ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA PM.

S DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN AKTIVITAS DI RUMAH PELAYANAN
SOSIAL LANJUT USIA PUCANG GADING SEMARANG

Di susun Oleh :
Nama : FAZRI WIJAYA

NIM : G3A019022

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA PM. S DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN AKTIVITAS DI RUMAH PELAYANAN SOSIAL
LANJUT USIA PUCANG GADING SEMARANG

Tanggal masuk : 18 September 2018 No. RM : 1025092018

A. Identitas
1. Nama : PM. S
2. Alamat : Ds. Mlekang RT 04 RW 01, Kec.
Gajah, Kab. Demak
3. Pekerjaan : Tidak Bekerja
4. Status perkawinan : Janda
5. Kelarga terdekat yang segera dihubungi : Keponakan
6. Nama : Tn. N
7. Pekerjaan : Tani
8. Alamat : Ds. Mlekang RT 04 RW 01, Kec.
Gajah, Kab. Demak

B. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
PM mengatakan nyeri pada pinggang, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk,
PM mengatakan nyeri terasa sampai pundak, tangan sebelah kiri, dan kaki
sebelah kiri, skala nyeri 3 (VAS), PM mengatakan nyeri terasa hilang timbul
dengan durasi ± 2 menit. PM tampak meringis menahan nyeri saat dilakukan
palpasi pada pinggang dan tangan sebelah kiri. PM juga mengatakan semua
aktivitasnya dibantu oleh petugas seperti mandi, berpindah dari tempat tidur
ke kamar mandi dan berpakaian.
2. Riwayat kesehatan dahulu
PM mengatakan dirinya pernah terdiagnosa stroke 4 tahun yang lalu, dan
pernah dilakukan tindakan operasi angkat kandungan namun lupa pada tahun
berapa.
 3. Riwayat kesehatan keluarga
PM mengatakan bahwa ayahnya pernah terkena stroke dan ibunya juga pernah
dilakukan tindakan operasi angkat kandungan sama seperti dirinya.
4. Tanda-tanda vital
a. Suhu : 36,2°C
b. TD : 140/80 mmHg
c. Nadi : 84 x/menit
d. RR : 22 x/menit
5. Berat bada : 48 Kg
6. Tinggi badan : 156 Cm
7. Diagnose medis : Post Stroke Non Hemoragik
8. Persepsi pasien alasan masuk RS :
PM mengatakan jika klien masuk rumah sakit untuk kesembuhan kondisi PM
dari sakit pernah dideritanya.
9. Penyakit yang pernah dialami : Stroke
10. Pernah dioperasi : Ya, TAH (Total Abdominal Histerektomy)
11. Alergi : Tidak
12. Macam obat yang diminum sekarang : Tidak ada
13. Kebiasaan merokok : Tidak
14. Minum alcohol : Tidak

C. Kebutuhan oksigenasi
1. Pernafasan : 22 x/menit, Irama : Teratur
2. Kedalaman : Normal
3. Sesak nafas : Tidak, Sianosis : -
4. Cuping hidung : Ada, Batuk : Tidak ada
5. Auskultasi : Wheezing : Tidak ada, Ronchi : Tidak ada
6. Nadi : 84 x/menit, Irama : Teratur, Kekuatan : Normal
7. Tekanan darah : 140/80 mmHg
8. Ekstremitas : Dingin : Tidak ada, Sianosis : -
 9. Edema : Tidak ada, Distensi vena leher : -
10. Nyeri dada : Tidak ada

D. Kebutuhan nutrisi
1. Makan : 3x/hari
2. Jenis makanan : Nasi
3. Nafsu makan : Baik
4. Disfagi : Tidak ada
5. Kondisi gigi : Lengkap, tidak menggunakan gigi palsu
6. BB : 50Kg. TB : 150 cm
7. Hb : - gr/dL, Ht: - %, GD:-mg/dL, Na:-meq/l, Kalium:-meq/l,
Cl:-meq/l
8. Kulit : Turgor kulit kering
9. Dekubitus : Tidak ada
10. Skor Norton : 15 (Kecil sekali/tidak terjadi)
11. Masalah lain : -
12. Turgor : Sedang

E. Kebutuhan cairan dan elektrolit

1. Minum : ± 2000cc/hari
2. Mukosa mulut : Normal
3. Kebiasaan BAK : Klien terpasang popok/pampers
4. Inkontinensia : Tidak ada
5. Retensio urin : Tidak ada
6. Hematuri : Tidak ada
7. Kebiasaan BAB : 1x/hari, terakhir BAB tanggal 19-11-2019
8. Warna : Kuning, Lembek
9. Konstipasi : Tidak, Diare: Tidak, Inkontinensia Alvi: Tidak
10. Pakai obat laksansia : Tidak
F. Kebutuhan aktivitas dan istirahat
1. Penilaian aktivitas :
0. Mandiri
1. Alat bantu
2. Bantuan orang lain
3. Bantuan orang lain dan alat
4. Semua dengan bantuan
Macam ADL 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Berpakaian √
BAK/BAB √
Pindah dari √
tempat tidur
Berjalan √
Naik tangga √

5. Indeks KATZ (AKS) : F (Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,

berpakain, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan)
6. Kebiasaan olah raga : Tidak memiliki kebiasaan berolah raga
7. Merasa mudah lemas/lelah: Ya, jika terlau lama duduk
8. Bila melakukan aktivitas : Tidak sesak, Tidak sakit dada.
9. Kontraktur : Ya, Pada ektremitas atas sinistra (jari tangan) dan pada
ektremitas bawah sinistra (jari kaki)
10. Apakah pernah mengalami jatuh : Tidak
11. Kebiasaan tidur malam : 8 jam. Siang : Tidak menentu.
12. Perasaan setelah bangun tidur : PM mengatakan saat bangun tidur dirinya
merasa biasa saja.
13. Penggunaan obat tidur : Tidak
G. Kebutuhan spiritual
PM mengatakan dirinya beragama Islam, selama di rumah pelayanan lansia PM
mengatakan melakukan kegiatan beribadah seperti sholat dan membaca wiridan
diatas tempat tidurnya.

H. Komunikasi
PM berbicara kurang lancar karena PM pernah terdiagnosa stroke.

I. Pola persepsi (sensori)

1. Penglihatan : Baik, Tidak menggunakan kaca mata
2. Pendengaran : Baik, Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
3. Penciuman : Baik
4. Pengecapan : Baik
5. Perabaan : Baik
6. Pengkajian Nyeri :
 P : PM mengatakan nyeri pada pinggang,
 Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk,
 R : PM mengatakan nyeri terasa sampai pundak, tangan sebelah kiri, dan
kaki sebelah kiri,
 S : Skala nyeri 3 (VAS),
 T : PM mengatakan nyeri terasa hilang timbul dengan durasi ± 2 menit.

J. Koping dan toleransi stress

1. Bila merasa stress, bagaimana anda mengatasinya?
PM mengatakan bila dirinya stress, PM mengatasinya dengan tidur.
2. Apakah anda merasa stress akhir-akhir ini?
PM mengatakan akhir-akhir ini PM tidak merasa stress
3. Hobi :
PM mengatakan tidak memiliki hobi
4. Bagaimana support system keluarga:
 PM mengatakan dirinya memiliki 3 saudara kandung, dimana semua
saudaranya sudah meningga semua, adapun keponakannya yang masih hidup
tidak pernah menjenguk PM dan PM pun tidak mau untuk dijenguk.

K. Mental
1. Keadaan emosi : Baik
2. Memori : Sering lupa
3. Skore minimental status (SPSMQ) : 6 (Gangguan intelektual sedang)
4. Kesimpulan :
PM memiliki keadaan emosi yang baik, namun sering lupa menyebutkan
nama perawat (Fazri), klien mampu menjawab pertanyaan “Sekarang ini hari
apa?”, nilai total skore minimental status (SPSMQ) yaitu 6 (Gangguan
Intelektual Sedang).
5. Skore depresi geriatric : Hasil interpretasi Geriatric Depresision Scale 2 (
Normal)
6. Apakah pernah melakukan perbuatan yang aneh-aneh : PM mengatakan
dirinya tidak pernah melakukan perbuatan yang aneh-aneh.

L. Sosial ekonomi
1. Pekerjaan : PM mengatakan dulu dirinya sebagai petani
2. Jumlah penghasilan perbulan : Tidak menentu
3. Asuransi kesehatan : Tidak ada
4. Siapa yang membantu membayar pengobatan : Keponakan dan bantuan dari
Pemerintahan Desa
5. Jumlah anak : Tidak memiliki anak
6. Dirumah tinggal bersama : Sendiri
7. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari-hari :
a. Dirumah : Keluarga (Keponakan)
b. Di Rumah Pelayanan Sosial Lanjt Usia : Petugas
M. Kebiasaan kegiatan dirumah
PM mengatakan kegiatannya selama dirumah hanya bisa berbaring dan dduk
ditempat tidur.

N. Discharge planning

O. Kesan perawat terhadap pasien secara menyeluruh

PM merupakan seorang lansia yang masih kooperatif dalam berinteraksi,
memiliki emosi yang baik, PM tampak selalu senang saat berinteraksi dengan
perawat, namun PM dalam melakukan kebutuhan aktivitasnya masih terbatas dan
butuh bantuan dari petugas.

P. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
a. Kepala : Rambut pendek, kulit kepala tampak kurang bersih
b. Mata : Bentuk simetris, tidak ada ikterus
c. Hidung : Bentuk simetris
d. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada gangguan pendengaran
e. Mulut : Mukosa mulut lembab, gigi tampak kuning dan tampak karang-
karang gigi
2. Thorak
a. Dada :
1) Inspeksi : Bentuk simteris, dapat mengembang dan mengempis
2) Palpasi : Pergerakan dada simetris
3) Perkusi : Tidak ada nyeri tekan
4) Auskultasi : Reguler
b. Pernafasa : 22 x/menit
3. Abdomen
a. Inspeksi : Bentuk simetris
b. Auskultasi : Bising usus 12 x/menit
 c. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi : Tidak ada nyeri tekan
4. Ekstremitas atas dan bawah : Tampak kontraktur pada tangan kiri & kaki
kanan serta kiri PM

Q. Analisa data
No. Data Fokus Masalah Etiologi
1. DS: Nyeri akut (D.0077) Agen pencedera
 P : PM mengatakan nyeri fisiologis
pada pinggang,
 Q : Nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk,
 R : PM mengatakan nyeri
terasa sampai pundak,
tangan sebelah kiri, dan kaki
sebelah kiri,
 S : Skala nyeri 3 (VAS),
 T : PM mengatakan nyeri
terasa hilang timbul dengan
durasi ± 2 menit.
DO :
 PM tampak meringis
menahan nyeri saat
dilakukan palpasi pada
pinggang dan tangan sebelah
kiri.
 Suhu : 36,2°C
 TD : 140/80 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 RR : 22 x/menit
2. DS : Gangguan mobilitas Gangguan
  PM mengatakan semua fisik (D0054) muskuloskeletal
aktivitasnya dibantu oleh
petugas seperti mandi,
berpindah dari tempat tidur
ke kamar mandi dan
berpakaian.
 PM mengatakan dirinya
pernah terdiagnosa stroke 4
tahun yang lalu
DO :
 Indeks KATZ (AKS) : F
(Kemandirian dalam semua
hal kecuali mandi,
berpakain, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi
tambahan)
R. Pathways keperawatan

Hipertensi, Gaya Hidup, Riwayat

Keluarga, PolaS.Makan

Sumbatan DIpembuluh Darah

Suplai O2 Ke Otak Menurun

Adanya Lesi Diotak

Kelemahan (Hemiplagi Sinistra)

Nyeri akut Ggn. Mobilitas Fisik

S. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut (D.077) b.d agen pencedera fisiologis
2. Gangguan mobilitas fisik (D.0054) b.d gangguan musculoskeletal
T. Rencana keperawatan

Diagnose kep. Tujuan dan Intervensi Rasional

kriteria hasil
Nyeri akut (D.077) Tingkat nyeri Manajemen nyeri
b.d agen pencedera (L.08066 menurun (1.08238) :
fisiologis setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Mengetahui
asuhan keperawatan lokasi, kondisi PM
selama 3x24 jam karakteristik,
dengan kriteria hasil durasi, frekensi
: kualitas,
1. Keluhan nyeri intensitas nyeri
menrun 2. Identifikasi 2. Mengetahui
skala nyeri skala nyeri PM
3. Berikan teknik 3. Mengurangi
nonfarmakolog rasa nyeri
i untuk
mengurangi
rasa nyeri
4. Monitor 4. Mengetahui
keberhasilan keberhasilan
terapi terapi
komplementer komplenter
yang sudah yang sudah
diberikan diberikan
Gangguan mobilitas Mobilitas fisik Dukungan
fisik (D.0054) b.d (L.5042) meningkat mobilisasi
gangguan setelah dilakukan (1.05173)
musculoskeletal asuhan keperawatan 1. Identifikasi 1. Mengetahui
selama 3x24 jam adanya nyeri keluhan PM
dengan kriteria hasil atau keluhan
: fisik lainnya
1. Pergerakan 2. Monitor 2. Mengetahui
 ekstremitas kondisi umum kondisi umum
meningkat selama PM
2. Rentang gerak melakukan
(ROM) mobilisasi
meningkat 3. Fasilitiasi 3. Memberikan
melakukan dukungan pada
pergerakan PM
4. Ajarkan 4. Membantu PM
mobilisasi melakukan
sederhana yang pergerakan
harus
dilakukan

U. Implementasi

Dx. Kep TGL/ Implementasi Respon PM TTD

Waktu
D.0077 19-11- 1. Mengidentifikasi S : PM mengatakan : FAZRI
2019 lokasi, karakteristik,  P : PM mengatakan
10.00 durasi, frekensi nyeri pada pinggang,
kualitas, intensitas  Q : Nyeri dirasakan
nyeri seperti ditusuk-tusuk,
2. Mengidentifikasi  R : PM mengatakan
skala nyeri nyeri terasa sampai
pundak, tangan
sebelah kiri, dan kaki
sebelah kiri,
 S : Skala nyeri 3
(VAS),
 T : PM mengatakan
nyeri terasa hilang
timbul dengan durasi
 ± 2 menit.
O:
 PM tampak menahan
nyeri saat palpasi
pada area pinggang,
tangan dan kaki kiri
PM/ (Terdapat nyeri
tekan)
 TD : 140/80 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 Suhu : 36,2°C
 RR : 22 x/menit
D.0077 19-11- 3. Memberikan teknik S : FAZRI
2019 nonfarmakologi  PM mengatakan bila
10.05 relaksasi nafas dalam nyeri terasa akan
dan berdzikir untuk melakukan teknik
mengurangi rasa relaksasi nafas dalam
nyeri dan berdzikir

O:
 PM kooperatif
 PM sudah diajarkan
teknik relaksasi nafas
dalam dan berdzikir
untuk mengurangi
rasa nyeri

D.0054 19-11- 4. Mengajarkan S: FAZRI

2019 mobilisasi sederhana  PM mengatakan mau
10.20 yang harus dilakukan melakukan latihan
5. Memfasilitiasi pergerakan yang
melakukan sudah diajarkan setiap
 pergerakan hari ditempat tidur

O:
 PM kooperatif
 PM sudah diajarkan
mobilisasi sederhana
(ROM)

D.0077 20-11- 1. Mengidentifikasi S : PM mengatakan : FAZRI

2019 lokasi, karakteristik,  PM mengatakan nyeri
10.00 durasi, frekensi sudah berkurang
kualitas, intensitas namun terkadang
nyeri terasa sewaktu-waktu
2. Mengidentifikasi  P : PM mengatakan
skala nyeri nyeri pada pinggang,
 Q : Nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk,
 R : PM mengatakan
nyeri terasa sampai
pundak, tangan
sebelah kiri, dan kaki
sebelah kiri,
 S : Skala nyeri 2
(VAS),
 T : PM mengatakan
nyeri terasa hilang
timbul dengan durasi
± 1 menit.
 PM mengatakan
sudah melakukan
teknik relaksasi nafas
dalam saat nyeri
 terasa.
O:
 PM tampak masih
menahan nyeri saat
palpasi pada area
pinggang, tangan dan
kaki kiri PM/
(Terdapat nyeri
tekan).
 TD : 140/80 mmHg
 N : 88 x/menit
 S : 36.4°C
 RR : 22 x/menit
D.0054 20-11- 3. Mengidentifikasi S: FAZRI
2019 adanya nyeri atau  PM mengatakan
10.20 keluhan fisik lainnya sudah melakukan
4. Memonitor kondisi latihan pergerakan
umum selama yang sudah diajarkan.
melakukan mobilisasi
O:
 PM kooperatif
 PM tidak
mengeluhkan nyeri
saat melakukan
latihan pergerakan
ROM diatas tempat
tidurnya
 TD : 140/80 mmHg
 N : 88 x/menit
 S : 36.4°C
 RR : 22 x/menit
D.0077 21-11- 1. Mengidentifikasi S : PM mengatakan : FAZRI
 2019 lokasi, karakteristik,  PM mengatakan
10.00 durasi, frekensi sudah sangat jarang
kualitas, intensitas merasakan nyeri.
nyeri  S : Skala nyeri 1
2. Mengidentifikasi (VAS),
skala nyeri  PM mengatakan
3. Memonitor sudah melakukan
keberhasilan terapi teknik relaksasi nafas
komplementer yang dalam saat nyeri
sudah diberikan terasa.
O:
 PM bberhasilkan
melaporkan nyeri
sudah menurun
 TD : 140/80 mmHg
 N : 88 x/menit
 S : 36.4°C
 RR : 22 x/menit
D.0054 21-11- 5. Mengidentifikasi S: FAZRI
2019 adanya nyeri atau  PM mengatakan
10.20 keluhan fisik lainnya sudah melakukan
6. Memonitor kondisi latihan pergerakan
umum selama yang sudah diajarkan.
melakukan mobilisasi  PM mengatakan tidak
merasakan nyeri saat
melakukan latihan
pergerakan (ROM).

O:
 PM kooperatif
 TD : 140/80 mmHg
 N : 88 x/menit
  S : 36.4°C
 RR : 22 x/menit

V. Evaluasi
Dx. Kep TGL/ Evaluasi TTD
Waktu
D.077 19-11- S: FAZRI
2019  P : PM mengatakan nyeri pada pinggang,
14.00  Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk,
 R : PM mengatakan nyeri terasa sampai pundak,
tangan sebelah kiri, dan kaki sebelah kiri,
 S : Skala nyeri 3 (VAS),
 T : PM mengatakan nyeri terasa hilang timbul
dengan durasi ± 2 menit.
O:
 PM tampak menahan nyeri saat palpasi pada
area pinggang, tangan dan kaki kiri PM/
(Terdapat nyeri tekan)
A:
 Masalah belum teratasi
1. Keluhan nyeri menrun
P:
 Pertahan intervensi :
1. Manajemen nyeri (1.08238)
D.0054 19-11- S: FAZRI
2019  PM mengatakan mau melakukan latihan
14.00 pergerakan yang sudah diajarkan setiap hari
ditempat tidur

O:
 PM kooperatif
  PM sudah diajarkan mobilisasi sederhana (ROM)
A:
 Masalah belum teratasi
1. Pergerakan ekstremitas meningkat
2. Rentang gerak (ROM) meningkat
P:
 Pertahankan intervensi
1. Dukungan mobilisasi (1.05173)
D.077 20-11- S: FAZRI
2019  PM mengatakan nyeri sudah berkurang namun
14.00 terkadang terasa sewaktu-waktu
 P : PM mengatakan nyeri pada pinggang,
 Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk,
 R : PM mengatakan nyeri terasa sampai pundak,
tangan sebelah kiri, dan kaki sebelah kiri,
 S : Skala nyeri 2 (VAS),
 T : PM mengatakan nyeri terasa hilang timbul
dengan durasi ± 1 menit.
 PM mengatakan sudah melakukan teknik
relaksasi nafas dalam saat nyeri terasa.
O:
 PM tampak masih menahan nyeri saat palpasi
pada area pinggang, tangan dan kaki kiri PM/
(Terdapat nyeri tekan).
 TD : 140/80 mmHg
 N : 88 x/menit
 S : 36.4°C
RR : 22 x/menit
A:
 Masalah teratasi sebagian
1. Keluhan nyeri menrun
P:
  Pertahan intervensi :
1. Manajemen nyeri (1.08238)
D.0054 20-11- S: FAZRI
2019  PM mengatakan sudah melakukan latihan
14.00 pergerakan yang sudah diajarkan.

O:
 PM kooperatif
 PM tidak mengeluhkan nyeri saat melakukan
latihan pergerakan ROM diatas tempat tidurnya
 TD : 140/80 mmHg
 N : 88 x/menit
 S : 36.4°C
 RR : 22 x/menit
A:
 Masalah teratasi sebagian
1. Pergerakan ekstremitas meningkat
2. Rentang gerak (ROM) meningkat
P:
 Pertahankan intervensi
2. Dukungan mobilisasi (1.05173)
D.0077 21-11- S: FAZRI
2019  PM mengatakan sudah sangat jarang merasakan
14.00 nyeri.
 S : Skala nyeri 1 (VAS),
 PM mengatakan sudah melakukan teknik
relaksasi nafas dalam saat nyeri terasa.
O:
 PM berhasilkan melaporkan nyeri sudah
menurun
 TD : 140/80 mmHg
 N : 88 x/menit
  S : 36.4°C
RR : 22 x/menit
A:
 Masalah teratasi

P:
 Intervensi dihentikan
D.0054 21-11- S: FAZRI
2019  PM mengatakan sudah melakukan latihan
14.00 pergerakan yang sudah diajarkan.
 PM mengatakan tidak merasakan nyeri saat
melakukan latihan pergerakan (ROM).

O:
 PM kooperatif
 TD : 140/80 mmHg
 N : 88 x/menit
 S : 36.4°C
 RR : 22 x/menit
 PM mengatakan sudah melakukan latihan
pergerakan yang sudah diajarkan.

A:
 Masalah teratasi
P:
 Intervensi dihentikan