ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN KEBUTUHAN DASAR NUTRISI DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA

MAMAE SINISTRA DI RUANG KENANGA RSUD TUGUREJO SEMARANG

I. Proses Keperawatan

A. Pengkajian
Tanggal masuk : 7 Oktober 2019
Jam masuk : 15:00 WIB
No. Register : 564672
Ruang/Kamar : Kenanga/8B
Tanggal pengkajian : 8 Oktober 2019
Jam pengkajian : 15:15
Diagnosa medis : Ca Mamae Sinistra

1. Biodata Pasien
a. Data demografi Biodata penanggung jawab
Nama : Ny.T Nama : Ny.D
Umur : 64 Tahun Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin :P Agama : Islam
Agama : Islam Status : Menikah
Alamat : Semarang Pendidikan : S1
Pendidikan : SMK Pekerjaan : Guru
Pekerjaan : Pensiun Alamat : Semarang
Status : Menikah Hub.dgklien :Anak
Komunikasi : Jawa/Indonesia

b. Faktor sosial ekonomi dan budaya

Pasien mengatakan tidak ada faktor sosial dan budaya jawa yang
mempengaruhi sakit.
 c. Faktor lingkungan
Pasien mengatakan rumahnya ada ventilasi yang cukup untuk pertukaran
udara.

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluh puting payudara kiri tidak keluar, kulit sekitar areola

berlipat-lipat seperti kulit jeruk dan teraba benjolan. Pasien mengetahui hal

tersebut adalah tanda-tanda dari kanker payudara, lalu pasien langsung

memeriksakan diri ke RS Permata Medika dan melalukan USG dan

pemeriksaan dengan hasil histopatologi/histologi Invasive Carsinoma NST,

grade 1. Pada tanggal 25 September 2019 pasien menjalani operasi untuk

pengambilan PA. Hasil PA tanggal 30 September 2019 makroskopis (sebuah

jaringan ukuran 3x2, 5x1 cm, kenyal, warna putih kekuningan, pada irisan

penampang tampak massa padat putih kekuningan; makroskopis (berupa massa

tumor dari unsur epitel kelenjar terdiri atas sel-sel bentuk bulat oval sampai

poligonal tumbuh hiperplastis memadat. Inti polimorfi (score:1). Dari hasil

pemeriksaan tersebut pasien di rujuk ke RS Tugurejo untuk menjalani

kemoterapi. Pasien mengatakan datang ke Poli RSUD Tugurejo untuk cek up

pada tanggal 7 Oktober 2019 dari dokter dikatakan ada program untuk

kemoterapi. Pasien mengatakan nyeri di bagian payudara kiri pada luka post

eksisi. P : eksisi; Q : seperti tersayat-sayat, R : mamae sinistra, S : 5, T: terus

menerus. Pasien mengatakan sebelumnya takut akan dilakukan operasi dan

kemoterapi, lalu ada motivasi dari kerabat. Pasien mengatakan tidak tahu

tentang efek maupun proses dari tindakan kemoterapi. Pasien mengatakan

sebelumnya berat badan turun dari 70 kg ke 63 kg. Pasien mengatakan

 terkadang nafsu makan menurun dan lidah terasa pahit. Pada pengkajian

tanggal 8 Oktober 2019 didapatkan data : TD: 141/77 mmHg ; S : 36o C, N : 75

kali permenit, RR : 20 kali permenit. GDS : 163 BB : 63 kg , TB : 160 cm.

Pasien tampak lemas dan cemas, CRT < 3 detik, tampak balutan luka di

payudara kiri, luka bersih tidak ada rembesan darah/pus, terdapat nyeri tekan.

b. Keluhan utama

Nyeri akut

c. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakam mempunyai riwayat penyakit dan alergi makanan, yaitu

riwayat penyakit diabetes mellitus, Asma dan Hipertensi, serta alergi

terhadap udang dan kakap.

d. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan tidak tahu tentang riwayat penyakit keleuarga ada

keturunan penyakit diabetes melitus maupun kanker atau tidak, karena

orang tua dan kakek nenek telah meninggal sudah lama, dan tidak ada

keluarga yang mengidap sakit yang sama seperti yang di alami oleh Ny. T

sekarang.

3. Pola Kesehatan Fungsional Gordon

a. Pola penatalaksanaan kesehatan/persepsi sehat

Pasien mengatakan jika sakit langsung memeriksakan diri ke rumah sakit.

b. Pola nutrisi – metabolik

Sebelum sakit Selama sakit

Makan pagi : 1 porsi nasi Makan pagi : 1 porsi nasi

Makan siang : 1 porsi nasi Makan siang : 1 porsi nasi

 Makan malam : 1 porsi nasi Makan malam : 1 porsi nasi

Kudapan : buah, roti Kudapan : buah, roti

Minum : Air putih, susu Minum : Air putih, susu

Antropometri

BB sebelum sakit : 70 Kg TB : 150 cm

LILA : - cm

BB selama sakit : 63 KgTB : 150 cm

LILA : 23 cm

IMT : 24,6 (Normal)

Biochemical

Hb : 9,50 g/dl (se ( Normal 11,7-15,5)

Albumin :-

Clinical sign (penampilan fisik)

GCS : E: 4, M : 6 , V: 5 ( Composmentis)

c. Pola eliminasi

1) Eliminasi urin

DS: pasien mengatakan selama sakit sering buang air kecil

a) Sebelum sakit Selama sakit

Frekuensi : 5-6x perhari Frekuensi : 7-10x perhari

Jumlah urin : 1000cc Jumlah urin : 1200cc

Warna : kuning jernih Warna :-

Bau : Amoniak Bau : Amoniak

Masalah :- Masalah :-

DO: pasien terpasang diapers.

 2) Eliminasi alvi

DS : pasien mengatakan sehari BAB 1 kali

a) Sebelum sakit Selama sakit

Frekuensi : 1x perhari Frekuensi : 1x perhari

Jumlah Feses :- Jumlah Feses : -

Warna : kuning Warna : kuning

Bau : feses Bau : feses

Konsistensi : lunak Konsistensi : lunak

Masalah :- Masalah :-

DO:-

d. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit Selama sakit

Tipe Olahraga :- Tipe Olahraga :-

Frekuensi :- Frekuensi Olahraga :-

Lama Latihan :- Lama Waktu Latihan :-

Penggunaan alat bantu fisik

Aktivitas 0 1 2 3 4

Mandi √

Berpakaian √

Toileting √

Berpindah √

Kontinen √

Makan/minum √
e. Pola tidur dan istirahat

DS : Pasien mengatakan tidur sehari 5-8 jam sehari

1) Sebelum sakit Selama sakit

Tidur siang : ± 1 jam perhari Tidur siang : ± 1 jam perhari

Tidur malam : ± 7 jam perhari Tidur malam: ± 7 jam perhari

Keluhan :- Keluhan :-

DO :-

Lingkar gelap di bawah kelopak mata : tidak ada

f. pola kognitif-perseptual-keadekuatan alat sensori

Pasien mengatakan penglihatan sudah tidak jelas.

g. Pola persepsi-konsep diri

1) Sikap terhadap diri : Baik

2) Dampak sakit terhadap diri : stress

3) Keinginan untuk mengubah diri : Ada

4) Gugup/rileks : rileks

5) Postur tubuh : tegap

6) Kotak mata : ada

7) Ekspresi wajah : tersenyum

h. Pola peran dan tanggung jawab

Pasien mengatakan selama sakit diasuh oleh anaknya yang terakhir.

i. Pola seksual-reproduksi

Pasien mengatakan sudah menikah dan memiliki 5 orang anak.

j. Pola koping dan toleransi stress

 1) Stressor : operasi dan kemoterapi

2) Metode koping yang bisa digunakan : berdoa dan berserah diri

3) Sistem pendukung : keluarga

4) Efek penyakit terhadap tingkat stress : Ada

5) Ekspresi :-

k. Pola nilai dan keyakinan

1) Agama : Islam

2) Kegiatan keagamaan : Mengikuti pengajian rutin

4. Pemeriksaan Fisik

a. Penampilan Umum

Composmentis

b. Vital sign

1) Tekanan darah : 141/77 mmHg

2) Suhu : 36 oC

3) Nadi : 75 x/mnt

4) RR : 20 x/mnt

c. Pemeriksaan fisik

1) Kepala dan leher

Inspeksi : : bentuk simetris

Palpasi : tidak teraba pembesaran vena jugularis

2) Mata dan telinga

Inspeksi : simetris, konjungtiva pucat (anemis)

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

3) Hidung

Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada polip, tidak ada penumpukan sekret

4) Mulut dan tenggorokan

Inspeksi : tidak ada tanda-tanda inflamasi

Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

5) Kulit

Inspeksi : tidak ada lesi

Palpasi : tidak ada edema, CRT kurang dari 3 detik

6) Dada

Jantung

Inspeksi : simetris, tidak ada iktus cordis

Perkusi : redup

Auskutasi : dup-lup

Paru

Inspeksi : dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : tidak ada massa

Auskutasi : vesikuler

7) Abdomen

Inspeksi : simetris

Auskultasi : peristaltik usus 10x permenit

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : thympani
 8) Genitalia

Inspeksi : terpasang diapers

9) Ekstremitas

Atas : tidak ada edema

Bawah : tidak ada edema

PengkajianABCD:

A: BB : 63 kg

TB : 160 cm
LLA : 23 cm
B : Hb : 9,50 (L)
Hematokrit : 28,40 (L)
Creatinin : 0,89
C : Konjungtiva pucat, tensi tidak normal, nafsu makan berkurang.
D : DM, TKTP.
 5. Prosedur diagnostik dan laboratorium

Prosedur Tgl
Nilai
diagnostik/ pemeri Indikasi & tujuan Hasil Analisa
normal
lab ksaan

Lab 7/10/19

Eritrosit 3.36 10^6/uL 3.8-5.2 (L)

Hemaglobin Untuk mendeteksi 9.50 g/dl 11.7-15.5 (L)

adanya penyakit anemi
adn ginjal

Hematokrit Mengukur konsentrasi 28.40 % 35-47 (H)

sel darah merah dalam
darah

RDW 14.60 % 11.5-14.5 (H)

Eosinofil 5.10 % 2-4 (H)

Monosit 11.30 % 2-8 (H)

Klorida 110.2 mmol/L 95.0-105 (H)

B. Analisa Data

Data Masalah Etiologi

DS : Nyeri kronis Agen cedera biologis

Pasien mengatakan nyeri di
bagian payudara kiri sudah
kurang lebih 6 bulan
P : Ca Mamae;
Q : seperti tersayat-sayat,
R : mamae sinistra,
S : 5,
T: terus meneus

DO :
TD: 141/77 mmHg ; S : 36o C,
N : 75 kali permenit, RR : 20
kali permenit. BB : 63 kg , TB
: 160 cm. Pasien tampak
lemas

DS : Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
Pasien mengatakan nutrisi kurang dari mengabsorbsi
sebelumnya berat badan turun kebutuhan tubuh nutrient ke jaringan
dari 70 kg ke 63 kg.
Pasien mengatakan terkadang
nafsu makan menurun.

DO :
BB : 63 kg , TB : 160 cm.
Pasien tampak lemas, Hb 9,10
g/dl, konjungtiva pucat.

DS : Ansietas Ancaman pada status

Pasien mengatakan kesehatan
sebelumnya takut akan
dilakukan operasi dan
kemoterapi, lalu ada motivasi
dari kerabat.

DO :
Pasien tampak cemas,gelisah.
 C. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri kronis berhubungan dengan agen cedera biologis

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuha tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient ke jaringan

3. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status kesehatan.

D. Perencanaan

No Penjelasan
Data Tujuan Intervensi Rasional
Dx keilmuan

DS : 1 Definisi : Pain Level, -Lakukan -Mengetahui

Pasien mengatakan perasaan Pain control, pengkajian nyeri
tingkat nyeri
nyeri di bagian tidak nyaman Comfort secara
payudara kiri pada atau level komprehensif pasien
luka post eksisi. kekhawatiran termasuk
P : Ca mamae; yang lokasi,
Q : seperti tersayat- samar disertai karakteristik,
sayat, respon durasi, frekuensi,
R : mamae sinistra, autonom kualitas dan
S : 5, (sumber sering faktor
T:Terus menerus tidak spesifik presipitasi
atau
tidak diketahui -Ajarkan tentang -Mengurangi
DO : TD: 141/77 oleh teknik non
efek
mmHg ; S : 36o C, N : individu); farmakologi
75 kali permenit, RR : perasaan farmakologi
20 kali permenit. GDS takut yang
obat
: 163 BB : 63 kg , TB disebabkan
: 160 cm. Pasien oleh analgesik
tampak lemas antisipasi
terhadap
bahaya. Hal ini - Berikan -mengurangi
merupakan analgetik untuk
rasa nyeri
isyarat mengurangi nyeri
kewaspadaan
yang -Kolaborasikan
Mengurangi
memperingatk dengan dokter
an jika ada keluhan
rasa nyeri
individu akan dan tindakan
adanya bahaya Nyeri tidak
dan
memampukan
 individu untuk berhasil
bertindak
menghadapi
ancaman

Data No Penjelasan Tujuan Intervensi Rasional

Dx keilmuan
Kep.
DS : 2 Intake nutrisi Nutritional
Pasien mengatakan tidak cukup -Kaji adanya Menghindari
Status : food
sebelumnya berat untuk alergi makanan reaksi alergi
badan turun dari 70 kg and Fluid
keperluan
ke 60 kg.
metabolisme Intake -Monitor jumlah Mengetahui
Pasien mengatakan
terkadang nafsu tubuh nutrisi dan kebutuhan
makan menurun. kandungan kalori kalori pasien

DO : -Berikan
Pasien
BB : 63 kg , TB : 160 mengetahui
informasi tentang
cm. tentang
Pasien tampak lemas kebutuhan nutrisi kebutuhan
nutrisi yang
harus
dipenuhi

-Kolaborasi
Mengetahui
dengan ahli gizi
kebutuhan
untuk kalori pasien
menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan pasien

Data No Penjelasan Tujuan Intervensi Rasional

Dx keilmuan
Kep.
DS : 3 P
Pasien mengatakan perasaan -Anxiety -Gunakan Menumbuhk
sebelumnya takut gelisah yang control pendekatan yang an sikap
akan dilakukan saling
tak jelas dari menenangkan
operasi dan - Coping percaya
kemoterapi, lalu ada ketidaknyaman
motivasi dari kerabat. an atau -Nyatakan dengan Mengetahui
ketakutan yang jelas harapan coping yang
DO : disertai respon terhadap pelaku harus
Pasien tampak autonom pasien diterapkan
cemas,gelisah. (sumner tidak
spesifik atau
tidak diketahui - Temani pasien
untuk
oleh individu); untuk mengurangi
perasaan memberikan rasa takut
keprihatinan keamanan dan
disebabkan mengurangi takut
dari antisipasi
terhadap - Berikan
-memberikan
bahaya. Sinyal informasi aktual
penjelasan
ini merupakan mengenai pada pasien
peringatan diagnosis,
adanya tindakan
ancaman yang prognosis
akan datang
dan -instruksikan
pasien -mengurangi
memungkinka
menggunakan kecemasan
n individu
tekhnik relaksasi
untuk (relaksasi otot
mengambil progresif)
langkah untuk
menyetujui
terhadap
tindakan.
E. Implementasi

1. Implementasi keperawatan

Tgl/hari/ No. Dx
Tindakan Kep. Respon klien Paraf
jam Kep.

Selasa, 1 -melakukan pengkajian S : Pasien

nyeri secara mengatakan nyeri
8/10/19 komprehensif termasuk dibagian luka post
lokasi, karakteristik, operasi.
16: 00 durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor P : Ca Mamae; Q :
presipitasi seperti tersayat-sayat,
R : mamae sinistra, S :
5, T: terus menerus

O : tampak balutan
luka di payudara kiri,
tidak ada rembesan
darah/pus, terdapat
nyeri tekan

16:15 3 S : Pasien mengatakan

menggunakan senang bisa
pendekatan yang mengungkapkan
perasaannya
menenangkan
O : Pasien tampak
rileks
17:00 2 S : Pasien mengatakan -
mengkaji adanya alergi alergi makanan udang
makanan dan kakap
O:-
Rabu 2 S:- K
9/10/19 berkolaborasi dengan O : -
09:00 ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
11:00 3 S : pasien mengatakan T
-menemani pasien senang bisa ditemani
untuk memberikan dan merasa semangat
O : pasien tampak
keamanan dan
rileks
mengurangi takut
-
- memberikan informasi
 aktual mengenai
diagnosis, tindakan
prognosis

11:30 2 S :- -
memberikan informasi O :-
tentang kebutuhan
nutrisi

Kamis, 3 S: -
10/10/19 menggunakan O: pasien tampak
pendekatan yang cemas
08:00
menenangkan

11:15 3 S : pasien mengatakan -

menginstruksikan senang dan rileks
pasien menggunakan setelah melakukan
intervensi relaksasi
tekhnik relaksasi
otot progresif.
(relaksasi otot progresif O : pasien tampak
rileks

a. Obat-obatan

Nama Tgl Cara kerja obat, fungsi &

Cara, dosis, frekuensi Respon klien
obat terapi klasifikasi

8/10/1
9

Asam
folat Oral ,1 mg tab /24 jam Asam folat dibutuhkan tubuh
dalam membantu pembentukan
DNA , berfungsi dalam
pembentukan sel

Vit Oral, 50 mcg /12 jam

B12
 b. Diet

Tgl Indikasi & Makanan Respon

Jenis diet Penjelasan umum
terapi tujuan spesifik klien

DM 7/10/19 Diit diabetes melitus, Indikasi : untuk -Sumber

pasien yang karbohidrat(
TKTP tinggi kalori tinggi memerlukan Batasi
perhatian khusus :Nasi,bubur,
protein dalam pengaturan roti)
gula darah dalam - Sumber
tubuh protein
Tujuan : hewani
-Memberikan (Ayam
makanan sesuai tanpa kulit,
kebutuhan ikan, telur
-Mempertahankan rendah
kadar gula sampai kolestrol
normal/ atau putih
mendekati normal telur,
- daging
mempertahankan tidak
berat badan berlemak)
menjadi normal -Sumber
- mencegah protein
terjadinya kadar nabati (
gula darah terlalu tempe, tahu,
rendah yang dapat kacang
menyebablan hijau,
syok kacang
- mengurangi/ merah,
mencegah kacang
komplikasi tanah,
kacang
kedelai)
- sayuran
tinggi serat
: kangkung,
daun
kacang,
oyong,
ketimun,
tomat, labu
air.
-Buah :
jeruk, apel,
pepaya,
 jambu air,
salak,
belimbing
(sesuai
kebutuhan

F. Evaluasi

1. Evaluasi keperawatan

Hari/tgl/jam No dx. Kep Catatan perkembangan klien (SOAP) Paraf

Selasa, 1 S : S : Pasien mengatakan nyeri dibagian luka post

operasi.
8/10/19 .
P : eksisi; Q : seperti tersayat-sayat, R : mamae
21:00 sinistra, S : 4, T: hilang timbul.
t
O : tampak balutan luka di payudara kiri, tidak ada
rembesan darah/pus, terdapat nyeri tekan

A : Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :

-Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor
presipitasi

-Ajarkan tentang teknik non farmakologi

- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

-Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan

tindakan
Nyeri tidak berhasil

3 S : Pasien mengatakan senang bisa mengungkapkan

perasaannya
O : Pasien tampak rileks
A : Masalah keperawatan Ansietas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
 G
-Gunakan pendekatan yang menenangkan

-Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku

pasien

-
- Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
-
- Berikan informasi aktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis

9/10/2019 3 S : pasien mengatakan senang bisa ditemani dan

merasa semangat
O : pasien tampak rileks
A : Masalah ansietas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
-
- Berikan informasi aktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis

-instruksikan pasien menggunakan tekhnik relaksasi

(relaksasi otot progresif)

10/11/2019 3 S : pasien mengatakan senang dan rileks setelah

melakukan intervensi relaksasi otot progresif.
O : pasien tampak rileks
A : Masalah ansietas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
b
berikan informasi aktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis