Disusun Oleh:
Anggita Pramudianti
P1337420922151
A. Karakteristik Demografi
Nama : Ny. S
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Golongan Darah :O
No Telp :-
2. Keluarga yg bisa dihubungi (penanggungjawab)
Nama : Tn. A
Alamat : Malangan RT 04/13, Magelang
Hubungan dengan klien : anak
No. telepon :-
3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
Pekerjaan saat ini : Wiraswasta
Pekerjaan sebelumnya : ibu rumah tangga
Sumber Pendapatan : bekerja
Kecukupan pendapatan : cukup
4. Aktivitas rekreasi
Hobi : berkebun
Bepergian/ wisata :-
Keanggotaan organisasi : -
Lain-lain :-
5. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung
Tn. T Sehat -
Tn. S Sehat -
BAB
Frekuensi & waktu : 1 kali dalam sehari
Konsistensi : lembek
3. Personal Higiene
a. Mandi
Frekuensi : 2x sehari
b. Oral Higiene
Frekuensi & waktu sikat gigi : 2x1 saat pagi dan sore
c. Cuci rambut
Frekuensi : 2x dalam seminggu
Berapa banyak : -
D. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
Klien mengeluh nyeri pada kedua kakinya. Klien mengatakan kakinya saat
untuk berjalan terasa sakit.
Dari hasil pengkajian nyeri didapatkan
P: nyeri saat beraktivitas
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: kaki kiri
S: 5
T: hilang timbul
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan memiliki riwayat DM. klien mengatakan tidak mempunyai
riwayat hipertensi. Klien mengatakan sebeumnya belum pernah dirawat di
rumah sakit. Klien tidak memiliki alergi terhadap obat.
3. Pengkajian/ Pemeriksaan Fisik
1). Keadaan umum
Tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
S : 36,90 C
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
Spo2 : 98% NK 3 lpm
GDS : 400
Kesadaran : Composmentis ( E=4, M=6, V=5), tampak lemah
TB / BB : 150 cm/ 70 kg,
2) Kepala
Rambut : beruban, sedikit keriting, bersih sedikit berminyak
Kulit kepala : Bersih, tidak ada lesi dan benjolan, serta tidak ada luka
maupun bekas luka
3) Mata
Bentuk : simetris kanan-kiri, terdapat kantung mata di kedua mata
pasien
Konjungtiva : tidak anemis
Sclera : tidak ikterik
4) Kulit
Kulit berwarna sawo matang
Turgor kulit kering, bersih, tidak terdapat udem (CRT <2 detik),
5) Hidung
Tidak terdapat pembesaran polip hidung
Tidak terdapat pernafasan cupping hidung
Tidak terdapat nyeri tekan maupun massa/benjolan
6) Telinga
Inspeksi : simetris antara kanan kiri, tidak terdapat tanda
peradangan, tidak terdapat secret
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan maupun massa
7) Mulut
Mukosa bibir lembab, kebersihan mulut terjaga, tidak terdapat benjolan
maupun luka pada area mulut
8) Leher
Inspeksi : simetris, tidak terdapat perubahan warna, tidak telihat adanya
benjolan pada kelenjar tyroid
Palpasi : tidak terjadi hipertiroidisme
9) Paru
Inspeksi : Pengembangan dada simetris kanan dan kiri, tidak
terdapat jejas, tidak terdapat pembengkakan,
frekuensi nafas 20 x/menit,
Auskultasi : Tidak terdapat suara bunyi nafas tabahan
Palpasi : Tidak timbul nyeri ketika dada dipalpasi
Perkusi : Sonor antara kanan dan kiri
10) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 sisi kiri agak medial dari linea
midclavicularis sinistra
Perkusi : pekak
Auskultasi : Tidak terdapat bunyi jantung tambahan, Suara jantung I,II
normal
11) Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada luka maupun
bekas luka,
Auskultasi : terdapat suara bising usus ± 16 x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di abdomen
Perkusi : timpani
12) Ekstermitas
Atas : tangan kanan kiri normal, terpasang infus di tangan kanan
Bawah : Kaki kanan dan kiri simetris, terdapat ulkus di kaki kiri, ,
capilery refil <2 detik.
5 5
3 3
No Keluhan Kesehatan/Gejala
Selalu Sering Jarang Tdk
yang dirasakan pada 3
(3) (2) (1) pernah (0)
bulan terakhir
a Fungsi Penglihatan
1 Penglihatan kabur V
2 Mata berair V
b Fungsi pendengaran
4 Pendengaran berkurang V
5 Telinga berdengung V
7 Sesak nafas V
8 Berdahak (sputum) V
d Fungsi Jantung
9 Jantung berdebar-debar V
11 Nyeri dada V
e Fungsi pencernaan
12 Mual/ muntah V
g Fungsi pergerakan
18 Nyeri persendian/ V
bengkak
h Fungsi persarafan
19 Lumpuh/ kelemahan pd V
kaki/tangan
20 Kehilangan rasa V
21 Gemetar/ tremor V
22 Nyeri/ pegal pd V
tengkuk
23 BAK banyak V
25 Ngompol V
Analisis Hasil : 16
Skor < 25 : masalah kesehatan kronis Ringan (tidak ada masalah kesehatan
kronis)
Skor 26-50 : masalah kesehatan kronis Sedang
Skor > 51 : masalah kesehatan kronis Berat
b. Barthel Indeks
3. Makan 5 5
4. Toilet (Aktifitas BAB 5 5
&BAK)
5. Naik turun tangga 10 10
6. Berpakaian 10 10
7. Kontrol BAB 10 10
8. Kontrol BAK 10 10
9. Ambulasi 15 15
10 Transfer kursi/bed 15 15
Keterangan: 0
Interpretasi :
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Hasil : 1, Fungsi intelektual utuh
TOTAL NILAI 30 24
Keterangan :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Hasil : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
9 Apakah anda lebih suka tinggal dirumah dari pada pergi dan
1 0
melakukan sesuatu yang baru? (Ya)
Total nilai : 2
Kesimpulan : Normal
F. Terapi
1. Metformin Hcl
G. Daftar Masalah
Tgl/ Masalah
No Data Fokus Etiologi Ttd
Jam Keperawatan
DS:
Klien mengatakan nyeri kaki
kiri
Hasil pengkajian nyeri
P: nyeri semakin parah saat
Sabtu, 4 beraktivitas
Maret Q: seperti ditusuk-tusuk Agen
Angg
1 2023/ R: kaki kiri pencedera Nyeri akut
ita
19.30 S: 5 fisiologis
WIB T: hilang timbul
DO:
Klien tampak lemas dan
menahan nyeri
Ekspresi wajah kien tampak
kesakitan
Sabtu, 4 Ds :
Gangguan
Maret Klien mengatakan lemas dan Ketidakstabila
toleransi Angg
2 2023/ mudah mengantuk. n kadar
glukosa ita
09.30 Do : glukosa darah
darah
WIB GDS : 400
H. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut bd agen pencedera fisiologi
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d. gangguan toleransi glukosa darah
I. Intervensi Keperawatan
J. Tindakan Keperawatan