LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN GERONTIK DI RUMAH

PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA PUCANG GADING SEMARANG

Disusun Oleh:
Sumastia Trimuliani
(G3A019025)

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar Kebutuhan

a. Pengertian Nyeri
Internasional Association for Study of Pain (IASP), mendefinisikan
nyeri sebagai suatu sensori subyektif dan pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang bersifat akut
yang dirasakan salam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan (Potter &
Perry, 2007)
Nyeri adalah pengalaman sensori nyeri dan emosional yang tidak
menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual dan
potensial yang tidak menyenangkan yang terlokalisasi pada suatu bagian
tubuh ataupun sering disebut dengan istilah distruktif dimana jaringan
rasanya seperti di tusuk-tusuk, panas terbakar, melilit, seperti emosi, perasaan
takut dan mual (Potter, 2012)
Nyeri yang dirasakan setiap individu masing- masing berbeda
tergantung bagaimana individu tersebut menyikapinya. Klasifikasi nyeri
terbagi menjadi 2 yaitu nyeri akut (nyeri yang berlangsung kurang dari 6
bulan) dan nyeri kronis (nyeri yang berlangsung lebih dari 6 bulan).
(Herdman, 2012)

b. Anatomi dan fisiologis

Proses yang berhubungan dengan persepsi nyeri diartikan sebagai
nosisepsi. Menurut taylor (2011) terdapat empat proses yang terlibat dalam
mekanisme nyeri yaitu sebagai berikut :
1. Tranduksi
Aktivasi dari reseptor nyeri terjadi selama proses tranduksi.
Tranduksi merupakan proses dari stimulus nyeri yang diubah ke bentuk
yang dapat diakses oleh otak. (Taylor, 2011). Selama fase tranduksi
stimulus berbahaya (cedera) memicu pelepasan ediator biokimia ( misal,
prostagladin, bradikinin, serotonin, histamin, zat P). (Kozier, 2010).
 Proses tranduksi dimulai ketika nociceptor yaitu reseptor yang berfungsi
untuk menerima rangsangan nyeri teraktivasi. Aktivasi reseptor ini
merupakan sebagai bentuk respon terhadap stimulus yang datang seperti
kerusakan jaringan.
2. Transmisi
Impuls nyeri berjalan dari serabut saraf tepi ke medulla spinalis. Zat
P bertindak sebagai neurotransmitter yang meningkatkan pergerakan
impuls menyeberangi setiap sinaps saraf dari neuron aferen primer ke
neuron ordo kedua di kornu dorsalis medulla spinalis. Transmisi dari
medulla spinalis ke asendens, melalui traktus spinotalamikus, ke batang
otak dan talamus. Lalu melibatkan trasmisi sinyal antara talamus ke
korteks sensorik somatik tempat terjadinya persepsi nyeri. (Kozier,
2010).
3. Persepsi
Persepsi dari nyeri melibatkan proses sensori bahwa akan datang
persepsi nyeri (Taylor, 2011). Persesi merupakan titik kesadaran seorang
terhadap nyeri. Stimulus nyeri ditransmisikan naik ke medulla spinalis ke
talamus dan otak tengah, serabut menstransmisikan pesan nyeri ke
berbagai area otak, termasuk korteks sensori dan korteks asosiasi
(dikedua lobus parietalis), lobus frontalis, dan sistem limbik. Ada sel-sel
di dalam limbik yang diyakini mengontrol emosi khusunya ansietas.
Selanjutnya diterjemahkan dan ditindak lanjut berupa tanggapan terhadap
nyeri tersebut.
4. Modulasi
Proses dimana sensasi dari nyeri dihambat atau dimodifikasi
disebut modulasi. Sensasi nyeri diantaranya dapat diatur atau
dimodifikasi oleh substansi yang dinamakan neuromodulatot.
Neuromodulator merupakan campuran dari opioid endogen yang keluar
secara alami, seperti morphin pengatur kimia di ganglia spinal dan otak.
Mereka memiliki aktivitas analgesik dan mengubah persepsi nyeri.
Endhorpin dan enkephalin merupakan neuromodulator opioid. Endhorpin
 diproduksi di sinap neural tepatnya titik sekitar CNS. Endhorpin ini
merupakan peghambat kimia nyeri terkuat yang memiliki analgesik lama
dan memproduksi euphoria. Enkhephalin yang mana tersebar luas
seluruhnya di otak dan ujung dorsal di ganglia spinal, dipertimbangkan
sedikit potensi daripada endhorpin. Enkhepalin dapat mengurangi sensasi
nyeri oleh penghambat yang dilepaskan dari substansi P dari neuron
afferent terminal (Taylor, 2011).
b. Etiologi
1. Faktor Resiko
a) Nyeri Akut
1) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
2) Menunjukkan kerusakan
3) Posisi untuk mengurangi nyeri
4) Muka dengan ekspresi nyeri
5) Gangguan tidur
6) Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)
7) Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang,
mengeluh)
b) Nyeri Kronis
1) Perubahan berat badan
2) Melaporkan secara verbal dan non verbal
3) Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri
sendiri
4) Kelelahan
5) Perubahan pola tidur
6) Takut cidera
7) Interaksi dengan orang lain menurun
2. Faktor Predisposisi
a) Trauma
b) Peradangan
c) Trauma psikologis
 3. Faktor Presipitasi
a) Lingkungan
b) Suhu ekstrim
c) Kegiatan
d) Emosi

c. Tanda dan Gejala

1. Tanda dan gejala
a) Gangguan tidur
b) Posisi menghindari nyeri
c) Gerakan menghindari nyeri
d) Raut wajah kesakitan (menangis, merintih)
e) Perubahan nafsu makan
f) Tekanan darah meningkat
g) Depresi
2. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri Pengalaman nyeri pada
seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal, di antaranya adalah:
a) Usia. Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri,
khususnya pada anak-anak dan lansia. Pada lansia yang mengalami
nyeri, perlu dilakukan pengkajian, diagnosis dan penatalaksanaan
secara agresif. Namun, lansia memiliki resiko tinggi mengalami
situasi-situasi yang membuat mereka merasakan nyeri. Kemampuan
klien lansia untuk menginterpretasikan nyeri dapat mengalami
komplikasi dengan keberadaan berbagai penyakit disertai gejala
samar-samar yang mungkin mengenai bagian tubuh yang sama.
Apabila klien ini memiliki sumber nyeri lebih dari satu maka perawat
harus melakukan pengkajian nyeri secara rinci.
b) Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan
hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti
membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini di pengaruhi
lingkungan dan pengalaman.
c) Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat
subjektif dari seseorang yang merasakan nyeri. Dikarenakan perawat
tidak mampu merasakan nyeri yang dialami oleh pasien.
d) Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas
nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan
nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri
antara lain alcohol, obat-obatan, hipnotis, gerakan atau garakan,
pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat dan sebagainya.
Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain kelelahan,
rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang kunjung tidak hilang, sakit, dan
lain-lain.
e) Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk
respon seseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas,
menangis, dan menjerit. Semua ini merupakan bentuk respon nyeri
yang dapat di pengaruhi oleh beberapa faktor, seperi arti nyeri,
tingkat perspepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan
sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-
lain.
B. Pathway Respon
C. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
1) Biodata pasien (umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan)
Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara
fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk
mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya
masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap
pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.
2) Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh
klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan
utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality,
Regio, Skala, dan Time)
3) Pengkajian Focus
a. Perilaku non Verbal. Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita
amati antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir
bawah, dll
b. Kualitas. Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan
nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
c. Faktor Persepsi. Beberapa factor presipitasi yang meningkatkan nyeri
antara lain lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba
d. Intensitas Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak
tertahankan, atau dapat menggunakan skala dari 0-10 5
e. Waktu dan Lama Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri
mulai, berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri,
kapan nyeri terakhir timbul

Hal yang perlu dikaji lainnya adalah karakteristik nyeri (PQRST)

a. P (Provokatif) : Faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nteri.
b. Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, tersayat)
c. R (region) : daerah perjalanan penyakit
 d. S (skala nyeri) : keperahan/intensitas nyeri
e. T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri
2. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan
abdomen
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
c. Pemeriksaan lab sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya.
d. CT-scan untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak.
3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut
b. Nyeri kronis
4. Intervensi Keperawatan
a. Nyeri akut
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International
Association for the study of Pain): awitan yang tiba-tiba atau lambat dan
intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung <6 bulan.="" span="">
Batasan Karakteristik :
- Perubahan selera makan
- Perubahan tekanan darah
- Perubahan frekwensi jantung
- Perubahan frekwensi pernapasan
- Laporan isyarat
- Diaforesis
- Perilaku distraksi (mis,berjaIan mondar-mandir mencari orang lain
dan atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)
- Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis)
- Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan
mata berpencar atau tetap pada satu fokus meringis)
- Sikap melindungi area nyeri
- Fokus menyempit (mis, gangguan persepsi nyeri, hambatan proses
berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Indikasi nyeri yang dapat diamati
- Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
- Sikap tubuh melindungi
- Dilatasi pupil
- Melaporkan nyeri secara verbal
- Gangguan tidur

Faktor Yang Berhubungan :

Agen cedera (mis, biologis, zat kimia, fisik, psikologis)

Tujuan dan Kriteria Hasil :

NOC :
o Pain Level,
o Pain control
o Comfort level
Kriteria Hasil :
- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Intervensi Keperawatan :
NIC
Pain Management
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
- Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa Iampau
- Bantu pasierl dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
dan inter personal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Berikan anaIgetik untuk mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala

b. Nyeri Kronis
Definisi :Pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan
dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan sebgai
suatu kerusakan (internasional association for the study of pain); awitan
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat, terjadi
konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat di antisipasi atau di prediksi
dan berlangsung labih dari tiga (> 3) bulan.
Batasan Karakteristik
- Anoreksia
- Bukti nyeri dengan mengunakan standar daftar periksa nyeri untuk
pasien yang tidak dapat mengungkapkannya (mis., neonatal infant
pain scale, pain assessment check list for senior with limited abilitd to
comunicate)
- Ekspresi wajah nyeri (mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
- Fokus pada diri sendiri
- Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya
- Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri (mis.,
skala Wong-Baker FACES skala analog visual, skala penilaian
numerik)
 - Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar
instrumen nyeri (mis., McGill Paint Questionnaire, Brief Paint
Infentory)
- Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktifitas (mis., anggota
keluarga, pemberi asuhan)
- Perubahan pola tidur
Tujuan dan kriteria hasil
NOC :
- Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik
dan psikologis
- Tingkat depresi : keparahan alam perasaan melankolis dan kehilangan
minat dengan peristiwa hidup
- Pengendalian diri terhadap depresi : tindakan individu untuk
meminimalkan melankolis dan mempertahankan minat dengan
peristiwa hidup
- Nyeri : respon seimbang psikologid, keparahan respon seimbang
kognitif dan emosi yang dapat diamati atau dilaporkan terhadap nyeri
fisik
- Pengendalian nyeri : tindakan pribadi untuk mengendalikan nyeri
- Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang tanpak atau dilaporkan
NIC :
- Pemberian analgesik : penggunaan agen farmakolohi untuk meredakan
atau menghilangkan nyeri
- Mobilitas perilaku
- Rekonstrukturasi kognitif
- Peningkatan koping
- Manajemen medikasi
- Manajemen alam perasaan
- Manajemen nyeri
- Kontrak pasien
- Bantuan analgesia yang dikendalikan oleh pasien
 - DAFTAR PUSTAKA
-

- Aini, Nur. 2018. Teori Model Meperawatan. Malang : Universitas

Muhammadiyah malang
- Herdman, T. Heather. (2012). Diagnosisi Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi 2012 - 2014. Jakarta : EGC
- Kozier. 2010. Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis Edisi 5. Jakarta :
EGC
- Nurarif, Amin Huda. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan diagnosa medis
dan NANDA NIC-NOC. Jogjakarta : Mediaction.
- Taylor, et al. 2011. Fundamental of Nursing : The Art and Science of
Nursing Care 7th Edition. China : Lippincott Company