nyeri seperti factor fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan
sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri atas dua kompenen utama yaitu :
1. Riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien.
2. Observasi langsung pada respons perilaku dan fisiologis klien.
Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif terhadap
pengalaman subjektif. Mnemonic untuk pengkajian nyeri.
 P Provoking atau pemicu yaitu factor yang memicu timbulnya
nyeri

Q Quality atau kualitas nyeri

R Region atau daerah perjalanan ke daerah lain

S Severity atau keganasan, yaitu intensitasnya

T Time atau waktu, yaitu serangan, lamanya, kekerapan, dan

sebab

10. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri Akut
Batasan karakteristik:
 Ekspresi wajah nyeri
 Fokus menyempit
 Keluhan tentang tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar
instrumen nyeri (McGill Pain Questionnaire)
 Mengekspresikan perilaku (gelisah, merengek, menangis, waspada)
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
 Perubahan selera makan
 Sikap melindungi area nyeri
Faktor yang berhubungan:
 Agen cedera biologis
 Agen cedera fisik
 Agen cedera kimiawi
b. Nyeri Kronis
Batasan Karakteristik:
 Anoreksia
 Ekspresi wajah nyeri
 Fokus pada diri sendiri
 Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya
 Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrumen
nyeri (McGill Pain Questionnaire)
 Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas
 Perubahan pola tidur
 Faktor yang berhubungan:
 Agen pencedera
 Cedera medula spinalis
 Cedera otot
 Cedera tabrakan
 Distres emosi
 Fraktur
 Gangguan genetik
 Gangguan imun
 Gangguan iskemik
 Gangguan metabolik
 Gangguan muskuloskeletal kronis
 Gangguan pola tidur
 Infiltrasi tumor
 Keletihan
 Kerusakan sistem saraf
 Ketidakseimbangan neurotransmiter, neuromodulator, dan reseptor
 Kompresi otot
 Kontusio
 Malnutrisi
 Pasca trauma karena gangguan
 Usia >50 tahun

11. Perencanaan Keperawatan

No.
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Dx
1 Setelah diberikan asuhan keperawatan Manajemen nyeri (1400)
selama...x...jam diharapkan pasien dapat - Lakukan pengkajian nyeri secara
mengontrol nyeri dengan kriteria hasil : komprehensif
- Pasien dapat mengenali kapan - Evaluasi pengalaman nyeri
nyeri terjadi dimasa lalu
- Melaporkan nyeri yang - Berikan informasi tentang nyeri
 terkontrol - Kendalikan faktor lingkungan
- Menggunakan tindakan yang dapat mempengaruhi
pengurangan nyeri tanpa respon pasien terhadap
analgesik ketidaknyamanan
- Ajarkan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri
- Kolaborasi pemberian analgesik
2 Setelah diberikan asuhan keperawatan Pemberian Analgesik (2210)
selama...x...jam diharapkan pasien dapat - Tentukan lokasi, karakteristik,
mengendalikan nyeri dengan kriteria kualitas dan keparahan nyeri
hasil : sebelum mengobati pasien
- Tingkat kenyamanan - Cek adanya alergi obat
- Pengendalian nyeri : tindakan - Tentukan pilihan obat analgesik
pribadi untuk mengendalikan (narkotik, non narkotik, atau
nyeri NSAID), berdasarkan tipe dan
- Tingkat nyeri : keparahan nyeri keparahan nyeri
yang tampak atau dilaporkan. - Berikan kebutuhan kenyamanan
dan aktivitas lain yang dapat
membantu relaksasi untuk
memfasilitasi penurunan nyeri.
- Berikan analgesik sesuai waktu
paruhnya, terutama pada nyeri
yang berat.
 DAFTAR PUSTAKA

Aziz. 2006. Nursing Interventions Classification (NIC). Solo: Mosby An Affiliate Of

Elsevier.
Muhammad,Wahit Iqbal. 2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : EGC
NANDA International. 2011. Nursing Diagnoses: Definition & classification 2012-
2014, Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
NANDA International. 2015. Nursing Diagnoses: Definition & classification 2015-
2017, Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
NIC (Nursing Intervention Clasification edisi Bahasa Indonesia) 2015-2017: ELSEVIER.
NOC (Nursing Outcame Clasification edisi Bahasa Indoonesia) 2015-2017 : ELSEVIER.
Tamsuri. 2007. Nursing Outcome Classification (NOC). Jakarta : Mosby Elsevier, Academic
Press.