LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN RASA

NYAMAN: NYERI

NAMA : NI LUH PUTU AYU PUSPITA WANGI

NIM :22089142024

MATA KULIAH : KDM

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN AKADEMIK
 2022/2023

GANGGUAN PEMENUHAN RASA NYAMAN: NYERI

A. DEFINISI NYERI
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan
bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap
orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah
yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya
(Aziz, 2016).
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi
seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah
mengalaminya (Tamsuri, 2018).
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan
(Asosiasi StudiNyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi atau di
prediksi. (NANDA, 2015). Nyeri kronis serangan yang tiba-tiba atau
lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 3 bulan (NANDA, 2015).

B. KLASIFIKASI NYERI
Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni
nyeri akut dan kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul
secara mendadak dan cepat menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan
dan di tandai adanya peningkatan tegangan otot.
Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan,
biasanya berlangsung cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Termasuk
 dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis,
dan nyeri psikosomatis.

C. ETIOLOGI NYERI
1. Faktor Resiko.
a. Nyeri Akut
1) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
2) Menunjukkan kerusakan
3) Posisi untuk mengurangi nyeri
4) Muka dengan ekspresi nyeri
5) Gangguan tidur
6) Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)
7) Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas
panjang, mengeluh)
b. Nyeri Kronis
1) Perubahan berat badan
2) Melaporkan secara verbal dan non verbal
3) Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus
pada diri sendiri
4) Kelelahan
5) Perubahan pola tidur
6) Takut cidera
7) Interaksi dengan orang lain menurun

2. Faktor Predisposisi
a. Trauma
b. Peradangan
c. Trauma psikologis

3. Faktor Presipitasi
 a. Lingkungan
b. Suhu ekstrim
c. Kegiatan
d. Emosi

D. MANIFESTASI KLINIS NYERI

1. Tanda dan Gejala.
a. Gangguan tidur
b. Posisi menghindari nyeri
c. Gerakan menghindari nyeri
d. Raut wajah kesakitan (menangis, merintih)
e. Perubahan nafsu makan
f. Tekanan darah meningkat
g. Depresi
2. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri
Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh
beberapa hal, di antaranya adalah:
a) Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan
hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif,
seperti membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini di
pengaruhi lingkungan dan pengalaman.
b) Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang
sangat subjektif dari seseorang yang merasakan nyeri.
Dikarenakan perawat tidak mampu merasakan nyeri yang dialami
oleh pasien.
c) Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas
nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang
menahan nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi
peningkatan toleransinyeriantara lain alcohol, obat-obatan,
hipnotis, gerakan atau garakan, pengalihan perhatian,
kepercayaan yang kuat dan sebagainya. Sedangkan faktor yang
 menurunkan toleransi antara lain kelelahan, rasa marah, bosan,
cemas, nyeri yang kunjung tidak hilang, sakit, dan lain-lain.
d) Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan
bentuk respon seseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah,
cemas, menangis, dan menjerit. Semua ini merupakan bentuk
respon nyeri yang dapat di pengaruhi oleh beberapa faktor,
seperi arti nyeri, tingkat perspepsi nyeri, pengalaman masa
lalu, nilai budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa
takut, cemas, usia, dan lain-lain.

E. PATOFISIOLOGI NYERI
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka
terbentuklah zat-zat kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim
proteotik. Kemudian zat-zat tersebut merangsang dan merusak ujung
saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan dihantarkan ke
hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan
dipersiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan
ke hypothalamus nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor
mekanin sensitif pada termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan
atau mengalami nyeri (Wahit Chayatin, N.Mubarak, 2017).
F. PATHWAY

Kerusakan jaringan integumen, spasme otot, iskemik jaringan,

adanya tumor

Sel saraf rusak

Bradikinin, Serotonin, enzim proteotik

Merusak ujung saraf reseptor nyeri

Sel saraf asenden

Stimulasi reseptor mekanin menurun hipotalamus

Termosensitif menurun korteks nyeri

 Nyeri Akut Nyeri kronis

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan
abdomen.
b) Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal.
c) Pemeriksaan lab sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya.
d) CT-Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pemnuluh
darah yang pecah di otak.

H. PENATALAKSANAAN NYERI
1. Penatalaksanaan Keperawatan
a) Monitor TTV
b) Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
c) Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri
ringan sampai sedang)
d) Kompres hangat
e) Mengajarkan teknik relaksasi
2. Penatalaksaan Medis
a. Pemberian analgesik
Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien
merasakan nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
b. Plasebo
Plasebo merupakan obat yang mengandung komponen obat
analgesik seperti gula, larutan garam/normal saline, atau air. Terapi
ini dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi
kepercayaan pasien

I. KOMPLIKASI
 a. Oedema Pulmonal
b. Kejang
c. Masalah Mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
f. Gangguan pola istirahat dan tidur

J. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian nyeri akurat penting untuk upaya penatalaksanaan
nyeri yang afektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif
dan dirasakan secara berbeda pada masing-masing individu, maka
perawat perlu mengkaji semua factor yang mempengaruhi nyeri, seperti
factor fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural.
Pengkajian nyeri terdiri atas dua komponen utama, yakni riwayat nyeri
untuk mendapatkan data dari klien dan observasi langsung pada respon
perilaku dan fisiologis klien. Tujuan pengkajian adalah untuk
mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjek.
Pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRT:
a) P (pemicu) yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya
nyeri.
b) Q (quality) dari nyeri, apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat.
c) R (region) yaitu daerah perjalanan nyeri.
d) S (severty) adalah keparahan atau intensits nyeri.
e) T (time) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.
2. Riwayat Nyeri
 Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan
klien kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka
terhadap nyeri dan situasi tersebut dengan kata-kata mereka sendiri.
Langkah ini akan membantu perawt memahami makna nyeri bagi klien
dan bagaimana ia berkoping terhadap aspek, antara lain :
1). Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien
menunjukkan area nyerinya. Pengkajian ini biasanya dilakukan
dengan bantuan gambar tubuh. Klien biasanya menandai bagian
tubuhnya yang mengalami nyeri. Ini sangat bermanfaat, terutama
untuk klien yang memiliki lebih dari satu sumber nyeri.

2). Intensitas Nyeri

Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah
dan terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri pasien. Skala
nyeri yang paling sering digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10.
Angka “0” menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka tertinggi
menandakan nyeri “terhebat” yang dirasakan klien. Intensitas nyeri
dapat diketahui dengan bertanya kepada pasien melalui skala nyeri
wajah, yaitu Wong-Baker FACES Rating Scale yang ditujukan
untuk klien yang tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya
melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu
berkomunikasi secara verbal dan lan sia yang mengalami gangguan
komunikasi.
3) Kualitas Nyeri
Terkadang nyeri bisa terasa seperti “dipukul-pukul” atau
“ditusuk-tusuk”. Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan
klien untuk menggambarkan nyerinya sebab informasi yang akurat
dapat berpengaruh besar pada diagnosis dan etiologi nyeri serta
pilihan tindakan yang diambil.
4). Pola
Pola nyeri meliputi: waktu awitan, durasi/lamanya nyeri
dan kekambuhan atau interval nyeri. Karenanya, perawat perlu
mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung,
apakah nyeri berulang dan kapan nyeri terakhir kali muncul.
5). Faktor Presipitasi
Terkadang aktivitas tertentu dapat memicumunculnya
nyeri. Sebagai contoh: aktivitas fisik yang berat dapat
menimbulkan nyeri dada. Selain itu, faktor lingkungan (lingkungan
yang sangat dingin atau sangat panas), stresor fisik dan emosional
juga dapat memicu munculnya nyeri.
6). Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi: mual, muntah, pusing dan diare. Gejala
tersebut bisa disebabkan oleh awitan nyeri atau oleh nyeri itu
sendiri.
7). Pengaruh aktifitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi
aktivitas harian klien akan akan membantu perawat memahami
persepsi klien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang perlu
dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi,
pekerjaan, hubungan interpesonal, hubungan pernikahan, aktivitas
di rumah, aktivitas waktu seggang serta status emosional.
8). Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda
dalam menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh
oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama/budaya.
9). Respon afektif
Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung
pada situasi, derajat dandurasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan
banyak faktor lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya perasaan
ansietas, takut, lelah, depresi atau perasaan gagal pada diri klien.
 3. Observasi respons perilaku dan fisiologis
Banyak respons nonverbal/perilaku yang bisa dijadikan
indikator nyeri diantaranya :
a. Ekspresi wajah:
a) Menutup mata rapat-rapat
b) Membuka mata lebar-lebar
c) Menggigit bibir bawah
b. Vokalisasi:
a) Menangis
b) Berteriak
c. Imobilisasi (bagian tubuh yang mengalami nyeri akan
digerakan tubuh tanpa tujuan yang jelas):
a) Menendang-nendang
b) Membolak-balikkan tubuh diatas kasur
Sedangkan respons fisiologis untuk nyeri bervariasi,
bergantung pada sumber dan durasi nyeri. Pada awal awitan nyeri
akut, respons fisiologis:
a) Peningkatan tekanan darah
b) Nadi dan pernapasan
c) Diaforesis
d) Dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis.
Akan tetapi, jika nyeri berlangsung lama dan saraf simpatis
telah beradaptasi, respon fisiologis tersebut mungkin akan berkurang
atau bahkan tidak ada. Karenanya, penting bagi perawat untuk
mengkaji lebih dari satu respons tersebut merupakan indikator yang
buruk untuk nyeri.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.
b. Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan.
3. Perencanaan Keperawatan
a. Nyeri Akut
1). Tujuan: Setelah dilakukan selama 1x24 jam tindakan diharapkan
nyeri berkurang.
2). Kriteria hasil:
a. Nyeri berkurang
b. Ekspresi wajah tenang
c. Tanda-tanda vital (TD: 120/80 mmHg, N: 60-100 x/menit, R:
16-20 x/menit).
d. Klien dapat istirahat dan tidur normal sesuai dengan usianya.

Intervensi Rasional
a. Pantau/catat karakteristik a.Variasi penampilan dan perilaku
nyeri, catat laporan pasien karena nyeri
verbal, petunjuk nonverbal terjadi sebagai temuan pengkajian.
dan respon b.Nyeri sebagai pengalaman subjektif
hemodinamik. dan harus
b. Ambil gambar lengkap digambarkan oleh pasien.
terhadap nyeri dari pasien Bantu
termasuk lokasi, intensitas pasien untuk menilai
(0-10), lamanya, kualitas nyeri dengan membandingkannya
(dangkal atau menyebar) dengan
dan penyebaran. pengalaman nyeri.
c. Anjurkan pasien untuk c.Penundaan pelaporan nyeri
melaporkan nyeri dengan menghambat peredaran
segera. nyeri/memerlukan peningkatan dosis
 d. Bantu melakukan teknik obat. Selain itu, nyeri berat dapat
relaksasi atau distraksi menyebabkan syok dengan
( misalnya: nafas merangsang sistem syaraf simpatis,
dalam/perlahan, perilaku mengakibatkan kerusakan lanjut dan
distraksi. Visuaisasi dan mengganggu diagnostik serta
bimbingan imajinasi. hilangnya nyeri.
e. Periksa tanda vital sebelum d. Membantu dalam penurunan
atau sesudah persepsi/respon nyeri.
penggunaan obat narkotik. Memberikan kontrol situasi,
f. Berikan obat analgesik meningkatkan perilaku positif.
sesuai indikasi. e. Hipotensi/depresi pernafasan dapat
terjadi sebagai akibat pemberian
narkotik.
f. Membantu proses penyembuhan
pasien.
b. Nyeri kronis
1). Tujuan: Setelah dilakukan selama 2x24 jam tindakan diharapkan
nyeri teratasi sebagian.
2). Kriteria hasil:
- Skala nyeri dalam rentang 1-3.
- Raut muka tidak menahan nyeri.
- Klien sudah tidak memegangi area yang nyeri.

Intervensi Rasional
- Catat karakteristik nyeri. - Mempermudah dalam
- Berikan posisi semi fowler. tindakan pengobatan
- Ajarkan teknik relaksasi. kepada klien.
- Kolaborasi pemberian obat - Membantu memberikan
analgesik rasa nyaman kepada
sesuai dengan indikasi. klien.
- Menambah pengetahuan
 pasien dalam
mengurangi
rasa nyeri.
- Membantu pasien dalam
mengurangi rasa nyeri.

4. Evaluasi
Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan
dalam merespon rangsangan nyeri, di antaranya hilangnya perasaan nyeri,
menurunnya intensitas nyeri, adanya respon fisiologis yang baik dan pasien
mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri.

DAFTAR PUSTAKA

A. Nurarif, H. K. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan Nanda NIc-NOC. Jogjakarta: Mediaction publishing.
Asmadi. 2018. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan
Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika.

A. Tamsuri. 2017. Konsep Dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta: EGC

Herlman, T. H. 2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan: Definisi
dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC.

Herlman, T. H. dkk. 2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan:

Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.

H. A. A. 2019. Nursing Interventions Classification (NIC). Solo: Mosby An

Affiliate Of Elsefer.

Wartonah. 2018. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.

Jakarta:Salemba Medika.

Muhammad,Wahit I, & Mubarak. N. 2019. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia.

Jakarta : EGC